浅谈民族山区赤脚医生面临的生存发展困境及矛盾化解- 贵州数字出版云村寨平台

实施好新一轮西部大开发，黔东北武陵山区扶贫开发工作，作为较为贫困的黔东北武陵山区应重视和加强农村医疗卫生建设，解决好“病有所医”和“因病返贫”问题，是为西部大开发黔东北武陵山区更好更快发展提供人力保障的关键。

“赤脚医生”源于20世纪60年代末，是农村合作医疗制度的产物，是当时农村社员对“半农半医”卫生员的亲切称呼，后来经考核改称为“乡村医生”或“卫生员”。新中国成立后，我国医疗卫生事业走过了10年合作医疗、24年市场医疗及当前全面进入第5年的新型农村合作医疗的历程，国家对医疗卫生事业明显重视不够，投入不足，是导致城乡医疗形成二元机构，医疗条件严重失衡的主要原因。当今，居住并服务于民族山区的绝大部分乡村医生，其生活、工作与当年赤脚医生模式完全相同，继续为中国民族地区农村医疗卫生事业发挥积极作用，依然肩负着21世纪中国农村农民的健康卫士职责。

随着时代进步，人们的需求日益提高，当前民族山区的赤脚医生也步入生存发展的困境：

1.民族山区农村医疗基础条件极差。由于新型农村合作医疗制度实施也面临着许多困难，民族山区农民自身增收渠道狭窄，经济收入水平低下，国家和集体对合作医疗投入明显不足，农村医药卫生管理又十分薄弱，民族山区医疗设备陈旧老化，民族山区医护人员得不到定期规范系统的业务培训。一是上级投入少。在印江土家族苗族自治县347个行政村中还有152个村没有村级卫生网底和办公场地，100%的村反映上级有关部门对民族山区网底工资投入太少，占95%的经费来源主要是依靠药品收入，难以维持家庭基本生活。二是医疗器械设备简陋。民族山区医疗网底重效益、轻投入现象较为普遍，短期行为十分突出。在调查的17个行政村中，村委普遍反映，当地村卫生室的医疗器械非常简单，只适用于对常见病的初级诊治，所有村卫生室医疗器械还是沿用“老三件”，已经陈旧老化，急需添置和更新。三是药品种类不全，使用假劣过期药品现象时有发生。有70%的村认为药品供应不充足；20%的村反映有部分药品是假劣过期药；占18%的农户确定买到过过期药，而48%的农户则因对假、劣药难以辨别而处于不确定状态。

2.民族山区赤脚医生专业医疗技术水平极低。民族山区赤脚医生的整体素质偏低，医疗技术水平有待进一步提高。主要表现在：一是受过医科专业教育的医务人员明显偏少。据统计，在17个乡镇347个行政村现有的330个卫生人员中，具有小学文化程度的84人，占总人数的25%；初中文化程度的66人，占20%；相当于中专文化程度的180人，占54%。但受过医科专业教育的卫生人员明显偏少，从医科院校毕业的只有22人，仅占卫生人员总数的6%，其中医科院校大专以上毕业的仅4人。二是民族山区赤脚医生接受培训机会少而且时间短。在调查的17个村中，民族山区赤脚医生反映，卫生主管部门对民族山区赤脚医生的业务进行过定期培训，但培训时间偏短，不够系统、专业。三是医疗意外事故时有发生。由于医疗技术水平的限制，民族山区医疗意外事故逐年呈上升趋势，据统计，347个行政村自2003年以来，因医务工作人员拿错药、打错针、误诊等引发的医疗意外事故共计128例。

3.民族山区赤脚医生后顾之忧没有解决，缺乏社会养老保障。劳动关系是生产力使用者与生产力之间劳动报酬与劳动好处的关系。民族山区赤脚医生早在1969～1979年形成队伍时，就形成了与村级集体的医疗劳动关系以及与当地卫生行政主管部门（卫生局以及疾控中心）的公共卫生从业劳动关系。1980年至今民族山区赤脚医生与村级集体脱离医疗工作劳动关系后，与当地卫生行政主管部门的公共卫生劳动关系（计划免疫、二类苗免疫、妇幼保健、疾病控制、非典与禽流感、甲流等突发公共卫生事件等工作）一直延续至今，民族山区赤脚医生在几乎没有固定报酬和建设投入的情况下，仅仅利用现有的医疗资源（从业资质和少部分村委会），完成村级公共卫生任务，就是给予他们解决了社会保障的最优惠待遇。目前，60岁以上民族山区赤脚医生，正面临身体不适的自动停业和年龄不准的无奈退出，生活保障成为如饥似渴的期盼。

4.民族山区赤脚医生面临医疗卫生体制改革带来的重创。乡村医生作为民族山区农村基层卫生工作者，是村级公共卫生的骨干力量，承担着预防保健、健康教育等公共卫生任务，起到民族山区农村三级卫生服务网的“网底”作用。医疗卫生体制改革对县、乡及以上非营利性医疗机构的事业体制、工资保障、新农合报销、基本药物在政策上执行倾斜，给民族山区赤脚医生生存发展带来了再次威胁和打击，加上医疗卫生体制改革执行力距落实到边远的民族山区还很遥远，使民族山区赤脚医生对主管部门的期待再一次从零开始。仅靠医疗收入维持的赤脚医生，在医疗体制改革下办事，面临着新农合与基本药物“零”利润销售的打击，在几乎没有任何保障的情况下，靠优质的服务，奔波并冒险在民族山区和业务遗漏中获取少量的收入维持生计，依然为中国民族山区的农民健康需求支撑着一片蓝天，特别是目前新增加的正在实施的公共卫生均等化服务工作，他们更是乐于其中，尽其所能，尽其所职。

中国农村农业人口占8亿多，区域占到80%以上，特别是民族地区的农民经济发展较慢，居住地分散，交通不便，解决农村医疗保障“就医难”问题成为当今社会突出的“三农”问题。医疗卫生体制改革的目的是让8亿多农民能够享受基本医疗和公共卫生服务。目前就中国农村的现状，还没有更好的模式与能力来替代民族山区的赤脚医生，赤脚医生在21世纪今天的中国民族山区，可以理解为国外的保健医师，他为山区农民提供的是24小时，及时的不需要排队的贴身医疗服务，他们对普通的伤风感冒和常见外伤情况能够在几分钟内提供周到的上门服务。随着医疗卫生公益性质理念的削弱，农村和城市的医疗服务相比，与等车、排队、缴费、三分钟看病相比，他都体现出提供低成本、广覆盖的卫生服务，这对于减轻农民医疗负担、满足农民基本医疗卫生需求、缓解农村“看病难、看病贵”现象发挥了积极作用；赤脚医生与民族山区的农民饱含深厚的感情，农民更愿意在自己家门口找赤脚医生看病，这就成了农村8亿农民解决基本医疗及基层公共卫生保障的最佳队伍，成为8亿农民享有便捷、廉价医疗卫生服务的基本条件。

当前，解决农村“就医难、就医贵”问题，关键是要坚持预防为主，小病及时治，让山区农民小病不出村，在家门口就能治好常见病。因此，加强农村三级卫生网底建设，充分发挥民族山区村级卫生室积极作用是化解民族山区赤脚医生当前困境的关键。

1.加大民族山区农村医疗卫生财政投入。由中央、省级财政加大实质性投入，县级财政逐年适当增加预算，重点加强民族山区村级非营利性医疗机构建设，强化“一村一室”建设，保证民族山区乡村医疗卫生设施设备健全和医务人员的工资福利待遇；还要大力开展卫生支农和卫生扶贫工作，建立和完善“一帮一”对口支援制度，由城市医疗卫生机构从设备、经费、技术、人才培训等方面帮扶民族山区农村医疗卫生机构，并建立和严格执行医生在晋升主治或副主任医师职称前，到民族山区乡村服务累计一定时间的制度。

2.理顺管理体制，创新管理方式。改变目前民族山区村委会对赤脚医生行政职能的管理方式，彻底将赤脚医生的行政职能管理和卫生行业管理全部交付给乡镇卫生院进行“乡村一体化”管理，统一调配人员、药品，统一管理财务、业务，统一由乡镇卫生院进行考核。

3.加大对民族山区赤脚医生的培训和教育。建立赤脚医生的准入注册、聘任和退休管理制度，积极鼓励赤脚医生从业转型，开展社区卫生服务。同时，在审批卫生室工作中积极鼓励引导医科专业的大中专毕业生到民族山区工作，充实山区的医疗人才，提高村组卫生室对常见病的医疗救治能力。

4.加快建立和完善农村合作医疗体制。争取上级对贫困山区的政策支持和倾斜，尽快落实有关政策，在民族山区建立和推进“以大病统筹为主，兼顾小病门诊补偿”的新型农村合作医疗体制，扩大村级用药范围，并对医药费用给予补贴制度的落实。

5.解决民族山区赤脚医生养老保险。建立赤脚医生退休养老金制度，为民族山区医疗卫生人员解决后顾之忧。

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