第七章 符中柱教授讲义选录
便血
便血是生活中一种非常常见的现象，我们曾经的统计结果显示人群中起码有60%的人发生过，这种不正常现象如此普遍，值得大家高度关注。了解、学习、宣传有关便血的医学知识是我们医师的职责，也是大家维护自身健康的一件大事。
与便血相关的医学常识大致有以下5个方面的内容：便血的定义（什么叫便血）；便血的病因（为什么会便血）；便血的分类（便血有哪些类型，有什么特征）；便血的鉴别与诊断（便血与哪些疾病有关）；便血的预防与治疗（治疗原则，主要是预防知识）。
一、便血的定义（什么叫便血）
“从肛门排出血液或血性大便就叫便血”。中医称便血为“下血”或“后血”，《灵枢·百病始生》说“血内溢则后血”，意思是血从内脏（主要指胃肠道）溢出则发生便血，“后血”指的就是便血。临床表现的便血，可以全是血，也可以是大便带血或血与大便混杂（血性大便）。
二、便血的原因（为什么会便血）
1.中医病因病机
中医认为“气血失调，脏腑本虚”是引起下血的本因（见表7-1），六淫邪气乘虚致病。
风：风伤肠络而下血（血色鲜红）。
燥：血热而肠燥，以致阴津亏虚，大肠失润，粪便干结，便时努挣，伤及肛门而下血（血色鲜红）。
湿：湿性重着而与热结，下注大肠，壅阻经脉而下血（血色暗、浑浊）。
热：灼伤肠络，迫血妄行而下血（血色红）。
气虚：气虚无力摄血而下血（血色淡）。
血虚：血为气之母，气血相依，血虚则气虚，无以摄血而下血（血色淡）。
表7-1 便血的病因、病机
（注： 实火（热极）→火热伤络，迫血妄行虚标实辨证：本气虚、血虚、脾虚→气不掇血脾不统血血不循经→下血）
2.西医学观点
现代医学认为，便血是多种疾病都可能具有的一个症状，是疾病的病理损害导致了消化道出血。便血只是一个症，不是病，引起便血的是病，所以治疗重点应该是原发病，从根本上解决出血的问题，而不是单纯地去止血。
三、便血的分类（血便的性质、特征）
中医根据便出血液的颜色把下血（便血）分为近血和远血两种，血色鲜红为近血，血色暗红为远血；上消化道出血为远血，下消化道出血为近血。
便血的常见类型（7种）：鲜血；暗红色血；血水（洗肉水样）；黏液血；脓血；果酱色血；黑便。
1.上、下消化道的解剖学界定
十二指肠悬韧带到咽部是上消化道，包括十二指肠、胃、胆、胰、食道；十二指肠悬韧带以下到肛门是下消化道，包括小肠、结肠、直肠（广肠）、肛门（魄门）。
2.消化道出血的特征
（1）上消化道出血引起的便血（远血）多是暗红色的或黑色的（柏油样）。这是因为上消化道出血一般量多，存留在消化道的时间长，血液容易受到各种消化酶的分解破坏，其中的铁离子与肠道中的硫化物易形成硫化铁，硫化铁是黑色的，产生的硫化铁越多，血色就越暗，甚至呈黑色，所以上消化道出血的便血多是暗红色或黑色的。
（2）下消化道出血引起的便血（近血）多是红色的或鲜红色的，越接近肛门血色越鲜红。因为出血后血的行程短，在肠道中停留的时间也短，排出快，所以下消化道的便血接近鲜血。
（3）例外：如溃疡病、食道静脉曲张破裂大出血时，病势凶猛，引起胃肠道的强烈反应，蠕动亢进，排出很快，这时的便血可能就有鲜血，甚至反逆而上出现呕血。下消化道出血如果病人既往有便秘或年老体弱、气血虚衰，少量出血对肠道无明显刺激，血在肠道中潴留，时间长了也会成暗红色血。
四、便血与哪些病病有关
可能引起便血的疾病很多，常见的有30余种，我们把它们分为以下3类。
（1）消化道疾病与外伤（17种），详见表7-2
表7-2 消化道疾病与外伤引起的便血
（注： 病名病理便血特征痔鲜血，滴射状，量少常见病瘘血管损伤鲜血或脓血、量少裂鲜血，大便带血胃癌癌性溃疡暗红色血，有时量大大肠癌癌性溃疡黏液血，量不大肿瘤息肉黏膜损伤鲜血或暗红色血炎症性疾病溃疡性结肠炎炎性溃疡黏液血，量少坏死性肠炎炎性坏死暗红色，量多溃疡病胃十二指肠溃疡溃疡暗红色血或黑便，量大痢疾感染性溃疡脓血（桃花粪）感染性疾病阿米巴痢疾组织溶解果酱色，中等肠结核结核性溃疡暗红色，量少梗阻性疾病绞窄性肠梗阻肠壁坏死鲜血或暗红色血，血便与大便不混杂肠套叠大量渗出，血水（洗肉水），黏液多外伤胃肠挫裂伤血管损伤鲜血或暗红色血肠管或直肠损伤鲜血，量多或少）
（2）全身性疾病（11种），详见表7-3。
表7-3 全身性疾病引起的便血
（注： 病名病理便血特征血液病白血病暗红色血或鲜血，量多或少，黑便再生障碍性贫血出血或凝血功能全身多器官出血紫癜障碍全身多器官出血血友病全身多器官出血伤寒、副伤寒病理性穿孔暗红色血或赤小豆汤样，量多传染病流行性出血热病理性紊乱黑便，量不多，可出现咯血、呕血、血尿等多器官出血败血症凝血障碍黑便、量少寄生虫病钩虫病虫体破坏黏膜血便，一般量少血吸虫病黏液脓血中毒食物中毒感染、凝血障碍脓血，一般量少药物中毒变态反应、溃疡、凝血障碍暗红色或鲜血，量中）
（3）血管性疾病（4种），详见表7-4。
表7-4 血管性疾病引起的便血
（注： 病名病理便血特征毛细血管扩张症血管扩张破裂（家族性、遗传性）鲜血、紫红色血块、黑便伴有咯血、尿血、月经过多等全身症状胃肠血管瘤血管胃动脉硬化血管破裂鲜血或黑便，一般量多食道静脉扩张血管破裂门静脉高压，血管破裂鲜血或黑便，一般量多黑便，呕血，量大，无胃痛史暗红色血或黑便，量大）
以上列出了30余种与便血有关的常见病，有消化道本身的疾病，有全身性疾病和血管性疾病，它们分别属于不同的系统，都会出现便血的症状。我们单凭便血一个症状不可能寻找到相关的疾病，还得把便血的性质、方式、量、血与大便的关系、便血时的伴随症状等因素综合起来分析，才能锁定目标，才能把便血与相关的疾病联系起来，才能大致搞清楚便血可能是哪一种疾病引起的。
五、便血的治疗与预防
1.治疗
（1）针对便血的治疗。
便血对人体健康的危害是很大的，尤其是消化道大出血（400mL以上）是急性大量的出血，可引起休克，威胁到生命安全；即便是少量出血，如痔出血，时间长了也可致人贫血。因此，当出现便血时，急则治标，要立即对便血作处理，详见表7-5。
表7-5 便血的主体治法
（注： 安络血全身用药维生素K1氨甲苯酸 口服或静脉滴注中药药物云南白药止血局部用药白及粉肾上腺素（1∶5000）局部压迫外科治疗电灼治疗手术出血急性大出血输血血色素低于7g者补血钦剂药物生血中药（当归补血汤））
（2）针对引起便血疾病的治疗。
需要具体到每一个引起便血的疾病进行治疗，如常见的痔、肛裂、大肠息肉、大肠癌、溃疡病、血液系统的白血病及再生障碍性贫血等。总之，针对原发病进行治疗才能从根本上消除便血。
（3）中医药辨证论治。
便血属于中医“血证”的范畴。《血证论》提出：止血、消瘀、宁血、补血治血四法。古人治血证着重于治火、治气、治血，故清热降火、益气补血是治疗血证的重要治则，临床上常用的凉血止血、收敛止血、活血止血等止血之法，有很好的疗效。
介绍几种安全、有效、简单实用的止血方药和方法：①三七（活血化瘀、止血）研粉，温开水冲服，每次3g，每日2次，可治瘀阻出血不止。②白茅根（凉血止血、活血止血）30g，开水冲泡当茶饮，可治风热下血，且有利尿功效，亦能治热淋、血淋。③白茅根20g、槐花6g（凉血止血、活血止血），开水冲泡当茶饮能止血，还能清肝热及大肠湿热。④仙鹤草115g、生地榆10g、槐花10g（凉血止血、收敛止血），煎水喝，每次100mL，每日3次，可治热证便血、月经过多等，仙鹤草性平和，用时可不分寒热虚实，作为家庭用止血药较方便。⑤白及20g、紫珠20g（清热解毒、收敛止血），研末加少许蜂蜜调膏外敷，可治外伤出血及痔、肛裂出血。紫珠有很强的抑菌作用，可防止感染。
2.预防
预防疾病有两个基本条件：一是良好的生活习惯（饮食、起居）；二是良好的心理素质（情志）。
（1）顾护脾胃，养成良好的生活习惯。
脾胃为气血生化之源，后天之本。脾胃同居中焦，具有腐熟和运化水谷、化生精微、生成气血的功效。两精相传，脏腑经络、四肢百骸皆赖脾胃运化转输的水谷精微化生气血津液来滋养，维持人体生命活动的功能，故称之为“生化之源”“后天之本”。
张仲景在《伤寒杂病论》中也提出“四季脾旺不受邪”。反之，则如李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生也”。以上经典之说，充分肯定了脾胃不仅具有运化水谷、营养机体、维持生命的作用，而且具有保护机体、抗邪防病的作用。脾胃健旺，五脏之气皆能充养，对外能防御邪气入侵，对内能维持自身稳定，正所谓“正气内存，邪不可干”。由此可见，顾护脾胃、健脾养胃在预防疾病方面的重要作用。
如何顾护脾胃呢？良好的生活习惯是关键因素。
脾性欲甘，喜燥恶湿，饮食起居就要顺应它的这种特性。起居方面分睡眠和居室。睡眠：做到早睡早起，不熬夜，不恋床。居室：整洁、通风、干燥、冷暖适度。
饮食方面，首先一日三餐，早上吃好、中午吃饱、晚上吃少。还可进行食疗，即食物中加入茯苓、党参、砂仁、山楂、山药、陈皮、桃仁、薏苡仁、枸杞、大枣等健脾养胃之品（但不是全部同时用，根据自身情况及时令节气分别使用）。如茯苓、山药、薏苡仁四季可用，党参、大枣或枸杞煨汤适宜冬天食用，卤制食物中加入砂仁、陈皮既能调味又能健脾，常食山楂、刺梨、西红柿开胃消食。
需要强调的是一定要注意饮食的卫生，多吃新鲜的、易消化的食物，切忌暴饮暴食，远离肥甘厚腻，合理节制才能顾护好您的脾胃，才会一定程度上成为“无病之人”。
需要注意的是，过度饮食伤脾胃，过度节食伤气血。
（2）疏肝理气调情志。
情志是指人的内在精神活动，《黄帝内经》认为人有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志。《校注医醇賸义》说：“夫喜怒忧思悲恐惊，人人共有之境。若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，是即喜怒哀乐发而皆中节也。此天下之至和，尚何伤之有？惟未事而先意将迎，既去而尚多留恋，则不在喜怒忧思之境中，而此心无复有坦荡之日，虽欲不伤，庸可得乎。”肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，所以肝具有调畅情志的功能。肝气平和，疏泄得当可使人心情舒畅，既无亢奋，也无抑郁。反过来，郁伤肝，肝失疏泄又影响精神情志。所以情志和肝之间是相互影响的关系。
《素问·上古天真论》说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”“恬淡虚无”就是要大家凡事看淡、看开，不要去追求空的、虚的东西，接待人物均应虚怀以对，宽宏大量，知足常乐。你有了这样的思想境界，就少了很多烦恼，就会少生病，你就过得轻松愉快。
生活中良好的心理素质和生活习惯可以保护我们的脏腑，也就是保护了赖以生存的“生化之源”“后天之本”，身心健康，“病安从来”！
痔的新概念
一、痔的命名
痔（高起突出文意）是中医的命名。西方则叫Piles（血球或小肉球）或Hemorrhoids（流血、出血）。
历代中医关于痔的阐述：春秋战国的《黄帝内经》说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”汉代《金匮要略》认为：“有热者必痔。”唐代《外台秘要》说：“此病有内痔，有外痔；内但便，即有血，外有异。”宋代王怀隐在《太平圣惠方》中介绍：以砒霜、黄蜡，搅和令匀，捻为条子治痔。金元时期朱丹溪则主张“痔疱专以凉血为主”。明清时期陈实功的《外科正宗》归纳了发痔的病因，曰：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙爆。或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”
2000年4月中华医学会外科学分会在“全国痔诊治暂行标准研讨会”上提出：“痔是肛垫病理肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。”
2000年12月喻德洪等明确指出“肛垫是正常的组织结构，有其生理功能，肛垫发生病理改变后成为痔，痔是一种病。”
综观古今，我国绝大多数学者均认为痔是一种病。
西方古代的“痔非病论”：公元前460—公元前370年Hippocrates、g，alen及Stahl等人就认为，痔是由体内产生的一些废物积聚而成，是废物的排泄途径或是门静脉系统调节血液的活瓣，痔出血是人体“自身净化”的一种生命现象而不是病。
西方古代的“痔非病论”对近代西医的影响：1975年“肛垫学说”的提出者Thomson在报告肛垫结构的实验结果时明确指出“痔是肛管正常结构”。1977年Spiro又强调“从组织学上看，痔是由小静脉、微静脉和动、静脉吻合及纤维性胶原纤维为基质而共同组成的海绵状血管组织块，没有静脉曲张，也没有毛细血管增生现象，是正常的人体结构”。20世纪80年代后期，国外学者已基本形成了对痔本质的共识，“痔不是曲张的静脉，确切地讲是血管垫，是胎生期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病”。
二、痔的定义
1.中医认识
中医痔与峙同义，即高起突出。这是古人常用的取类比象的手法。《医学纲目》说：“肠澼为痔，如大泽之中有小山突出为痔”，《医学纲目》又说：“人于九窍中凡有小肉突出，皆曰痔”。这是一种朴实的、形象的认识。
2.西医认识
静脉曲张学说（Gallen和Hippocrates）：“痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。”
血管增生学说（Virchow）：痔的本质是血管瘤。痔的组织实际上是一种勃起组织，与海绵体组织有相似之处，称为直肠海绵体。直肠海绵体是由大量的血管及平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成，其增生和肥大可形成痔。这种直肠海绵体在肛管直肠的右前、右后、左中3个部位比较发达，故痔好发于右前、右后、左中3个部位。
细菌感染学说（Mcgivey）：静脉扩张是由于静脉壁被破坏，这种破坏是因为排便时肛管壁受到微小创伤，引起静脉炎，炎症反复发作使静脉管壁失去弹性而扩张形成了痔。
肛垫学说（Thomson）：肛垫是一个正常的生理解剖结构，肛垫发生病理性肥大和移位时即为痔。
三、痔病理研究的新成果——肛垫学说
1975年，Thomson通过大量尸体解剖后提出：在人体肛管直肠的齿线部，在黏膜与内括约肌之间有一层血管性垫子，垫子的基底层是黏膜下股（Treitz肌），上面附着的是窦状血管（洞状血管），整个垫子由深层的内括约肌和联合纵肌发出的纤维索固定在黏膜及内括约肌之间，这层垫子有勃起的特性和恒定的右前、右后、左侧的分布规律。
年轻人Treitz肌纤维排列细密，相互平行，结构精制，弹性纤维较多。30岁后Treitz肌纤维开始退化，断裂、扭曲、疏松，弹性纤维减少。而其他因素使Treitz肌退化，支持组织松弛，肛垫出现下移。
肛垫结构构成：黏膜上皮、血管（虫状血管、动静脉吻合）、纤维结缔组织（胶原弹性纤维、结缔组织）、肌性组织（Treitz肌）。其中黏膜上皮分为ATZ上皮和肛垫上皮内的神经末梢器。ATZ上皮主要作用为诱发排便反射触发区，肛垫上皮内的神经末梢器主要包括krause终球——司湿觉、Pasini小体——司张力和压力、Meissner小体——司轻微触觉。
肛垫主要分布于肛管直肠结合部及肛管直肠右前、右后、左侧（母痔区分部特点）。
肛垫生理功能：①肛垫上皮，拥有精细的识别能力，可诱发保护性排便反射。②血管、Treitz肌共同构成环绕肛门直肠结合部1周的组织实体，可勃起，闭合肛管，参与肛管自制。
肛垫是人与生俱来的生理解剖实体结构，是维持人的正常排便的功能必不可少的解剖结构。
四、痔的新概念
根据肛垫学说的基本观点和肛垫的生理功能，现在给痔重新定义：肛垫发生病理性肥大和下移时称为痔。
用肛垫学说解释痔的临床症状：肛垫内窦状血管扩张充血时肛垫发生病理性肥大，形成痔核；肛垫上皮受损或糜烂导致窦状血管破裂，表现为便血，因肛垫内动静脉吻合，故痔出血是鲜红色；肛垫的支持组织、弹力纤维和Treitz肌断裂、延长，以致肛垫失去支撑而下移，临床上表现为痔脱出；肛垫的三分叶分布决定了痔有好发于截石位3、7、11点方向母痔区的特征。
五、问题
肛垫学说不能解释外痔的成因，它只是内痔的病因学说之一。Goldberg，Stersinger等西方学者认为痔的本质还有待确定。王玉成教授认为Thomson的“三垫论”很难解释临床所见的痔的多样性，他们分析了1000例痔切除手术病例痔的个数与分布，结论是痔的个数与排列毫无规律。
肛垫学说及其临床影响
一、肛垫学说的基本内容
1975年，Thomson通过大量尸体解剖后提出：在人体肛管直肠的齿线部，在黏膜与内括约肌之间有一层血管性垫子，垫子的基底层是黏膜下肌（Treitz肌），上面附着的是窦状血管（洞状血管），整个垫子由深层的内括约肌和联合纵肌发出的纤维索固定在黏膜及内括约肌之间，这层垫子有勃起的特性和恒定的右前、右后、左侧的分布规律。
肛垫结构构成：黏膜上皮、血管（虫状血管、动静脉吻合）、纤维结缔组织（胶原弹性纤维、结缔组织）、肌性组织（Treitz肌）。其中黏膜上皮分为ATZ上皮和肛垫上皮内的神经末梢器。ATZ上皮主要作用为诱发排便反射触发区，肛垫上皮内的神经末梢器主要包括krause终球——司湿觉、Pasinia小体——司张力和压力、Meissner小体——司轻微触觉。
肛垫主要分布于肛管直肠结合部及肛管直肠右前、右后、左侧（母痔区分布特点）。
肛垫生理功能：①肛垫上皮，拥有精细的识别能力，可诱发保护性排便反射。②血管、Treitz肌共同构成环绕肛门直肠结合部1周的组织实体，可勃起、闭合肛管，参与肛管自制。
肛垫的病理改变：人的长期的生命活动及疾病会造成肛垫发生病理性肥大；肛垫基底部Treitz肌退化，弹力纤维减少或断裂，肛垫失去支撑而下移。
肛垫学说得出这样一个结论：健康情况下肛垫是一个正常的生理解剖结构，肛垫发生病理性肥大和移位时即为痔。
三、肛垫学说及其临床影响
（一）重新定义痔
1.痔的传统观点
（1）中医认识。
中医痔与峙同义，即高起突出。这是古人常用的取类比象的手法。《医学纲目》说：“肠澼为痔，如大泽之中有小山突出为痔”，《医学纲目》又说：“人于九窍中凡有小肉突出，皆曰痔”。这是一种朴实的、形象的认识。
（2）西医认识。
静脉曲张学说（Gallen和Hippocrates）：“痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。”当时的解剖学发现痔内、外静脉丛的静脉壁本身的抵抗力弱，容易瘀血、曲张，成为静脉曲张学说的主要依据。
静脉曲张学说不支持理由：临床不能解释母痔区的发病原因；临床不能解释痔脱出的原因。
实验研究发现痔血管扩张是正常的解剖生理现象，痔血管有充分的动静脉吻合支，不会瘀血，实验结果没有发现痔血管瘀血情况。
血管增生学说（Virchow）：痔的本质是血管瘤。痔的组织实际上是一种勃起组织，与海绵体组织有相似之处，称为直肠海绵体。直肠海绵体是由大量的血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成，其增生和肥大可形成痔。这种直肠海绵体在肛管直肠的右前、右后、左中3个部位比较发达，故痔好发于右前、右后、左中3个部位。在直肠海绵体中有丰富的动静脉吻合，这种血管称为窦状静脉，其发育特点是管壁胶质纤维多，肌性发育差，在便秘、久站等因素的作用下容易瘀血，形成血管瘤样肿大，是痔的主要成因，并根据血管瘤学说推断痔的临床表现应该是先肿大后出血。
血管增生学说不支持理由：张东铭实验研究说明血管分布不支持血管瘤学说。痔血管是窦状血管，又有丰富的动静脉吻合，是直肠海绵体样结构的组成部分。本身就具有封闭肛管的生理功能，也就是说它的扩张和充血（正常范围内的膨胀）是一种正常的生理现象，与病理的血管瘤有质的不同。
细菌感染学说（Mcgivey）：静脉扩张是由于静脉壁被破坏，这种破坏是因为排便时肛管壁受到微小创伤，引起静脉炎，炎症反复发作使静脉管壁失去弹性而扩张形成了痔。
细菌感染学说不支持理由：理论依据不充分，缺乏完整性；抗感染治疗无效。
2.痔的新概念
肛垫学说给痔重新定义：肛垫发生病理性肥大和下移时称为痔。这几乎给痔以新的概念。
（1）用肛垫学说解释痔的临床症状。
肛垫内窦状血管扩张充血时肛垫发生病理性肥大，形成痔核。肛垫上皮受损或糜烂导致窦状血管破裂，表现为便血，因肛垫内动静脉吻合，故痔出血是鲜红色。肛垫的支持组织、弹力纤维和Treitz肌断裂或延长，以致肛垫失去支撑而下移，临床上表现为痔脱出。肛垫的三分叶分布决定了痔有好发于截石位3、7、11点方向母痔区的特征。
（2）肛垫学说指导下的治痔新理念。
1983年MacLeod指出：“为了解除症状完全切除痔也不必要。很多病人做了不需要做的痔切除术。”因此，解除痔的症状要比改变痔体大小更有意义，应被视作治疗效果的标准。而仅有10%的痔患者需手术治疗，且手术治疗要求尽可能少地破坏正常的肛垫组织，尽可能多地保留肛管黏膜和皮肤（特别是ATZ上皮区），所谓根治性手术应废弃。
传统痔的外科治疗理念是以改变痔核大小或消除痔核为主要的治疗标准，而不是以减轻或消除痔的主要症状为治疗标准。治疗原则主次颠倒以致各种各样的所谓根治术（如环切术、电切术）泛滥，过度治疗盛行，这些方法严重损伤了痔上皮及黏膜下肌，破坏了肛门的正常解剖和生理功能，使肛门的排便功能受到极大的影响，大出血、肛门狭窄、肛门失禁（部分）等并发症常常发生，给病人造成了极大的痛苦。传统痔的外科治疗理念之所以进入误区，其根源是对痔本质认识的片面和错误。Bayeess（1990年）曾尖锐地指出：传统的错误观念、民间传说及过度的治疗，使痔治疗方法及治疗原则模糊不清。
肛垫学说对痔实质的新认识不仅使人们逐渐摒弃了原来的旧观点，同时引导产生了新的治疗理念。我国肛肠学界于2000年4月在成都召开了全国痔病专题研讨会，会上对痔重新定义，明确指出：“一切治疗的目的不是消除痔体，而是消除症状，解除痔的症状要比改变痔体大小更有意义，应被视作治疗效果的标准。”
四、新理念影响下治痔方法的改良
1.强调痔的基础治疗和中医治疗
基础治疗：消除诱因，养成良好的排便习惯和生活习惯，注意肛门卫生，多吃粗纤维丰富的瓜果蔬菜等，仍然是痔的各种疗法的基础。中医整体观和标本兼治的治疗理念与新的治疗理念不谋而合，痔的中医疗法受到重视。
中医疗法：内治法——清热除湿、凉血止血、补益升提；药敷及熏洗——消肿止痛、活血化瘀、行气通络。
2.推崇肛肠微创手术
（1）内痔注射法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂两大类。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎症反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、消痔灵注射液。
常用的注射方法有内痔四部注射法、内痔上极注射法。①内痔四部注射疗法适应证：各期内痔及以内痔为主的混合痔。注意点：针尖刺入处绝不能在齿线以下；注射后24h内不应大便，以防痔块脱垂；若注射部位过深，可导致局部坏死、疼痛或脓肿。②内痔上极注射法操作步骤：在内痔上极处进针斜向上插入有肌感（示达肠壁肌层）后，稍抬空针开始注药2～3mL，尔后退针至黏膜下注药3～5mL，继续退针至黏膜固有层注射2mL，总量约15mL。内痔上极有动脉搏动者应在动脉搏动周围注药4mL。
Hiller指出，注射疗法不宜将硬化剂直接注入痔体，而是直接注入痔体上方的正常直肠黏膜下，目的是在该处造成局部纤维化，借瘢痕收缩将痔体上提。
（2）自动痔套扎术（RPH）。治疗原理：①套扎后黏膜皱缩，肛垫上提；②局部炎症反应使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置；③部分阻断痔供血或减少静脉倒流，减少痔的肥大或血液瘀滞，使痔萎缩；④套扎痔块基底部，可即刻止血。
操作步骤：①截石位，术野皮肤常规消毒与铺巾；②插入肛门镜：消毒直肠与肛管，显露齿线和内痔；③将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，确认负压释放开关处于关闭状态；④经肛门镜置入枪管并对准目标：在负压抽吸下组织即被吸入枪管内，当负压值达到0.08～0.1mPa时，即可旋转轮，一般转动7～9刻度即可释放胶圈，同时目标组织牢牢套住；⑤打开负压释放开关，释放被套扎的组织。
（3）PPH（痔上黏膜环切钉合术）。
在国外于1993年成功研制出了一种专门用于治疗Ⅱ～Ⅳ期并重痔、不破坏肛垫正常组织功能且能显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔合器。1998年意大利学者Longo首先报道。2000年5月由新加坡学者肖俊教授介绍至上海。
PPH特点：减轻术后疼痛；减少术后出血；缩短住院时间；加快康复周期。
PPH机理：在痔上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，进行吻合，使脱垂内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再脱垂。切断位于黏膜下层的动脉供给，术后痔变小、止血或减少出血。
PPH适应证：Ⅲ～Ⅳ期的内痔及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔；直肠黏膜脱垂。现在把PPH扩展应用到直肠黏膜内套叠、直肠前突。
（4）小“V”形切口外剥内扎Treitz肌保留术。
优点：①采用小“V”形切口保留Treitz肌，既尽可能多地保留肛管皮肤（特别是ATZ上皮），又尽可能小地破坏肛垫的完整性和肛门的正常解剖结构，从而最大限度地保护了肛门精细排便能力；②小“V”形切口两底端即齿线部两切口缘与内痔基底下缘缝合1针，当结扎痔蒂因各种原因脱掉后，此处血管仍受约束，故可有效预防术后出血并有悬吊肛垫的作用；③本术式内痔部分结扎组织仅为病变的痔组织，完全保留Treitz肌，更未伤及内括约肌，从而保证了肛门的正常功能；④小“V”形切口两上部及剥离静脉丛直达齿线，切口两侧皮下亦做充分潜行游离，因而可有效预防术后肛缘水肿；⑤采用小“V”形切口使肛管皮肤缺损少，而且保证了足够的皮桥宽度，从而避免术后出现肛门狭窄；⑥手术创口小，只剥离结扎病变痔组织，故术后疼痛较轻；⑦本术式疗程短，并发症少。
五、对肛垫学说的质疑
1.血管增生学说（血管瘤）与肛垫学说比较，二者比较详见7-6。
表7-6 血管增生学说与肛垫学说的比较
（注： 痔的组织与结构痔的成因痔核“三分叶”现象分布勃起脱出外痔定义病理性增生与肥大血管增生学说由窦状血管、平滑肌、弹性纤维、胶原纤维结缔组织成，即直肠海绵体直肠海绵体增生肥大形成痔（主要是窦状血管瘤样变）因痔血管有截石位3、7、11点方向的解剖分布直肠海绵体未解释适用主要是窦状血管的扩张与瘀血、直肠海绵体增生肥大肛垫学说肛垫是一个正常的组织结构，与生俱来，由平滑肌（Treitz肌）、窦状血管、纤维组织、结缔组织组成肛垫发生病理性增生和肥大，下移时称为痔由肛垫正常的解剖位置决定，是一个恒定的解剖形态肛垫肛垫下移不能解释不认为窦状血管有病理性改变，不会有扩张瘀血，因为有丰富的动静脉吻合，它的扩张与充血是正常的生理现象）
由表7-6可知，两者相同点：两者的组织结构相同；两者都认为痔的成因是病理性肥大；两者都提出海绵体样结构，因此都具有勃起功能；两者都描述了痔分布的“三分叶”现象。
两者不同处：两者对痔相同组织结构的称呼不同，一个叫直肠海绵体，一个叫肛垫；两者都认为痔形成的原因是病理性增生和肥大，但依据不同，血管增生学说认为窦状血管因血管壁胶质纤维多，肌性组织不发达，在长时间内压增大的情况下容易扩张、瘀血而成血管瘤样变，是海绵体肥大的主要原因，而肛垫学说没有说明肛垫肥大的病理依据，是一个含糊的表达；血管增生学说可以解释内、外痔的本质，而肛垫学说因肛垫分布的限制只能解释内痔，而不能给外痔定义；血管增生学说没有涉及痔脱出的病因，而且提出的窦状血管出现病理性的“血管瘤”样变，近代的实验研究不支持。
综上可见：两者的组织结构是相同的，都是正常的生理解剖结构，形成痔核的原因都是病理性增生、肥大，这是共识，但发生了什么样的病变，是哪些组织发生了病变，这个根本问题却没有搞清楚。因此，我认为：肛垫学说关于痔成因的病理研究不是终结，“痔本质”这个问题的讨论远没有结束。
2.痔成因的假想
窦状血管以及肛管直肠海绵体周围包裹组织（纤维组织、结缔组织、肌肉）发生松弛、断裂、退行性变等病理破坏，窦状血管失去支持而膨胀、扩张、过度充血等病理改变后肥大而形成痔核，肛管直肠海绵体失去支持后发生下移而成痔。
