第八章 门人学生经验继承论文选录
蜂珍膏治疗Ⅱ期肛裂80例临床观察
肛裂是指发生在齿状线以下的肛管皮肤全层裂开性溃疡，呈圆形或椭圆形，疼痛、出血、便秘是其典型临床症状。肛裂是肛肠科的常见病、多发病，在我国人群中发病率为21.9%，专科就诊率约占14%[1]。Ⅰ期肛裂采用保守治疗，配合饮食调节一般可自愈；Ⅱ期、Ⅲ期肛裂多需手术治疗，术后易出现肛门疼痛、创缘水肿、创面延迟愈合及易复发等情况。因此，寻找一种安全、有效的保守疗法，成为近年来临床研究的热点。名老中医符中柱教授根据多年临床研究研制出蜂珍膏，用于治疗Ⅱ期肛裂患者，取得了良好的临床疗效，现将其总结报道如下。
一、资料与方法
1.病例选择
（1）纳入标准：依据国家中医药管理局1994年发布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，参照《中华肛肠病学》及2002年在厦门市经肛肠专业委员会常务理事会讨论通过的肛裂诊断标准。Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富有弹性。Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。符合Ⅱ期肛裂诊断标准患者即可入组。
（2）排除标准：①不符合上述诊断标准及纳入标准者；②由溃疡性肠炎、局限性肠炎、梅毒等引起的肛裂；③伴有精神障碍或精神分裂者；④哺乳期、妊娠期或准备妊娠的妇女；⑤有严重心、肝、肾功能障碍及内分泌疾病、代谢性疾病、癫痫、血液病及恶性肿瘤者。
（3）剔除标准：①局部皮肤外用药严重过敏，影响疗效判断者；②患者不能配合本试验，中途主动退出者。
2.一般资料
选择2008—2014年于贵阳中医学院第一附属医院肛肠科门诊就诊的Ⅱ期肛裂患者80例，将其随机分为治疗组及对照组。其中治疗组40例，男性12例，女性28例，年龄18～65岁；对照组40例，男性14例，女性26例，年龄18～65岁。两组患者性别、年龄、用药前疼痛及便血程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表8-1。
表8-1 两组患者一般资料比较
（注： 组别病例数（例）男（人）女（人）年龄（岁）肛门疼痛（例）便时出血（例）轻度中度重度轻度中度重度治疗组40122837.90±14.485122381913对照组40142639.00±15.644142292110）
3.治疗方法
（1）治疗组：应用蜂珍膏外敷治疗，该药组成有蜂胶、灵芝、珍珠粉、三七粉、黄柏、芒硝、香附、冰片。方法：患者早、晚用温盐水坐浴20min，取少量蜂珍膏涂于肛裂溃疡面，7天为1个疗程，共治疗及观察2个疗程。
（2）对照组：予龙珠软膏外敷，换药方法及疗程同治疗组。
4.疗效标准
参考2008年制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》。治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。
5.肛门疼痛及便血程度评分
参照《中药新药临床研究指导原则》中的分级标准，观察用药后第7天、第14天肛门疼痛及便血程度的改善情况。便血症状评分：0分，无便血；1分，轻度便血，排便时偶有手纸染血；2分，中度便血，排便时经常手纸染血；3分，重度便血，排便时滴血。肛门疼痛症状评分：0分，无疼痛；1分，轻度疼痛，排便时感隐痛，便后1h内缓解；2分，中度疼痛，便时及便后疼痛较剧，便后疼痛超过1h，但还可以耐受；3分，重度疼痛，持续性疼痛不能缓解，难以耐受，需口服镇痛药。
6.统计学方法
研究数据采用SPPS 16.0软件进行统计分析。计量资料比较用t检验，计数资料的比较用X2检验，等级资料用Ridit分析。
二、结果
（1）疗效比较，见表8-2。
表8-2 两组疗效比较
（注： 组别病例数（例）治愈（例）好转（例）未愈（例）总有效率（%）治疗组402811197.5对照组402015587.5）
由表8-2可见总有效率治疗组为97.5%，对照组为87.5%。两组总有效率比较，经秩和检验（P＜0.05），有显著性差异，治疗组明显优于对照组。
（2）治疗后第7天、第14天后肛门疼痛评分比较，见表8-3。
表8-3 治疗后第1天、第14天后肛门疼痛评分比较
（注： 组别病例数（例）治疗第7天后肛门疼痛情况（例）治疗第14天后肛门疼痛情况（例）无轻度中度重度无轻度中度重度治疗组40131566281020对照组407912122096）
由表8-3可见，治疗第7天、第14天后两组肛门疼痛评分比较，有统计学意义，差异极显著（P＜0.01），治疗组明显优于对照组。
（3）治疗第7天、第14天后便血情况评分比较，见表8-4。
表8-4 治疗第7天、第14天后便血情况评分比较
（注： 组别病例数（例）治疗第7天肛门疼痛情况（例）治疗第14天肛门疼痛情况（例）无轻度中度重度无轻度中度重度治疗组4091710428831对照组40411196201073）
由表8-4可见治疗第7天、第14天后两组便血评分比较，有统计学意义，差异有显著性（P＜0.05），治疗组明显优于对照组。
三、讨论
肛裂，祖国医学称为“钩肠痔”。《外科大成》谓：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破裂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛……”中医认为，肛裂多由血热肠燥或阴虚津亏致大便秘结，排便努责，引起肛门皮肤裂伤，湿毒侵袭肛管局部所致。现代医学认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛，肛管静息压增高影响肛管末端血供而致发病[2]。笔者认为肛裂的发生除阴虚肠燥外，气滞血瘀也是其主要病因，大肠燥热，蕴结肛肠，阻滞气机，气血纵横，经络交错流注肛门而致病。结合张东铭教授提出的肛裂“高肛压，低血流”的病理改变，治疗的关键应以解除内括约肌痉挛、改善溃疡面血供为主，治法上应以活血化瘀、行气止痛、祛腐生肌、清热解毒为主。符中柱教授独创的蜂珍膏，组方中蜂胶、灵芝为君，补中润燥、止痛解毒；臣以三七粉化瘀止血、活血定痛；黄柏清热燥湿、泻火解毒；珍珠粉清肝镇惊、生肌敛口；佐以芒硝清热泻火、软坚散结；香附理气止痛；辅以冰片清热解毒、止痛生肌。全方共奏清热活血、行气止痛、祛腐生肌的功效。
蜂胶温中补虚、止痛解毒，现代药理学研究认为其主要成分为黄酮类化合物，它主要具有镇痛、促进细胞再生、抗病毒[3]、抗菌、抗炎、增强免疫力等作用。灵芝养心益肺、理气化瘀、滋肝健脾，现代药理学研究认为灵芝中含有有机锗，具有止痛的作用，能刺激人体内啡肽产生止痛效果，同时灵芝还有抗血小板聚集、抗血栓、抗炎和免疫调节作用，能营养肛裂溃疡面、改善微循环。三七粉化瘀止血、活血定痛，现代药理研究学认为其具有止血和活血化瘀双向调节功能，具有镇静、镇痛及抗炎的作用。现代药理学研究认为黄柏有解热抗炎及抗溃疡的作用。芒硝泻热通便、润燥软坚、清火消肿，现代药理学研究认为其中所含的硫酸钠外敷可加快淋巴细胞生成，有消肿和止痛的作用。香附疏肝理气、调经止痛，药理作用能提高机体疼痛的耐受性，具有抗炎消肿的作用。三七粉、香附相需为用，活血化瘀、行气止痛，以达“通则不痛”之用。现代药理学研究认为冰片有抗炎、抗菌、止痛之用，同时冰片可促进药物的透皮吸收。诸药合用既改善了肛裂溃疡面的微循环、缓解了肛门内括约肌的痉挛，又达到了抗炎、止痛的效果，从而使肛裂的疼痛及便血得到明显的缓解。
综上所述，结合临床观察结果，蜂珍膏治疗Ⅱ期肛裂，在疗效、缓解肛门疼痛及便血情况上明显优于对照组（P＜0.05），是一种疗效确切、安全可靠、值得临床推广的治疗方法，但治疗过程中我们也不应该忽视对饮食及排便习惯的调节，多方面同时控制才能达到治疗的最佳效果。
自拟双花饮治疗混合痔术后便秘100例
混合痔术后便秘是肛肠科常见并发症之一，据统计有30%左右的混合痔术后患者并发便秘，其带来的不良后果常引起伤口继发性出血、创面经久不愈，给患者带来极大的痛苦，并影响手术治疗效果，故而寻找一种安全、可靠、有效的治疗方法是每一个肛肠科医师所需探索的目标。名老中医符中柱教授，根据多年临床经验自拟双花饮治疗混合痔术后便秘患者取得了良好的治疗效果，现总结报道如下。
一、资料与方法
1.临床资料
本组资料全部病例100例均为2012—2014年于贵阳中医学院第一附属医院肛肠科住院的混合痔患者，随机分为治疗组和对照组各50例。两组患者均采用混合痔外剥内扎术治疗，治疗组术后予自拟双花饮口服治疗，其中男性23例，女性27例，年龄18～65岁；对照组术后予麻仁丸口服治疗，其中男性26例，女性24例，年龄18～65岁。两组患者性别、年龄方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表8-5。
表8-5 两组患者一般情况比较
（注： 组别病例数（例）年龄（岁）男性（人）女性（人）治疗组5037.92±14.612327对照组5039.90±15.282624）
经t检验和X2检验，P＞0.05，两组患者在年龄、性别方面没有显著差异，具有可比性。
2.诊断标准
混合痔诊断参照《痔临床诊治指南》（2006版），便秘诊断参照《中医诊疗常规》。混合痔术后便秘主症：术后3～4日以上方排便1次，或虽大便间歇时间如常，但排便艰涩，粪质坚硬如羊屎状，亦有少数患者屡有便意，大便亦不干燥，但排出不尽，伴神疲乏力、胃纳减退等。需排除肠道器质性病变。
二、治疗方法
治疗组予自拟双花饮（银花20g，槐花20g，葛根20g，白茅根15g，芦根15g，郁李仁20g），水煎服，每日1剂，水煎3次的汤药混合成3等分，早、中、晚各服1份，每份100mL，6天为1个疗程，明确诊断当天开始服用；对照组口服麻仁丸（火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实、厚朴），每次口服1.8g，每日2次。
三、疗效标准
根据国家中医药管理局制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》中关于便秘的疗效标准。治愈天以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发；好转：3天以内排便，便质转润，排便欠畅；未愈：症状无改善。
四、伴随症状评分标准
选定混合痔术后与排便相关的便时出血情况作为观察指标。为更准确判定临床疗效，将症状根据轻重进行量化，以评定分值，然后根据前后分值进行统计，判断疗效。具体便时出血量化如下：0分，无出血；1分，便纸染血；2分，便时滴血＜10滴；3分，便时滴血＞10滴。
五、治疗结果
（1）两组病例治疗后疗效比较，见表8-6。
表8-6 两组治疗后疗效比较
（注： 用药后第3天便时出血情况（例）用药后第6天便时出血情况（例）组别病例数（例）0分1分2分3分0分1分2分3分治疗组50626180143150对照组50220280628160）
由表8-6可见总有效率治疗组为96%，对照组为88%。两组总有效率比较，经秩和检验（P＜0.05）对照，差异有非常显著性意义，治疗组疗效明显优于对照组。
（2）两组病例用药后第3天、第6天便时出血积分比较，见表8-7。
表8-7 两组病例用药后第3天、第6天便时出血积分比较
（注： 组别病例数（例）治愈（例）好转（例）未愈（例）好转率治疗组50282296%对照组501529688%）
由表8-7可见用药后第3天、第6天患者在出血积分比较上有显著性差异（P＜0.05），治疗组在治疗便时出血方面明显优于对照组。
三、讨论
中医认为：大肠为传导之官，化物出焉，与肺相表里，肺气肃降则大肠腑气通畅；脾胃健运，水谷运化，气机调畅则贯通上下；肾主水、主纳气，与肺主气共同协调气机，通利脏腑。肛肠病术中失血、术后限制饮食及排便时间，致阴血耗伤，津亏液少，加之术后气机阻滞致脉络瘀阻，气滞血瘀，清气不升，浊气下降；外感风热燥火之邪或食辛辣厚味之品，致燥热内结胃肠，热邪灼津耗液。三者均可影响大肠气机，使其传化功能失调，而致大便秘结。混合痔术后患者常因手术刺激、惧怕排便、控制饮食及卧床等因素致排便时间延长，大便干结难解，而粪块的干结难解常易损伤创面及肛管直肠黏膜，引起术后出血及便时疼痛，疼痛刺激又引起肛门括约肌痉挛，一方面使便秘进入恶性循环，另一方面使肛周局部血运受阻致创面愈合时间延长，增加感染机会，导致严重的并发症。
针对以上情况，符中柱教授根据多年临床经验自拟双花饮治疗，取得了较好的临床疗效。方中银花、葛根、芦根清热生津、疏风解表；辅以槐花、白茅根凉血止血；佐以郁李仁润肠通便、利水消肿。以上诸药合用，共奏清热生津、凉血止血、润肠通便之功。方中金银花归肺、胃经，功效清热解毒、疏散风热，可达清火以助通便之功，现代药理学研究证实其有明显的抗炎抑菌作用；葛根归脾、胃经，功效解肌退热、生津止渴，现代药理学研究证实其有扩张冠状血管、改善心肌代谢、改善微循环的作用；芦根归肺、胃经，功效清热生津、利尿除烦，现代药理学研究证实其有解热镇静、抑制平滑肌的作用。葛根、芦根均有清热生津之功，二药合用共达“增液行舟”之意。槐花归肝、大肠经，功效凉血止血、清肝泻火，现代药理学研究证实槐花有止血抗炎的作用，其中所含的红细胞凝集素对红细胞有凝集作用，能增加毛细血管的稳定性而预防出血。白茅根归肺、胃、膀胱经，功效凉血止血、清热利尿、清肺胃热。槐花、白茅根凉血止血，二药合用能减少大便刺激引起的伤口出血。郁李仁味甘性平，归肺、大肠、小肠经，有润肠通便、利水消肿之功，现代药理学研究证实其有明显促进肠蠕动的作用。方中所用泻下药较少，目的在于考虑患者术中出血、术后控制饮食及排便饮食后，津液亏虚，津少肠燥而发便秘，以“增液行舟”为法，辅以性味缓和的郁李仁润肠通便而达“祛邪不伤正”“引邪下行”之意。同时配以槐花、白茅根可有效预防和减少便时出血情况。
临床观察结果表明自拟双花饮既能有效地治疗混合痔术后便秘，又能明显控制和缓解便时出血的临床症状，是一种安全可靠的治疗方法，且双花饮药汁甘甜，可作茶饮，易于推广，具有良好的应用前景。
宁痔洗液治疗肛门疾病术后并发肛门坠胀的效果分析
肛门坠胀是肛肠科许多疾病的常见症状，也是肛肠病术后常见并发症之一。随着人民生活水平的提高，肛门疾病术后肛门坠胀逐渐被重视及关注起来。自2008年以来，贵阳中医学院第一附属医院长期运用宁痔洗液治疗肛门疾病术后并发肛门坠胀，取得了满意的效果，现将其与温盐水坐浴的患者进行对比分析，总结报道如下。
1.资料与方法
（1）临床资料：选择于我院行手术治疗并于门诊复查的痔、肛瘘、肛裂术后患者100例。其中男54例，女46例，年龄19～70岁，平均45.4岁，病程1月至5年，平均2.1年。混合痔46例，肛裂17例，肛瘘37例，将其随机分为治疗组和对照组各50例。
（2）治疗方法。
治疗组：应用宁痔洗液熏洗治疗，该方组成为黄柏30g、蒲公英30g、苦参30g、五倍子30g、车前草20g、虎杖20g、秦艽10g、猪苓15g、赤芍15g、当归尾15g、川芎15g、陈皮10g、乳香10g、没药10g、桃仁10g、红花10g、冰片6g，加水3000mL，煎成1500～2000mL，先趁热熏洗患处，然后坐浴15～20min，每天3～5次，5天为1个疗程[1]。
对照组：应用1∶5000的高锰酸钾溶液坐浴治疗，其方法、疗程同治疗组。
（3）疗效判定。
疗效标准（自拟）如下：
痊愈：肛门坠胀感（下坠、坠胀或坠痛）消失，对日常生活无影响，随访半年无复发。
显效：肛门坠胀感（下坠、坠胀或坠痛）明显减轻，对日常生活影响轻微，随访半年无复发。
有效：肛门坠胀感（下坠、坠胀或坠痛）改善，仍影响日常生活。
无效：肛门坠胀感（下坠、坠胀或坠痛）无改变或加重，对日常生活影响较大。
（4）统计学方法。
运用SPSS17.0统计软件进行数据分析，对计数资料采用X2检验（P＜0.05），为显著性差异。
二、结果
（1）疗效评价：治疗组中痊愈16人，显效22人，有效12人，无效0人；对照组中痊愈8人，显效18人，有效21人，无效3人。两组患者治疗效果比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组明显优于对照组。
（2）症状缓解时间：治疗组肛门坠胀缓解平均时间为16天，对照组肛门坠胀缓解平均时间为22天，治疗组患者肛门坠胀缓解时间明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。
三、讨论
肛门疾病术后常见并发症有疼痛、出血、水肿、肛门狭窄、创面延迟愈合、排便困难及感染等，这些问题的讨论在国内外的文献中屡见不鲜，但人们往往忽视了术后肛门坠胀的症状。随着人民生活水平及生活质量的提高，人们对肛门坠胀的重视程度与日俱增。因此，寻找一个简单易行、有效的办法来防治肛门疾病术后肛门坠胀的发生，是每个肛肠科医生共同努力的方向。
肛门坠胀的病因病机较为复杂，古代文献中对其未有明确的阐述。《黄帝素问宣明论方》云：“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满。”唐容川《血证论》中论述：“大肠之病，有由中气虚陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠者；有由肝经血热，渗漏入肠者，乃大肠之滞与各脏相连之义也。”这些都说明了肛门直肠疾病的病因病机为湿热蕴结、下注肛肠，致气机不利，或气滞血瘀而发本病。而术后肛门坠胀的发生除与湿热之邪相关外，另一个主要原因是手术操作过程中直接损伤肛周经络，以致局部经络气机阻滞，气滞则血不行，气血俱滞则瘀阻，而肛门的位置气血难至，这也决定了术后肛门局部气血不足，推动无力，气机不畅，造成局部气血阻滞，从而出现肛门坠胀症状，故而治疗上应以清热利湿、活血化瘀、消肿止痛为法。
宁痔洗液是名老中医符中柱教授根据多年的临床经验结合中医理论知识独创而成。方中苦参、黄柏清热燥湿为主；辅以五倍子、蒲公英清热解毒；车前草、秦艽、虎杖、猪苓淡渗利湿、活血化瘀；佐以赤芍、川芎、桃仁、红花、陈皮行气活血、化瘀通络；乳香、没药活血止痛、消肿生肌；冰片凉血止痛。诸药合用，共奏清热利湿、活血化瘀、行气通络之功。
痔、肛瘘、肛裂术后肛门坠胀的形成，其主要原因有局部炎症刺激、肛门括约肌紧张、手术创伤后形成的瘢痕反应等，故而治疗中的中药应选择有抗炎抑菌、抗平滑肌痉挛及改善微循环的药物。本方中黄柏、蒲公英、苦参、车前草、虎杖清热解毒、利湿消肿，经现代药理学研究均有抗菌、抑菌等作用，能明显减轻肛门局部炎症刺激。同时蒲公英、猪苓、当归、红花能提高免疫力，增加免疫功能，从而达到“祛邪不伤正”的目的。另一方面，现代药理学研究认为虎杖、秦艽、赤芍、川芎有松弛肠管平滑肌、抗平滑肌痉挛的作用，能明显缓解肛门括约肌痉挛情况，从而改善血管，平滑肌的痉挛，达到改善周围血液循环的目的。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍有活血祛瘀之功，现代药理学研究认为桃仁、川芎、赤芍有抗血小板聚集改善缺血的作用，同时桃仁能明显降低血管阻力，改善血流动力学，促进血液循环。值得一提的是，现代药理学研究认为冰片除有抗菌、抗炎、止痛作用外，还能促进药物的透皮吸收作用，这就为中药熏洗过程中药物的吸收及利用提供了一个良好的环境。以上诸药合用可明显改善局部血液循环、抗菌消炎，使肛门疾病术后肛门坠胀的情况明显减轻。
中药熏洗治疗是中医肛肠外科的重要外治法之一。现代医学研究证实，熏洗坐浴，一方面药液中的有效成分可直接透过皮肤或创面肉芽组织吸收、发挥药理作用，有效缓解肛门括约肌的痉挛，降低肛管压力[2]；另一方面药物可借助热力作用，刺激肛门局部皮肤，促使皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，改善新陈代谢，加速炎性物质吸收，抑制5-羟色胺缓激肽等炎症介质的释放，降低炎性区毛细血管通透性，改善微循环，促使局部炎症及早控制[3-4]，从而达到清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、燥湿止痒之功。但中药熏洗应严格掌握温度，不可过热，避免烫伤皮肤及黏膜，也不可过凉，以免产生不良刺激，以水温40℃为宜，坐浴时间15～20min，时间不宜过长。
本组研究资料显示：宁痔洗液在肛门疾病术后能明显减轻肛门坠胀症状，且其治疗时间明显优于对照组（P＜0.05），无不良反应。它是在充分发挥中医药治疗优势的基础上创新的，疗效显著，是安全可靠的治疗方法，值得临床推广及研究。
符中柱教授治疗肛周脓肿的经验
肛痈属于祖国医学“痈疽”的范畴。《灵枢·痈疽》曰：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈。”本病因其发生在肛周不同部位，历代的命名也颇复杂，如生于肛门内外的称为脏毒；生于会阴穴的称为悬痈；生于尾骨略上的称为坐马痈；其他还有穿裆痈、上马痈、下马痈、臂痈等名称。明清以来多称为肛门痈。中医认为肛门为足太阳膀胱经所主，湿热易聚膀胱经，因湿邪重浊，易侵下部，肛门又位于下部，故此处生痈，多由湿热下注，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓而发。其有虚实之别，实证多因过食醇酒厚味，湿浊不化而生，血液厚浊，津液亏虚；虚证多因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。从现代医学看，由于肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛周脓肿。其产生过程大致为感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎症反应，即肛窦炎；肛窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体发炎；若再向外扩散，形成肛管直肠周围炎，这一阶段为脓肿的前驱；如炎症继续发展，感染化脓，脓液可沿肛门直肠周围间隙或黏膜下蔓延，形成肛周脓肿。肛周脓肿的主要症状为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠等全身症状。
名老中医符中柱教授，长期从事肛肠病的临床研究，尤其擅长治疗肛周脓肿。他认为本病以症状急、变化快、后果重为特点，延误治疗往往可使病情加重，病变复杂，甚或不治，所以及时有效的治疗尤为重要，强调治疗从整体着手，注重维护正气，辨清寒热虚实。常用方药内外结合，疗效较佳，介绍如下。
一、实证
症状：肛门局部红、肿、热、痛，大便秘结，小便色深或不利，或伴有全身不适，食欲不振，恶寒发热，舌红，苔黄或黄腻，脉数有力。
治则：益气活血，散结透脓。
内服方：（初期）黄芪12g，天花粉12g，穿山甲9g，当归12g，白芍9g，银花20g，皂角刺9g，乳香9g，没药9g，陈皮9g，大黄6g，白芷12g，生甘草6g。成脓期，加入桔梗12g，开宣肺气排脓；溃后期，加白及12g，川芎9g，活血生肌。
外用方：天花粉12g，黄柏20g，大黄9g，姜黄9g，厚朴12g，陈皮12g，白芷12g，将上述药物研粉以水调成糊状，外敷肿块。
成脓期予切开引流术，溃后用纱条引流，脓尽后改用生肌药物促进伤口愈合。
二、虚证
症状：肛门部肿块不红不热，坚硬不痛、隐痛、肛内坠痛，小便淋漓，大便虚秘，寒热往来，遇夜尤甚，舌淡，苔白滑或薄黄少津，脉虚细数无力。
治则：益气活血，温阳散结。
内服方：（初期）党参12g，太子参12g，沙参12g，黄芪30g，白芍12g，肉桂9g，川芎9g，当归9g，白术12g，茯苓12g，薏苡仁20g，甘草6g。成脓期，加皂角刺12g，以助透脓；溃后期，加五味子20g，敛肺滋肾、收涩生肌。
外用方：炒草乌9g，独活12g，赤芍12g，白芷12g，肉桂9g，石菖蒲12g，当归9g，玄参9g。上述药物研粉以香油调之，外敷肿块。
成脓期予切开引流术，溃后用纱条引流，脓尽后改用生肌药物促进伤口愈合。
三、典型病例
患者：男性，42岁，因肛门块物肿痛反复发作2个月来院就诊。自诉2个月前突发肛门左侧有一鸽蛋大小包块，肿胀疼痛，经抗生素静滴治疗，疼痛稍减，肿块未消，每因劳累则肿痛又起，无恶寒发热，无里急后重及黏液脓血便，无便血，大便日解1次，小便黄清，舌淡，苔白微腻，脉沉细。肛门检查：取膝胸位，10～12点方向肛缘旁见一肿块约5cm×5cm大小，皮色不变，质硬无应指感，触痛（+）。证属阳虚湿蕴，经络阻塞，气血凝滞。治拟益气活血，温阳托毒，消肿散结。内服方药：党参12g，太子参12g，沙参12g，鳖甲9g，黄芪30g，皂角刺9g，白芍12g，肉桂9g，川芎9g，当归9g，白术12g，茯苓12g，薏苡仁20g。服14剂，水煎服。外敷药：炒草乌9g，独活12g，赤芍12g，白芷12g，石菖蒲12g，当归9g，玄参9g。上述药物研粉以香油调之，外敷肿块。
服药2周后肛旁肿块逐渐缩小，肿痛已止，2天前自行破溃出脓，大便日行1次，质不干，舌淡红，苔薄白，脉弦细。肛门检查：取膝胸位，11点方向肛缘旁见一肿块约2cm×2cm大小，中有一溃口，按之有少许脓液流出，触痛轻。治同前法加强益气养阴之力。方药：上方去肉桂，加五味子20g、菟丝子20g。又治疗2周后，肛周肿块已消，脓出已尽。
分析：此患者在脓肿初期使用抗生素进行治疗，致使脓液无法排出，局部包裹，逐渐形成一个肿块，消之不散，亦不作脓，这是实证转为阴证的表现，因此病程较长，迁延不愈。根据中医辨证论治，此病证属阳虚湿蕴、经络阻塞、气血凝滞，故治宜益气活血、温阳托毒、消肿散结。内服方中用党参、太子参、黄芪补气，沙参、鳖甲滋阴，肉桂温阳，当归、川芎、白芍活血散结，皂角刺透脓，白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿。外用方中草乌、独活温经通阳止痛，赤芍、当归活血散结定痛，白芷、石菖蒲化湿止痛，玄参滋阴以制诸药之燥。
根据符中柱教授临床经验，肛周脓肿辨清寒热虚实后，一旦脓肿成熟，则需切开引流，遵循“有脓必切”的原则，否则若因害怕刀刃之苦，而不行手术治疗，则会导致脓肿进一步蔓延扩大，加重病情，产生严重后果，到时悔之晚矣。
皮肤潜行剥离加苦参止痒方治疗肛周湿疹的临床观察
肛周湿疹是一种临床上比较顽固的常见病、多发病。随着社会经济的发展，本病近年有增多趋势，严重影响人民生活和健康。本病病因复杂，病程缠绵。西医多局限于抗过敏、外用激素类软膏对症处理，但药物副作用大，疗效维持时间短，病人易耐药，病情易反复。自2015年2月至2015年5月，用肛周皮肤潜行剥离加苦参止痒方治疗慢性肛门湿疹，收到满意疗效，现报道如下。
一、临床资料与方法
1.一般资料
将2015年2月至2015年5月住院的肛周湿疹患者40例随机分为治疗组20例、对照组20例。治疗组：男性8例，女性12例；年龄18～55岁，平均38.9岁；病程1个月至10年。对照组：男性9例，女性11例；年龄19至58岁，平均39.3岁；病程3个月至12年。两组病例在性别、年龄、病程等一般资料方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.诊断标准
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》关于皮肤病慢性湿疹的诊断标准：症状为患者自觉肛周瘙痒不适，夜间尤甚。专科检查为肛缘皮肤呈局限性浸润肥厚，呈棕红色或灰白色，表面粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，可发生辐射状皲裂，或因抓破而结痂，少数呈苔藓样变。
3.排除标准
排除合并有心脑血管疾病、肝肾功能不全和造血系统功能障碍等严重原发性疾病、精神病及糖尿病患者。
4.方法
（1）治疗组：患者取截石位，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，在肛周皮肤瘙痒处沿肛门做放射状切口3～5cm，牵起切口皮肤，用剪刀沿皮下离断病变皮肤下的皮下神经，充分止血，外用敷料平整加压包扎固定。术后24h后以苦参止痒方坐浴：苦参20g、黄柏10g、防风10g、川椒6g、陈皮10g、石榴皮15g、白鲜皮15g、苦楝皮20g、萆薢15g、蛇床子15g、地肤子20g。煎成水剂，取300mL，分2袋装，每次1袋，每天2次外用坐浴，15天为1个疗程。
对照组：苦参止痒方坐浴，方法同治疗组。熏洗后，肛周湿疹局部外涂曲安奈德益康唑乳膏。
5.观察指标
（1）症状和体征采用统一表格记录患者的主要症状和体征，内容包括：瘙痒程度、肥厚程度浸润程度、苔藓样变程度、色素沉着程度等方面。评分标准：0分，无症状；1分，轻度；2分，中度；3分，重度。在治疗前和治疗后30天各观察1次，对患者的症状和体征进行评分，计算疗效指数。疗效指数为（治疗前总积分+治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。观察治疗前后患者自觉症状和体征的改善情况。
（2）复发率采用统一表格记录患者治疗后6个月、10个月的发病情况，观察两组治疗后的复发率。
（3）皮损面积直径：0分，无皮损；2分，直径≤3cm；4分，直径4～6cm；6分：直径＞6cm。瘙痒程度：0分，无瘙痒；2分，轻微瘙痒；4分，瘙痒，但能忍受；6分，瘙痒剧烈，难于忍受。渗出：0分，无渗液；2分，有少许渗液；4分，有较多渗液。
6.疗效评定标准
参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》关于皮肤病慢性湿疹的疗效标准进行评定。治愈：自觉症状消失，皮损消退，疗效指数100%；显效：自觉症状明显减轻，皮损消退60%以上，60%≤疗效指数＜100%；有效：自觉症状明显减轻，皮损消退30%以上，30%≤疗效指数＜60%；无效：自觉症状无明显改善，皮损消退不足30%，疗效指数＜30%。总有效率以治愈率加显效率计算。
7.统计学方法
采用SPSS 12.0软件分析，计量数据采用
二、结果
两组患者治疗前后及随访期皮肤病生活质量指数差值比较（
表8-8 两组患者治疗前后及随防期皮肤病生活质量指数差值比较
（注： 组别病例数（例）6个月复发例数（例）10个月复发例数（例）治疗组2025对照组2049）
（2）两组患者治疗15天后的临床有效率比较，详见表8-9。
表8-9 两组患者治疗15天后的临床有效率比较
（注： 组别病例数（例）治疗前治疗15天后与治疗前差值治疗6个月后与治疗前差值治疗10个月后与治疗前差值治疗组2020.8±3.515.6±4.014.2±5.213.1±6.8对照组2021.4±2.914.0±3.49.4±3.58.7±7.3）
（3）两组患者6个月、10个月复发率情况比较，详见表8-10。
表8-10 两组患者6个月、10个月复发率情况比较
（注： 组别病例数（例）痊愈（例）显效（例）好转（例）无效（例）有效率（%）治疗组20983085对照组20677065）
三、讨论
肛周湿疹主要是由复杂的内、外激发因子引起的一种迟发型变态反应，即第Ⅳ型变态反应。病因与肛门局部病变，如痔、瘘等疾病的刺激及慢性感染、内分泌、神经、饮食、环境、遗传等因素有关。初期多为皮疹，局部分泌物增多，以瘙痒为特点，日久搔抓皮肤致肥厚粗糙，呈湿疹样变及苔藓样变，伴脱屑、结痂及抓痕等，也有一开始即成慢性者。肛周湿疹属中医“浸淫疮”等范畴，多因肛门不洁或饮食失节，情志所伤，脾失健运，内蕴湿热，下注肛门；或因体虚及慢性疾病日久耗伤阴液、外感风、湿、热邪而诱发。治疗当以清热利湿、活血祛风止痒为主。现代医学理论认为，熏洗坐浴疗法能使皮肤和患部血管扩张，通过促进局部和全身血液及淋巴循环，消除末梢神经恶性刺激而提高疗效。中药煎剂熏洗坐浴疗法是治疗肛门疾病的传统方法，早在《外科正宗》中就有坐浴可疏通气血、散瘀化滞、解毒脱腐、消肿止血的记载。苦参止痒方是名老中医符中柱教授的临床经验方，已在临床应用20多年，疗效确切。
目前临床治疗慢性肛周湿疹的方法有很多，但反复发作仍是肛周湿疹的一个重要特点，严重影响患者的生活质量。故长时间的随访，以了解本病复发情况，对评估本病治疗方案的有效性具有重要意义。本次研究数据显示，针对慢性反复发作性肛周湿疹采取的规范化手术结合中药熏洗治疗，较之目前临床多用的中药熏洗结合曲安奈德益康唑乳膏等药物涂搽治疗更为有效，可能是由于手术不仅可以破坏皮下神经，且使皮肤神经末梢产生可逆性的坏死，阻断肛周皮内神经末梢感受器的传导，改善瘙痒症状，解除了对肛周湿疹皮肤的不良神经刺激。同时手术尚可进行肛周局部皮肤修整，消除影响肛周湿疹复发的肛周局部疾病。
自拟加减芍药汤治疗慢性溃疡性结肠炎的疗效观察
2011年10月至2012年4月，应用自拟加减芍药汤治疗慢性溃疡性结肠炎96例，疗效满意，现报告如下。
一、资料和方法
1.一般资料
96例溃疡性结肠炎患者均为贵阳中医学院第一附属院门诊及住院患者。随机分为两组：治疗组49例，男26例，女23例；对照组47例，男21例，女26例。病程半年至10年。两组间性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.诊断标准
诊断标准参考2007年5月济南第七次全国消化疾病学术大会报告《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》[1]：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上，电子结肠镜检查见病变多从直肠开始，呈持续性、弥漫性分布，表现为直肠黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙呈细颗粒状，病变明显处呈弥漫性、多发性糜烂或溃疡。
3.药物组成
治疗组自拟加减芍药汤组方：党参10g、苦参15g、白芍15g、黄柏10g、野菊花15g、黄连6g、败酱草12g、枳壳15g、白头翁10g、当归10g。每日1剂，加水1000mL浸泡2h，文火水煎2次，合并2次煎液后再浓煎至约200mL，放置沉淀后取汁100mL口服。
4.治疗方法
治疗组给予自拟中药口服，每日3次，每次100mL。对照组给予柳氮磺吡啶，每日3g，分3次口服，1个月为1个疗程，一般治疗3个疗程。治疗期间两组均停止使用其他药物。
二、结果
1.疗效标准
参考全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的《溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准》[2]相关标准。治愈：临床症状消失，电子结肠镜检查黏膜正常，溃疡消失。有效：临床症状基本消失，电子结肠镜检查黏膜轻度炎症改变，溃疡较发病时减轻。无效：临床症状、电子结肠镜检查均无改变。
2.两组疗效比较（见表8-11）
表8-11 两组疗效比较
（注： 组别病例数（例）治愈（例）有效（例）无效（例）总有效率（%）治疗组493214393.88对照组4715211176.60）
由表8-11可见，治疗组治愈率为65.3%，总有效率为93.88%。对照组治愈率为31.91%，总有效率为76.60%。治疗组总有效率明显优于对照组，两组相比总有效率、治愈率有显著性差异（P＜0.05）。
三、讨论
溃疡性结肠炎以腹泻、黏液脓血便、腹痛、腹胀、里急后重为主要症状，其发病机制目前尚未完全阐明，多数学者认为与自身免疫因素有关，目前尚无特异性防治措施。磺胺类抗菌药、糖皮质激素为治疗溃疡性结肠炎的常用药物。磺胺类抗菌药在结肠内经肠道细菌分解为5-氨基水杨酸，其抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成，能消除炎症。糖皮质激素具有非特异性抗炎和抑制免疫反应的作用，起效快，但停药后易复发。
溃疡性结肠炎属中医“泄泻”范畴，其病因多由情志失调、饮食不节，肝失疏泄，脾失健运，水液聚而为湿，日久蕴结化热，湿热与气血相搏结，壅塞肠道，使肠道传导失司，肠络瘀阻而发病，表现为虚实夹杂或本虚标实证。
近年来我们应用自拟加减芍药汤治疗溃疡性结肠炎取得了一定的疗效。自拟加减芍药汤组方以芍药汤为基础加味而成，方中白头翁清理肠道湿热之邪，白芍缓急止痛，黄柏、蒲公英清热解毒、清下焦湿热、荡涤肠道，诸药合用，共奏清热利湿、涩肠止泻止痛之功。本方安全且副作用少，治疗观察时未见明显不良反应。现代研究表明，白芍能改善大脑皮质的紊乱状态，具有解痉、镇痛、消炎和双向调节免疫功能的作用；黄连有抗菌消炎作用，同时又具有兴奋或抑制平滑肌的作用；党参不仅有增强机体免疫功能还有双向调节作用，是一种免疫调节剂。
重新认识拖出术在保肛术中的地位
直肠癌患者在手术效果日益提高的同时，越来越重视术后生存质量。保留肛门括约肌的手术目前已成为、直肠癌的首选术式。Goliger指出：75%以上的直肠癌都能行保肛手术。对于癌肿下缘位于腹膜返折以上的直肠中上段癌行保肛手术，已无争议也无技术困难。对于下缘位于腹膜返折以下的直肠下段癌是否行保肛手术，汪建平等经过大量的临床病理学研究及大宗的随机对照临床资料的远期观察，现已明确了两个观点：①直肠癌远端的切除长度＞2cm就已经足够；②符合保肛手术的低位直肠癌不会因施行Miles手术而增加5年生存率[1]。直肠下段癌行保肛手术的主要方法有两大类，一类是低位前切除术及其改良手术。如经腹肛门直肠切除术；另一类是Bacon手术及其改良手术，如改良经腹肛门直肠切除手术。低位前切除术和经腹肛门直肠切除手术的优点是手术吻合一期完成，而Bacon及其改良手术则需在15天后拖出肠管与肛管黏合自行吻合后再切除拖出肠管，二期完成手术，但结肠肛管一期吻合术无论是低位前切除术和经腹肛门直肠切除术都有一个严重的并发症——吻合口瘘，针对这个问题，1945年Bacon设计了结肠经肛管拖出术，随着技术条件的改善和提高，Bacon的拖出术因延期吻合时间长，且易发生肛周皮疹等不足，又逐渐被低位前切除术替代，特别是近期管状吻合器的发明，使结肠肛管吻合更方便、更可靠。Bacon手术几乎被人们遗忘了，事实上低位前切除术后发生吻合口瘘的比例仍然较高，因此我们认为Bacon手术不仅手术简单、费用低，其几乎不发生吻合口瘘的突出优点至今仍有重要的临床意义。
一、低位保肛术的方法特点及适应证
1.低位前切除术
特点：完成直肠游离并在肿瘤下2cm处切断直肠，切除肿瘤后行结肠直肠一期吻合（或用器械吻合）。低位前切除术保留了完整的肛提肌、肛门内（外）括约肌及支配神经，同时也保留了直肠下段及肛管移行上皮，具有良好的节制性。故在诸多保肛手术中，被公认是最理想的手术方式。
适应证：适用于所有距肛缘6cm以上，肿瘤未广泛浸润，生物学特性相对较好的直肠癌。
2.经腹肛门直肠切除术
特点：在齿状线上0.5cm处向上做黏膜袖剥离达肛提肌水平上1cm切断直肠，切除肿瘤后在齿状线部行结肠肛管一期吻合。本手术根治性效果是良好的，排便功能亦较满意。其5年生存率与术后复发率均与低位前切除术相似。
适应证：①癌肿下缘距肛缘5～7cm的直肠下段癌。②癌肿下缘距肛缘4cm以上的黏膜下癌或仅侵犯至直肠黏膜肌层的高、中分化腺癌。自肛门直肠环上缘切除直肠后，直肠侧切缘至癌肿下缘的距离能保证在1cm以上。③肛提肌无癌肿浸润，癌肿侧壁周围能充分切尽者。④无显著淋巴结转移者。
3.改良Bacon手术
特点：在齿状线下2～3cm处环形切开肛管皮肤向上做黏膜袖剥离达肛提肌水平上1cm切断直肠，切除肿瘤后将拖出肠管的侧壁缝合于肛门周围皮肤上。术后2周左右，拉出的结肠与肛管创面粘连愈合，在麻醉下切除齿状线以下拉出的结肠行肛门成形术。此术的优点是直肠的切除位置很低，保留了肛提肌和肛门内括约肌，能保持较高的根治性。缺点是切除了绝大部分肛管皮肤，丧失了ATZ上皮区的控便及识别功能。
适应证：为直肠癌距肛缘4～6cm，肿瘤较小，且属早期癌，分化程度较好者。
三、实际施行的拖出术
1.手术方式
（1）基本操作按标准的拖出术，手术遵循全直肠系膜切除原则。
（2）不同点：不受原术式剥离黏膜袖范围的限制，向下放宽到白线。
（3）用痔上黏膜环切术切除白线以上的肛管皮肤和直肠黏膜。
2.优点
（1）剥离黏膜袖的下线到白线，可以含入更低位的肿瘤，使更多的病人保住肛门。
（2）保留了部分肛管皮肤，保留了部分ATZ上皮区的控便及识别功能。
（3）手术更简单，操作更方便。
（4）术后肛门括约功能并不出现想象中的明显失禁，而是控制满意（3个月后括约功能追踪）。
四、临床资料
（1）一般资料：2008—2010年收治的9例直肠癌患者。其中男性6例、女性3例，平均年龄45.5岁。术前电子结肠镜、直肠指检、病理检查示肿瘤基底距肛缘5～6cm的直肠腺癌，高分化腺癌7例，中分化腺癌2例，肿瘤均为局限型的隆起或溃疡型病变，肿瘤浸润均小于1/2肠周径，且基底均未固定。直肠癌Dukes分期为A期至B期，肛门括约功能良好，拖出的肠管切除时间为术后14～20天，术后定期进行直肠指检，并对所有病例行辅助性化疗。
（2）术后并发症情况：术后无吻合口瘘发生，无肛缘外多余结肠坏死。
（3）术后1年的排便情况。术后1年每天排便次数：3～4次7例，大于4次2例。排便功能：优，3例；良，6例（注：排便功能优是指排便功能与正常人相似；排便功能良是指能完全控制干便，但不能很好地控制稀便；排便功能较好是指基本控制干便，但不能控制稀便；排便功能差是指大便完全失禁）。
（4）随访：所有患者术后1年内均按要求每3～6个月到医院门诊复查。1年后同意病人每6个月到当地医院复查，保持电话联系，随访12～24个月，随访率为100%。术后定期复查胸部X线片、肝脏及盆腔CT：无盆腔局部复发，无远处脏器转移。
五、讨论
（1）尽可能保肛是趋势。①超低位保肛仍需遵循术后肛门直肠具有基本的直肠储粪功能、肛管直肠感觉功能和肛管直肠环括约功能。影响低位直肠癌手术保肛的因素有很多，其中肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离是最主要的影响因素，《美国直肠癌治疗临床指南（2005年修订）》[2]指出：对大多数直肠癌2cm远切缘是合适的，对超低位直肠癌（距肛缘＜5cm），远切缘至少1cm。另外，肿瘤周径、肿瘤病理分期、肿瘤主体位置、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度及患者的性别等多种因素均可对低位直肠癌手术保肛产生影响。②以下情况可以考虑保肛手术：肿瘤下端距肛缘4cm以上；原位癌直径＜3cm；临床分期在Dukes A2期以前的中、高分化癌。对于直肠指检发现癌肿已浸润肛管；癌肿在直肠壁浸润固定；有盆壁腹膜转移；术前组织活检证实是低分化、未分化和黏液性腺癌等恶性程度高以及低于4cm的低位直肠癌不宜行保肛手术；当肿瘤浸润肛门括约肌及肛提肌或术前肛门括约肌功能障碍者亦不宜行保肛手术（即Dukes B1期以下者）。
（2）全直肠系膜切除术原则是低位直肠癌根治术操作的金标准。是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内TME手术转移癌的根治性清除，强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜包括周边缘完整切除。现在证实的全直肠系膜切除术原则认为远切缘是以“2+3”为金标准的，即切除肿瘤远端肠管2cm已足够，而切除平面远端的直肠系膜要再切除3cm，建立在全直肠系膜切除术基础上的拖出术，其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置。对于低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除，因而提高了低位直肠癌保肛率，同时也降低了局部复发。
（3）低位前切除术在7cm以上较安全，但低于7cm，则因为上部组织游离难度增加，吻合肠管远端损伤的机会增加以及远端血运不良且无力缓冲吻合口张力等诸多因素以致发生吻合口瘘的机会增加，因此超低位吻合，容易发生吻合口瘘。血供良好的结肠断端无张力拉下恢复肠道肛管连续性是拖出术的基本要求，只要满足扩肛四指后将血供良好的降结肠无张力拉出肛门外3cm，保持盆腔中的结肠有再拉出5cm的余地，不易发生肛门外多余结肠坏死，无吻合口瘘之虞即可。
（4）肛门狭窄和肛门功能不全是本手术较常见的合并症。多余结肠切除后，其游离缘回缩，瘢痕增生变硬并容易发生狭窄，影响肠道的顺应性和排便功能。在经肛管拉出结肠期间，肛管括约肌处于静止状态，多余结肠切除后早期肛管括约肌收缩力较差，因此术后早期多有排便功能不良。但随着病人坚持扩肛和肛门收缩锻炼，结肠游离缘可软化，肛门功能逐渐恢复，并能鉴别排气及排便。我们采用Ⅱ期手术2周后开始扩肛，每周2～3次，直至术后2个月。无狭窄病例，半年后复查时肛门外观多无渗液及湿疹，直肠指检示肛门括约肌收缩能力较好，排便功能为良。
（5）拖出术可能产生的并发症：①感染，由于结肠要经过一段剥离后的肛管，故肛管与结肠间易发生积液而导致感染。避免的方法：彻底止血，通畅引流。②拖出肠管坏死：多由于将结肠向外拖出时用力过大，使血管损伤或血栓形成等，亦可因肛门括约肌收缩压迫拉出肠管所致。预防措施：术前留置镇痛泵，术后前3天内给予止痛剂。
（6）拖出术不仅操作简单，更重要的是不会发生吻合口瘘，特别是我们扩大其下限的范围使手术更简单、更安全，同时并没有出现大家担心的肛门失禁，这可能与提肛肌及括约肌得以保存有关，至于ATZ上皮区的破坏对控便、识别功能损害的影响尚需进一步进行临床观察以及组织学研究。
（7）我们认为7cm以下5cm以上的低位直肠癌符合条件者应充分考虑拖出术，拖出术在超低位保肛术中仍占有重要地位，特别是在基层医院更有必要。
符中柱教授中西医结合治疗肛周坏死性筋膜炎的临床经验总结
肛周坏死性筋膜炎是一种由多种细菌协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病。男性发病率明显高于女性，以50～60岁的老年男性为多见。临床表现从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭，延迟诊断与治疗可能会导致生命危险。因此，一旦怀疑为肛周坏死性筋膜炎，必须进行积极的局部或全身治疗。目前，国内外的文献均认为其治疗原则是以早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素为主。然而，即使进行了积极的治疗，肛周坏死性筋膜炎的死亡率仍高达8%～67%。
中医学没有关于肛周坏死性筋膜炎病名的确切记载，就其症状而言，类似于中医的“烂疔”“坏疽”“陷证”等。其临床症状主要表现为局部皮肤突然出现痛性红色肿胀，随病情进展产生青铜色、紫色、黑色坏死灶，有淡黄色、血性浆液或脓液渗出，短期内出现大疱，疱下呈现不规则的出血性坏死，并迅速成为境界清楚的皮肤坏疽，广泛表浅筋膜坏死，周围潜行皮缘，坏死迅速沿筋膜扩散至附近组织，但不累及肌肉。严重者，皮下有气体、脓液（臭秽难闻），短期内出现高热、神昏谵语、血压下降、休克、衰竭等全身中毒症状。根据本病发病急、进展快、创面大、预后差的临床特点，结合中医学“疽由筋骨阴分发”及发病部位，提出该病应命名为“肛疽”。其病机主要是本虚标实，气阴不足为本，邪毒内蕴为标。气不足则卫外不固，阴不足则内热生，或诱以六淫之邪，或因不洁之邪伤表，邪气乘虚入侵，内伏太阳或少阴，蕴而化热，又逢内热，久而成毒，热毒蚀肌腐肉，轻则红、肿、热、痛、臭秽发脓，重则毒入营血，内传脏腑而成本病。近年来，符中柱教授采用中西医结合的方法救治该病3例，取得一些临床体会和经验，现将临床诊治情况总结如下。
一、资料与方法
1.一般资料
3人均为男性，年龄最小者45岁，最大者78岁，平均63岁。均以肛周肿痛为主诉入院。患者起病急，均有发热（38～40℃）、寒战、白细胞计数显著增高（多在18.5×109/L以上）等全身症状。局部表现为快速、进行性浅筋膜和脂肪组织坏死，局部麻木、红、肿、热、痛，迅速向周围扩展，局部可见黑褐色病变，有淡黄色、血性浆液渗出或脓液，广泛表浅筋膜坏死，周围潜行皮缘，坏死迅速沿筋膜扩散至附近组织，但不累及肌肉，脓液臭秽难闻。局部可闻及捻发音，血培养及脓液培养检出2种以上混合菌感染，多为厌氧菌与需氧菌混合感染。深部组织细菌培养：链球菌感染2例，大肠杆菌感染3例，大肠埃希菌感染3例。其中3例均经肛周会阴部CT检查示肛周皮下均有积液及气体影。
2.治疗方法
3例患者均行早期彻底的清创引流术，彻底清除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪或浅筋膜，并作多处对口引流，以确保所有坏死部位得到彻底切开。切口应足够大，直至用器械或手指无法将皮肤和皮下组织从深筋膜分开为止，必要时配合拖线疗法，肛周两侧脓腔较深时放置胶管或双套管引流冲洗。根据病变进展，做多次清创，以使坏死组织随时祛除。伤口敞开换药，用3%过氧化氢溶液和0.5%甲硝唑交替冲洗，再用10%过氧化氢溶液纱条疏松填塞伤口。在没有细菌学资料的情况下，选用高效广谱抗生素。以后根据脓液细菌培养及药敏试验结果，及时调整敏感抗生素。治疗过程中注意维持水、电解质平衡，注意热量、蛋白质的补充。特别是对于合并糖尿病患者，根据血糖和尿糖化验结果，利用胰岛素或口服降糖药尽快控制血糖。
3例病例治疗中均配合中医药辨证治疗。肛周坏死性筋膜炎初起主要表现为患处局部肿胀疼痛，皮色紫红成点状，从中心点迅速向四周扩散，疮顶色灰黑，切开后脓浊秽，味臭难闻，痛剧不止，多伴恶寒发热，甚至高热烦躁等一派热毒炽盛表现，此时以邪实为主，治疗重在祛邪，并注意时时顾护胃阴。治以清热解毒凉血，方以黄连解毒汤合犀角地黄汤加减，药用金银花、连翘、白花蛇舌草、紫花地丁、生地、水牛角、牡丹皮等。如出现高热不退、神昏谵语、血压下降等疔毒走黄证，加用安宫牛黄丸或紫雪散。中期局部疮面多见坏死筋膜色灰暗，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓腐难脱或肉芽淡红，脓水清稀，或伴气阴（血）不足表现，此时邪气未退，正气渐衰，治疗时扶正与祛邪兼顾，以托毒排脓。药用八珍汤合四妙勇安汤加金银花、连翘、穿山甲、皂角刺等。病情稳定后，恢复期局部疮面肿胀不明显，皮色不红而暗淡，以扶正为主，兼补气血、促生肌，药用加味十全汤加玄参、天花粉等，促进生肌长肉。外用药因早期创面脓腐明显，以提脓祛腐药（九一丹或八二丹）加速腐败坏死组织的脱落液化。恢复期创面坏死脱落干净，用生肌散等促进肉芽及上皮生长。
二、结果
3例均治愈，治愈者中住院时间最短36天，最长118天，平均72天。
三、临床护理
1.观察要点
肛周脓肿或肛周肿痛是肛肠科常见病、多发病，因此护理人员要及时发现坏死性筋膜炎患者，必须掌握观察要点：均有高热（38～40℃，呈稽留热）、寒战；发病特点：起病急剧，感染得不到及时引流时迅速蔓延；发病人群：老年、体弱、糖尿病患者易转成坏死性筋膜炎；局部表现：开始红、肿、热、痛，随后皮肤苍白，有时出现散在血疱或青紫色斑块，有粪臭味，局部感觉消失，以肿胀为主，病变范围大；全身症状：明显的毒血症，面色苍白、血压下降、烦躁、嗜睡，可合并败血症、感染中毒性休克。
2.术前护理
（1）心理护理。坏死性筋膜炎起病急，病情进展快，全身症状重，患者常感到恐惧不安，他们会担心病情能否得到控制，手术是否成功，是否能够治愈，是否影响今后的工作、生活等。对此我们的做法：随时和患者沟通，了解他们所想，有针对性地给予及时的安慰和心理支持，使其树立战胜疾病的信心。
（2）健康教育。由于该病为疑难杂症，并发症又较多见，使疾病更加复杂；同时由于患者及家属对疾病认识不足，心理压力大。护士应及时向患者及家属告知治疗方案、手术的必要性并讲解成功治疗的病例，并向家属如实告知可能出现的并发症及预防措施；用通俗易懂的语言，使患者明确需配合的事项，术中及术后各项护理指标，使患者对治疗充满信心，以最佳的心态面对手术。
（3）术前准备。术前6h禁食、禁水，如急诊入院未禁食、禁水者，要及时通知手术室（防止麻醉时发生误吸）；灌肠：患者取左侧卧位，用0.2%～0.5%肥皂水500～1000mL灌肠1次后协助病人排便；再用生理盐水800mL灌肠1次。注意操作要轻柔，肛管插入深度为16～18cm，保留3～5min后排便。并做好手术野的皮肤准备；扩容、抗休克、抗感染治疗：准备急诊手术的同时，立即遵医嘱建立静脉通路；做破伤风抗毒素皮试：本病常规做破伤风抗毒素皮试，过敏者进行脱敏注射。如为急诊手术，可于术后当日补做破伤风抗毒素皮试和注射破伤风抗毒素。
3.术后护理
（1）病情观察与监护。术后当天最关键，由于患者多合并有毒血症，加上手术的打击，特别是年老体弱合并症较多的患者易发生休克。我们采取了以下措施：术后将患者安置在重症监护病房，去枕平卧6h后改半卧位，24h内绝对卧床休息；密切观察休克的早期征象、血压、意识、面色，准确记录尿量及24h出入液量。持续心电监护并监测心率、血氧饱和度变化；随时监测血常规、电解质、血糖、二氧化碳结合力；3例均合并糖尿病，2例原不知患此病，均经监测确诊；加强肺功能监测及呼吸观察，保持呼吸道通畅，遵医嘱间断吸氧，每日3次雾化吸入；密切观察体温变化，如手术清创彻底、引流通畅，术后第2天体温应呈下降趋势，若仍呈稽留热，需尽快报告医生并检查伤口。通过体温观察判断清创的程度；观察伤口引流、出血、疼痛情况，术后1～2h翻身1次以利伤口引流。
（2）一般护理。防止周围皮肤感染：坏死性筋膜炎伤口大、创面深、渗出多，要及时更换敷料、衣裤，保持床单清洁、干燥；每日温开水擦拭周围皮肤；用软垫将伤口周围皮肤垫起并2h更换位置1次。
（3）手术创面护理。
创面观察。创面的颜色：正常情况下创面应是新鲜红润的，这说明血运良好；如创面苍白，说明营养血管栓塞；如创面灰黑色，说明创面有坏死，应进一步清创。观察分泌物的性质、颜色、气味、量；观察手术创面周围水肿消退情况；观察手术创面周围皮肤：包括皮色、温度、弹性、触觉及痛觉、血运及肢体活动情况，以判断溃烂是否向周围曼延。
换药护理：术后第2天即开始换药，每日1次，坏死组织及分泌物多时要随时换药。彻底清除脓性分泌物及坏死组织是换药的重点。换药前的准备：患者排便后先用温开水洗净肛门及周围皮肤，再用自制中药药剂加热熏洗10～15min，然后用远红外线烤灯照射15～20min，可消炎止痛促进伤口愈合；换药时的体位：应以有利于充分暴露创面、利于引流及患者感觉舒适为原则，3例均采用左、右侧卧位或截石位；换药时注意的问题：换药时冲洗创面要彻底，深度部位均应填充纱条以利引流，发现新的坏死时要及时通知医生再次清创；换药时要注意患者的心率和疼痛程度，及时给予关怀；换药后所有换药器械要彻底消毒灭菌；敷料及一次性物品要焚烧；换药室用紫外线照射消毒，预防交叉感染。
（4）并发症观察与护理。由于急性坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染，病情发展迅速，必须早期诊断和治疗。3例病人均合并有高热、寒战、白细胞计数增高等全身中毒症状。虽然3例病人中没有合并感染性休克，但护理中一定要注意观察，一旦出现感染性休克，应立即进行抢救、持续心电监护，监测生命体征变化，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉输液通道，纠正电解质紊乱；遵医嘱给予强心药物、升压药物及输血等；遵医嘱及时准确应用抗生素，并注意观察药物反应；高热时给予物理降温、药物降温，以缓解症状，减轻痛苦；监测每小时尿量，准确记录24h液体出入量，根据血压、尿量等调整输液速度。
糖尿病酮症酸中毒。3例病人中，有1例合并糖尿病酸中毒。如果患者出现精神极差、嗜睡、呼吸深大带烂苹果味等糖尿病酮症酸中毒症状时，在做相关的化验检查的同时应立即补液治疗和胰岛素治疗等。
4.护理难点与经验
肛周坏死性筋膜炎是一种发病率低、疾病进展迅速、死亡率高的疾病。由于临床表现无明显特征性，易误诊，导致治疗的不及时，最终导致脓毒血症及多器官衰竭而死亡。目前治疗主要以彻底清创、切开引流及抗生素的大剂量使用为主。临床护理掌握观察要点也是成功救治的首要环节。由于此病在临床上较少见，文献报道也较少，大多数护理人员还缺乏对其疾病特点的了解和认识，但病人又起病急骤，病情发展迅速。因此要保证护理成功，必须对护士进行相关知识培训，使护士掌握观察要点，才能做到及时发现、及时救治；严密监护与熟练抢救是手术成功的重要保证：术后必须严密监护，保证各项监测及时、准确、有效，并要掌握熟练的抢救技术，做到密切配合并发症的救治；良好的创面护理是病情控制与恢复的关键。
符中柱教授经骶尾部入路分段治疗后高位肛瘘经验研究
肛瘘是肛管和肛周皮肤之间的非正常通道，一般由内口、瘘管、外口三部分组成。后高位肛瘘因发病位置高、支管多容易出现死腔，临床治疗难度较大且术后容易复发。为提高临床一次手术的成功率、减少术后的复发率及改善术后患者生活质量，符中柱教授采用经骶尾部入路分段治疗，以2009年9月至2014年11月收治内口在后的高位肛瘘患者60例为研究对象，并设30例行经骶尾部入路分段治疗术为实验组，30例采用低位切开高位挂线法为对照组，临床比较两组在一次手术治愈率及术后复发率，现将结果报道如下。
一、资料和方法
1.一般资料
选择贵阳中医学院第一附属医院2009年9月至2014年9月期间收治的60例内口在后的高位肛瘘患者为研究对象，其中年龄大于18岁且小于65岁，平均（39.72±2.53）岁。病程在4个月至5年，平均（1.23±0.67）年。病例纳入标准：①符合《肛瘘临床诊治指南》（2006版）高位肛瘘标准；②肛瘘内口在后位者；③住院患者；④患者自愿加入；⑤年龄大于18岁且小于65岁。排除标准：①不符合诊断标准者；②伴有器质性精神障碍、精神分裂的患者；③哺乳、妊娠或准备妊娠妇女；④有严重心、肝、肾功能障碍者及内分泌疾病、代谢性疾病、癫痫患者；⑤年龄大于65岁或小于18岁；⑥结核性肛瘘。
2.治疗方法
（1）经骶尾部入路分段治疗后高位肛瘘的患者，沿肛门尾骨沟做一纵形切口，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜，暴露肛管直肠环，以银质探针从外口探入，探寻内口，确认瘘管走行与肛管直肠环的关系。肛管直肠环下缘以上瘘管（高位段）在直视下完成由直肠环部剔除，内口处清除内口周围炎症坏死组织后，作菱形切除，横行缝合，修补肛管直肠后壁创口，彻底清洗创腔，逐层缝合伤口。直肠深筋膜外置橡皮条引流，若有支管，采取“开窗”对口引流。
（2）低位切开高位挂线：患者连续硬膜外麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺敷，以盐水棉球反复消毒肛门，以银质探针从外口探入，确定内口，齿线以下瘘管切开引流，齿线以上瘘管挂线，剔除瘘管坏死组织，修剪创面使其引流通畅。若有支管，采用“开窗”对口引流。
术毕，加压包扎伤口。两组均给予抗感染治疗5天，口服清热解毒、健脾行气、润肠通便的中药，每日3次，每次100mL，用清热解毒、活血化痰、止痛的中药熏洗，每日2次。
3.观察指标
（1）疗效判断标准参照1994年6月28日国家中医药管理局发布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[1]中肛瘘的疗效评价部分制定。临床治愈：创面愈合，症状消失。显效：创面愈合，流脓、肿痛消失，仅肛周湿、瘙痒。有效：创面未愈，流脓、肿痛、瘙痒改善。无效：症状及体征均无变化。
（2）疼痛[2]：分为4级。0分，无疼痛；2分，疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响；4分，持续疼痛，睡眠受干扰，病人主动要求用镇痛药；6分，强烈的持续疼痛，往往伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受到干扰，需用镇痛药治疗。
4.统计学处理
用SPSS 18.0软件进行统计，计数资料的统计采用X2检验，计量资料的统计采用t检验或秩和检验，定量数据以均数±标准差（
二、治疗结果
1.疗效指标比较
结果见表8-11、表8-12。
表8-11 两组近期疗效比较
（注： 组别病例数（例）痊愈（例）未愈（例）治愈率（%）实验组30300100对照组30300100注：两组近期疗效经X2检验，P＞0.05。）
表8-12 两组创面愈合时间比较（299312）
（注： 组别病例数（例）平均愈合时间（天）治疗组3020.14±6.77对照组3019.22±8.06注：两组创面愈合时间经秩和检验，P＞0.05。）
由表8-11、表8-12所得出的结果可以看出，经骶尾部入路分段治疗术可以治愈复杂性肛瘘且不降低疗效。
2.后遗症比较（见表8-13）
表8-13 两组后遗症比较
（注： 组别病例数（例）后遗症（例）漏气 漏液 漏气伴漏液发生率（%）治疗组300 1 03.33对照组300 3 010注：两组后遗症发生率经X2检验，X2=30.53，P＜0.05。）
表8-13的结果表明，两组均有不同程度的后遗症发生率，其中治疗组为3.33%，对照组为10%，两组存在明显的差异（P＜0.05）。表明经骶尾部入路分段治疗术，能更好地保护肛门的功能。
表8-14 两组患者术后创面疼痛情况比较（300313）
（注： 组别项目分级（例）0分2分4分6分治疗组术后当天疼痛04179对照组06716治疗组术后第7天疼痛08175对照组051015治疗组术后第14天疼痛51861对照组110154治疗组术后第21天疼痛20820对照组81840治疗组术后第28天疼痛28200对照组25410治疗组创面愈合后疼痛29100对照组27210注：有统计学差异，P＜0.05。）
由表8-14可以看出，术后4周内两组患者出现显著差异（P＜0.05），治疗组创面疼痛情况轻于对照组。说明经骶尾部入路分段治疗术在术后患者疼痛方面优于传统低位切开高位挂线的方法。
三、讨论
“高位复杂性肛瘘管腔延展的范围大，牵涉的肌肉数量多。”[3]高位肛瘘临床复发率高，并发症多，被称为肛肠外科难治性疾病之一。经骶尾部入路分段治疗术是针对该病而设计的，其治疗原则：①原发灶处理准确，清除彻底。临床治疗高位复杂性肛瘘的关键在于准确找到并彻底清除原发感染灶，腺感学说认为，影响肛瘘愈合及导致其反复发作的主要因素为有感染的肛门腺存在。Maher A.Abbas，Christopher H.Jackson等[4]认为，堵塞是肛瘘术后并发症发生的主要因素。瘘管不通，从而引起炎症的迁延不愈，不仅治疗上带来一定难度，也使患者遭受巨大的痛苦。本法设计的重点放在内口及原发灶的寻找及处理上，基于肛门部生理解剖特点，经骶尾部入路避免了对肛门括约肌损伤较大的缺点，在内口处理上直接、准确，能很好地清除病灶且能对瘘管及窦腔等部位进行充分的搔刮以提高治愈率、降低复发率。②降低内口压力，促进肛瘘的愈合。“肛管直肠测压法已成为研究肛门直肠生理病理推断肛肠疾病，评价手术效果的重要方法。”[5]正常肛管是一个高压区，“由于其压力梯度的作用，从而形成了压力屏障”[6]。术后若肛瘘不能很好地闭合，粪便、肠液等物质则会因压力的作用而进入瘘管。Haig Dudukgian等[7]认为，浓缩的碎屑或粪便是其复发的主要原因。“如果此时肛瘘再次复发，再次切断肛门括约肌则会导致严重的肛门功能破坏”[8]，可导致肛门狭窄、畸形，甚至肛门失禁，严重影响了患者的生活。与传统方式相比，符中柱教授经骶尾部入路，减少了对肛门括约肌的伤害，对肛门部控制精细感觉的壁内神经也有较好的保护，这对术后患者的生活质量的提高起着重要作用，很好地处理了保护肛门功能与降低复发率这一传统矛盾。③术后疼痛术后疼痛是所有病人害怕面对的问题。后高位肛瘘由于位置高，创面大，术后患者忍受着巨大的痛苦。特别是在术后换药及排便时，伤口受到外界因素的刺激，患者往往会产生心理恐惧，害怕换药及刻意地减少排便，这都不利于伤口的愈合。符中柱教授采用经髄尾部入路分段治疗术，减小了创面，既缩短伤口愈合的时间，也减轻了患者术后的疼痛。
中医认为人是一个有机的整体，我们不仅要治好病，更重要的是把“人”放在第一位。符中柱教授在传统手术的基础上加以创新，从骶尾部入路，缩小了创面的面积，保护了括约肌，把治病和救人结合起来。从4个表格可以看出，两种方法在治疗上均能取得满意的效果，但在术后1个月内患者疼痛及后遗症的调查中可以看出，经骶尾部入路治疗明显优于对照组的低位切开高位挂线的手术方式。符中柱教授在继承中医治瘘的基础上，结合现代微创理念，在保证治疗效果的基础上，寻求新法，改善患者术后的生活质量。既体现了中医的特色，发挥了中医的优势，又与现代手术微创理念相结合，此理念值得在临床推广并发扬光大。
