第二章 用药解析
中医学最本质的特点是整体观和辨证论治，而在论治中，更重要的是用药，清代医家徐大椿说“用药如用兵”，用药精当则疗效佳。符中柱教授治疗肛肠疾病用药有如下特点。
一、重视顾护脾胃
脾胃为气血生化之源，后天之本。脾胃同居中焦，具有腐熟、运化水谷，化生精微，生成气血，维持人体生命活动的功能。脾主运化水谷精微，胃主受纳水谷；脾主升清，胃主降浊，二者一升一降。在生理情况下，人身自“两精相搏”而成形后，脏腑经络、四肢百骸皆赖脾胃运化传输的水谷精微化生气血津液来滋养，故说脾胃为“后天之本”。如《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”，“脾为胃行其津液”，“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。
脾胃为脏腑气机之转枢。脾胃对全身气机起着重要的调节作用。心肺居上焦胸中，其气以降为顺，肝肾居下焦腹中，其气以升为和。心火下温肾水，使肾水不寒；肾水上济心火，使心火不亢；肺气清肃下行，以制肝气升发太过；肝气疏达上散，以助肺气宣发肃降；脾胃居中州，对各脏之气机的协调运动起着重要的转枢作用。朱丹溪《格致余论》说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人”。
脾胃为脏腑之护卫。脾胃不仅具有运化水谷、营养机体、维持生命的作用，还具有保卫机体、抗邪防病的作用，从而维持机体本身及其与外界环境的相对稳定。《类经·五癃津液别》云：“五脏六腑，心为之主……脾为之卫……”《灵枢·师传》曰：“脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”《灵枢·本藏》曰：“脾坚，则脏安难伤”。张介宾解释说“卫者，脏腑之护卫也。”脾胃健旺，五脏之气皆能充养，对外能防御邪气入侵，对内能维持自身稳定，故为脏腑之护卫。《金匮玉函要略辑义》中也提出“四季脾旺不受邪”，《古今医统大全》认为“人以胃气为本”，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而厉能滋养元气”，“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。脾胃之气的强弱不仅决定人体感邪后是否发病，而且还决定发病后的预后及转归。《临证指南医案》云：“有胃气则生，无胃气则死。”张介宾也倡导“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”
符老在临床辨证论治中谨守“人以胃气为本”“百病皆由脾胃生”之旨，从理、法到方、药，处处以脾胃为本，或健脾养胃扶正以祛邪，或祛邪而不伤脾胃，诸般治法均顾及脾胃。尤其在危重症、慢性病及疑难杂症的诊治中，他非常重视顾护胃气，强调“但存一分胃气，便得一分生机”。符老认为：临床治病，药石攻伐之时，常常是正邪两伤，倘若邪衰而正虚，患者总见病程缠绵。临证用药不仅内科疾患如此，肛肠外科疾病亦不例外，不论是攻是补，顾护脾胃是第一。脾气健旺，则生化有源，气血生化有源则人体正气旺盛，抗邪有力，顽疾得除。故补益脾胃若施之得法，每奏奇功，非内科独擅之法，肛肠外科也应首重顾护脾胃。符老临证用药多以补脾护胃、调中消滞为法，多用太子参、黄精、白术、茯苓、薏苡仁等健脾益气除湿，山楂、神曲消食导滞，半夏和胃，或配大枣、炙甘草等护胃药物，以益气和中，顾护脾胃，使祛邪不伤正，又无恋邪之弊，集祛邪与扶正为一体。又如在苦寒祛邪治肠炎方中，加甘温升清之品健脾和胃，使清而不伤胃气，寒而不致留邪。
二、重视疏肝理气调情志
符老常说，随着人们生活水平的提高，生活节奏加快，工作压力加大，就诊的肠炎、便秘、腹泻、肿瘤等患者，常需考虑情志因素；对于久病、慢性病、疑难重症病人，久治不愈，疾病本身亦多使其烦恼，亦需注意调节患者情志，用药加疏肝理气之品；住院手术病人，术前因对手术或多或少存在惧怕心理，术后伤口疼痛及水肿等并发症的影响、饮食与排便习惯的改变等均会使患者情绪波动，在治疗上，除进行心理疏导外，处方用药也需考虑疏肝解郁。
情志是指人的内在精神活动。《黄帝内经》认为人有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志，正常情况下，这7种情志对人体维持正常生理活动起着协调作用，不会致病；相反，由于长期精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过了人体生理活动所能调节的范围，可使体内的气血、经络、脏腑功能失调，而发生外科疾病。如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久生火；肝郁伤脾，脾失健运，痰湿内生，以致气郁、火郁、痰湿阻于经络，气血凝滞，结聚成块，形成瘰疬。《校注医醇賸义》说：“夫喜怒忧思悲恐惊，人人共有之境。若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，是即喜怒哀乐发而皆中节也。此天下之至和，尚何伤之有？惟未事而先意将迎，既去而尚多留恋，则无时不在喜怒忧思之境中，而此心无复有坦荡之日，虽欲不伤，庸可得乎！”说明情志活动乃人之常情，调摄适度，并不伤人。但如果长期持续的忧愁思虑或暴喜大怒，便将内伤脏腑。
肝为刚脏，主疏泄，即肝气具有疏通、畅达全身气机的作用，包括促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等功能。人的情志活动是指人的情感、情绪变化，是精神活动的一部分。情志活动分属五脏，但由心所主，肝脏有调节情志的功能。心之所以有主神志的功能，是与心主血脉密切相关的。而血的正常运行，又要依赖于气机的调畅，因肝主疏泄，调畅气机，所以肝具有调畅情志的功能，使人心情舒畅，既无亢奋，也无抑郁。肝脏促进脾胃的运化功能和胆汁分泌排泄有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能。胆汁乃肝之余气所化，肝气疏泄功能正常，全身气机调畅，胆汁才得以正常地分泌与排泄。饮食物的消化吸收要借助于胆汁的分泌和排泄。若肝气不舒，疏泄功能失常，出现肝气郁结或肝气上逆，进一步可出现“肝脾不调”“肝脾不和”“肝气犯胃”或“肝胃不和”。
符老认为，人的精神状态受情志因素的直接影响。情志舒畅、精神愉快则气体畅通，气血调和，脏腑功能协调，正气旺盛；若情志不畅、精神抑郁则可使气机逆乱，阴阳气血失调，脏腑功能失常，正气减弱。因此，临证一方面要注意患者的精神调摄，使其保持思想上安定清静，不贪欲妄想，使真气和顺，精神内守，如《素问·上正天真论》所说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”；另一方面遣方用药不忘疏肝。
三、重视活血化瘀
凡以通畅血行、消散瘀血、治疗瘀血证为主要作用的药物称为活血化瘀药，又称活血祛瘀药，活血力量强者称破血药。本类药主治瘀血证。活血化瘀法是祖国传统医学常用的治疗方法之一，具有疏通血脉、祛除瘀血的作用，用以治疗血瘀证。《内经知要》记载的“疏其血气，令其调达”即是后世活血化瘀治则的基础。符老在临证中，在辨证论治的基础上，又常辅以活血化瘀之药，尤其是肛肠外科疾病术后以及久病、重病和疑难杂症等，疗效更佳。
有病即有瘀。疾病的发生是在一定条件下邪正斗争的反映，正气不足是疾病发生的内在根据，邪气是发病的重要条件，正邪斗争的胜负决定发病与不发病。若正气强盛，抗邪有力，则病邪难于侵入，或侵入后即被正气及时消除，不产生病理反应，即不发病；若邪气偏胜，正气相对不足，邪胜正负，从而使脏腑阴阳、气血失调，气机逆乱，便可导致疾病的发生。正如《黄帝内经·素问》所言：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。有虚则有滞，有滞则有瘀。
怪病必有瘀。临床疑难杂症病因复杂，表现各异，可谓怪病，怪病难治，病程日久，日久人体必虚损，各脏腑正气更虚，脾胃虚久，气血生化无源，水湿津液气化失常，水湿停滞成痰，痰积脏腑经络，闭塞脉道，气血运行受阻而成瘀；疾病日久，多忧愁思虑而气郁，气郁则血停成瘀。故而怪病必有瘀。
肛肠外科疾病总的发病机理主要是气血瘀滞，营气不从，经络阻塞，脏腑功能失调。人体气血相辅而行，循环全身，周流不息，当人体感受六淫邪毒、特殊之毒、承受外来伤害，或饮食失节、情志内伤、房室损伤，破坏了气血的正常运行，局部气血凝滞，或阻于肌肤，或留于筋骨，或致脏腑失和，即可发生肛肠外科疾病。如肛肠科常见疾病痔，《素问·生气通天论》曰：“因而饱食，筋脉横解，肠辟为痔”，隋《诸病源候论》：“诸痔皆由伤风，房室不慎，醉饮合阴阳，致劳忧血气，而经脉流溢，渗漏肠间，冲发下部。有一方而治之者，名为诸痔，非为诸病共成一痔”，《丹溪心法》云：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风温，内蕴热毒，醉饱交接，多欲多戕，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散而冲突为痔也”，《外科正宗》：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙爆，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔”。以上诸家论述均认为：引起痔的病因虽有外感六淫、内伤七情、酒食不节、起居不调、劳倦过度、房劳精亏等不同，但其基本病理皆为局部经脉失和，运行不畅，气血瘀阻而成。在治疗方面，窦汉卿《疮疡经验全书》明确提出本病当以“清热解毒，凉血散瘀”为法。符老在治疗痔时，无论内治或外治，在辨证施治的原则下多适当加以活血化瘀药，如当归、赤芍、丹皮、桃仁、红花、乳香、没药、蒲黄、血余炭等。
瘀，痰瘀互结而成。《内经知要》云：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生”，提出息肉是由于寒邪入侵，与卫气相搏，凝滞气血，日久结块而成，为气滞血瘀之证，瘀血是其重要的病机。目前对息肉的中医药治疗方法没有统一的标准，基本是分为两种形式：辨证论治与自拟方。符老治疗此病，也是在辨证论治的基础上，重脾护胃气，并用活血化瘀药如三七粉，临床疗效颇佳。尤其见一例大肠多发性息肉患者，长期按时服用符老的汤药1年，复查电子结肠镜，息肉尽消。
肛肠外科疾病以局部病灶为主，多需手术治疗，而手术无异于一把双刃剑，在祛邪——祛除病灶的同时也会伤正——伤及人体正常组织，气血受损，终致气血运行失常，筋脉瘀阻。故而术后患者的治疗，无论是内服方还是外洗方，都注重选用桃仁、红花、元胡、赤芍、当归、三七、乳香、没药等活血化瘀药，以助术后气血阴阳调和，促使创面祛腐生新，加速愈合。
四、重视用药平和
综观符老临证处方用药，多选用药性平和的药物，以平补缓消为法，处方多寒热润燥相兼，治疗以平抑亢害而扶持不足。如临证多喜用性平味甘之黄精，补脾气，养胃阴，润心肺，性质平和，补而不燥。滋阴选用生地、麦冬、玄参，养血选用何首乌、当归，多佐加理气之品，以免滋腻之品阻碍脾胃腐熟水谷、运化精微。年老体虚的患者一般多酌加火麻仁、郁李仁、瓜蒌等润通之药。
《素问·经脉别论》云：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”过用，即太过。这句话认为疾病的产生与四时阴阳、情志活动、饮食劳倦的太过密切相关，而过度治疗亦属于“过用”范畴。符老认为，临床遣方用药皆需合理适度，恰中病所，不偏不倚，不急不躁，以“和”为贵，不可强攻猛伐，而“过用”伤正，补偏救弊不忘顾护脏腑阴阳气血的平衡，使之恢复阴平阳秘，“以平为期，而不可过”。若用药过猛，势必伤正气，造成机体功能新的紊乱。符老临证用药虽以平和为主，但并非拘泥于此，主张“有是证用是药，药证相宜，亦无损也”，必要时取猛峻之品，速祛邪外出。
五、重视药对
药对是中药的特殊配伍形式，符老在遣方用药中注重药的配对使用，如寒热配对、辛酸配对、气血配对、升降配对、动静配对、补泻配对、引经配对、刚柔配对、润燥配对、阴阳配对等。这些药对或相辅作用，或兼治作用，或相制作用，或调节作用，或引经作用。如当归与秦艽，秦艽味辛能散，祛风舒经络止痛，味苦能泄可清热，性平质润不易伤阴；当归甘补辛散，苦泄温通，为血中气药，既能补血，又能活血，且兼行气止痛，可治一切血证。符老常将两者配对相须使用，共奏补血活血、通络止痛之功。常用于大肠癌术后及化学药物治疗（以下简称化疗）后、血栓外痔和肛肠疾病术后等。又如桃仁与红花，两药均为活血祛瘀药，桃仁苦能泄能降，甘平质润，入心、肝经，善泄血分之瘀滞，和畅气血而新生，但祛瘀善于生新，且偏散局部有形之瘀痛；红花味辛性温，入心、肝经，少用活血通经，多用散瘀止痛，随配伍不同，功用也异。符老常将两者相须配伍用于血栓外痔、肛肠疾病术后用药等。还有乳香与没药，乳香味辛、苦，性温，气味芳香，辛散苦泄，芳香走窜，入肝经走血分，能于血中行气；没药色红棕，香气浓，以活血散瘀为要，破瘀之力稍强。二药合参，兼走气血，取效快捷，共奏疏通经络、活血破瘀之功。符老将两药配对相须为用，协同增效，力胜一筹，常用于痔、肛瘘、肛裂等肛肠常见疾病外洗方中。
