第二十节 快速康复理念运用于肛肠外科的治疗经验
快速康复理念近年来日益受到重视。快速康复理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实、有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人的康复，在结、直肠外科中，主要有以下方案。
1.术前告知及教育
术前加强对患者的告知将有利于术后的康复及疼痛的理解，重点介绍住院大概过程及通俗简洁的治疗内容，便于患者术后康复。
2.术前肠道准备
机械性灌肠准备对患者是一个应激反应，并易导致脱水及水、电解质紊乱。有分析表明，术前清肠对结、直肠手术患者无益处，还可能增加术后吻合口漏的危险。
3.术前禁食问题
传统方法的术前禁食是为避免气管插管引起误吸，但没有研究证实这一要求的必要性。术前前一夜流食将减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并降低术后胰岛素抵抗的发生率，患者将处于更合适的合成代谢状态，更好地从术后营养中获益。
4.术前麻醉用药
术前给予抗焦虑药可能增加术后的镇静状态；术前开始止痛治疗对术后疼痛缓解无帮助；术前口服碳水化合物，可减少术前的焦虑程度。
5.预防性抗凝血治疗
结、直肠手术进行抗凝血治疗最好使用低分子肝素，但应根据患者的情况进行抗凝血。对长期口服阿司匹林的患者，宜选用维生素K1抗凝血。
6.预防性抗生素的应用
结、直肠手术预防使用抗生素对减少感染是有利的，但应在切开皮肤前术前30min使用；用药应针对需氧菌及厌氧菌。
7.放置胃管
结、直肠术中常规放置鼻胃管减压的做法应予放弃，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。符老主张酌情而定，完全放弃和常规放置都不可取。
8.围手术期液体治疗
有证据表明，减少术中及术后液体的输入量，将有利于减少术后并发症，并缩短术后住院时间，加速胃肠功能的恢复，而最有效的方法是早期恢复口服进食。符老认为，机械依赖中心静脉压补液是危险的，需注意心率变化和观察尿量变化。并常告诫，宁可让病人稍“干”一点，切不可输液过载。
9.腹腔、尿道引流
结、直肠吻合后使用腹腔引流并不会降低吻合口瘘及其他并发症的发生率；但对吻合瘘后有重要的引流作用。放置尿管也将影响术后的早期活动。这些都应在术中酌情选择。
10.预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动
应重视预防及治疗术后肠功能障碍，方法包括使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类药物、早期恢复口服进食、鼓励病人早期活动。
11.术后营养治疗
胃肠手术后早期肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益的。符老认为，术前3天半流质饮食，术前1天禁食不禁饮，术后24h可饮水。
12.术后早期下床活动
长期卧床不仅会增加会胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且会减少肌肉的强度，损害肺功能，影响伤口愈合，还会增加发生静脉血栓的危险。
