第二十一节 脱肛
医案1
患者：万某，女，7岁。
初诊时间：2015年1月17日初诊。
主诉：便时肛门块物脱出反复发作半年。
症见：患儿体质虚弱，因长期腹泻而致脱肛半年，近2个月来症状加重，常常不能用手拖回，腹泻每日2～3次，每次便后均有块状物脱出肛外，纳差，面白，舌淡，苔少，脉弱。
中医诊断：脱肛（气虚下陷）。
西医诊断：直肠脱垂。
辨证分型：气虚下陷证。
治法：补中益气，升阳举陷。
拟方：黄芪20g，太子参20g，当归10g，白芍10g，柴胡9g，生姜3片，大枣5枚，水煎服，每日1剂，共7剂。另予石榴皮5g，白芍3g，五倍子4g，蒲公英10g，煎汤外洗，治疗半月而愈。
按语：现代医学认为，小儿直肠脱垂多为不完全脱垂，发病高峰为6个月至2岁。主要原因是其骶骨弯曲发育不完善，小儿脊髓发育较慢，骶骨曲尚未形成，骶骨盆腔支持组织发育不全，不能对直肠承担支持作用，当长期增加腹压时，容易引起直肠黏膜或直肠全层脱垂。加上长期便秘、腹泻、慢性咳嗽等均可使腹压持续增高导致直肠脱出。《诸病源候论》云：“脱肛者，肛门脱出者。大肠虚而伤于寒，痢而用气，其气下冲，则肛门脱出，因谓脱肛也。”此外，肺虚则肠下，肺与脱肛关系最密切，阳虚则气陷，脾阳虚中气下陷不能收摄固脱，出而不入。可见直肠脱垂与肺、脾二脏虚损有关。中医重在健脾益气，升阳举陷，配合中药外洗，内外合治共奏涩肠固脱之功。
医案2
患者：贺某，男，68岁，已婚，退休。
初诊时间：2014年12月12日。
主诉：便时肛门块物脱出反复发作4+年。
症见：大便时直肠脱出5cm，需用手托回，反复发作4+年，伴见腰酸耳鸣、尿频，舌淡边有齿痕，苔白，脉沉迟。
中医诊断：脱肛。
西医诊断：直肠脱垂。
辨证分型：肾气不足。
治法：补肾益气。
拟方：炙黄芪30g，党参30g，补骨脂12g，龟板胶12g，升麻15g，柴胡15g，枸杞9g，巴戟天10g，五倍子12g，肉桂9g，白术12g。水煎服，每日1剂，共14剂。另用五倍子9g，白帆20g，煎汤熏洗患处。
二诊（2014年12月25日）：服药14剂后，腰酸耳鸣减轻，小便次数减少。再予10剂后痊愈。
按语：肾为先天之本，寄真阴而寓元阳，肾司二阴，肾气虚衰，二阴失其所司，在前阴则见阳痿失精，后阴则见泄露脱肛。治当补益气血，此方补中益气汤加肉桂、枸杞、巴戟天、补骨脂、龟板胶，以增强补肾之功。
医案3
患者：张某，女，30岁，已婚，职员。
初诊时间：2014年12月5日。
主诉：便时肛门块物脱出反复发作3年。
症见：便后直肠脱垂，可用手托回，伴心慌气短、四肢乏力、目眩盗汗，舌淡，苔薄白，脉细。
中医诊断：脱肛。
西医诊断：直肠脱垂。
辨证分型：气血亏虚、中气下陷。
治法：补中益气，养血安神。
拟方：炙黄芪30g，党参15g，升麻15g，柴胡15g，陈皮10g，白术9g，当归9g，熟地15g，白芍15g，五味子6g，炒枣仁15g。水煎服，每日1剂，共10剂。
二诊（2014年12月16日）：服药后直肠脱垂减轻。上方继服1月余后症状消失。
按语：脾胃为后天之本，脾胃弱，气血生化不足，诸脏失养，又忧思恼怒，肝气郁结，思虑过度，耗伤心血，脾胃气机失调，终致气机下陷。若伴见心肝血虚证，治宜补中益气、养血安神、升提补中为法。
医案4
患者：楚某，女，30岁，未婚，职员。
初诊时间：2014年6月5日。
主诉：便时肛门块物脱出反复发作5+月。
症见：患者因大便秘结致肛门块物脱出，可自行回纳，于久站、久蹲后脱出，近半月来自觉肛门部疼痛，面白少华，舌质淡，苔薄白，脉细无力，腹部胀满，触软。肛门检查：肛缘可见环形直肠黏膜皱襞脱出约3cm，呈“菜花”样外翻，肛门部潮湿，有黏液样分泌物，肛门水肿充血。
中医诊断：脱肛。
西医诊断：肛管脱垂。
辨证分型：脾虚不固。
治法：补气健脾，升阳举陷。
拟方：黄芪30g，党参15g，升麻15g，柴胡15g，陈皮9g，白术9g，当归9g，山药18g，煅牡蛎30g，炙甘草6g，水煎服，每日2剂。另予五倍子20g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，苦参20g，黄柏10g，芒硝10g，冰片6g，研末外洗肛门部。服药20剂后痊愈。
按语：中医认为，“脾为气血生化之源，脾主升清。脾胃之气虚弱，气血生化乏源，则四肢百骸失养，气虚日久中阳下陷，固摄失司则大肠脱出”。此法意在补气健脾、升中举陷，重用黄芪、党参、柴胡、升麻补中益气、升阳举陷，以山药、牡蛎健脾固摄。
医案5
患者：王某，男，60岁，离异，退休。
初诊时间：2013年9月10日。
主诉：便时肛内有肿物脱出伴疼痛1天。
症见：便时肛内肿物脱出，不能自行还纳，肛门疼痛，坐卧不安，伴有咳嗽、喘满，苔黄而腻，脉弦。肛门检查：肛管环状外翻，水肿，触痛，黏膜脱出，色红，表面有分泌物附着。
中医诊断：脱肛。
西医诊断：肛管脱垂。
辨证分型：中气下陷，肺热下注。
治法：补中益气，辛凉泻肺，缓急止痛。
拟方：茯苓20g，白术10g，薏苡仁30g，黄芩10g，升麻10g，柴胡10g，太子参10g，黄芪10g，陈皮10g，甘草6g，银花15g，杏仁10g，虎杖15g，白芍10g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2013年9月18日）：服药3剂后，肛门疼痛缓解，4剂后，肛管自行回纳，水肿消退大半，嘱其淡盐水坐浴而善后。
按语：肺与大肠相表里，肺系疾病常可通过经络的传导导致肛肠疾病，故临床上常常见到慢性久咳的患者，由于腹压增加而脱肛。治疗时，可采取下病取上、肠病治肺的方法。本方以补中益气汤为主配以清泄肺热之品，而达补中益气、辛凉泻肺、升阳举陷之功。方中茯苓、白术、薏苡仁健脾利湿；太子参、黄芪、升麻益气升提；佐以芍药、陈皮、甘草缓急止痛；柴胡既能发散风热，又能升举阳气，配合银花、黄芩、虎杖清肺泄热。诸药合用能使气道通畅，肠之经脉调和，肛之脱出渐入。
医案6
患者：王某，男，25岁，未婚，学生。
初诊时间：2013年12月31日。
主诉：便时肛门块物脱出反复发作2+年，加重1+月。
症见：便时肛门块物脱出，需用手托扶还纳，伴见消瘦乏力、食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细无力。肛门检查：蹲位排便时可见直肠脱垂约4cm，呈纺锤状，色红。
中医诊断：脱肛。
西医诊断：直肠脱垂。
辨证分型：脾虚气陷，中气不足。
治法：补气健脾，升阳举陷。
拟方：黄芪20g，太子参20g，升麻15g，柴胡15g，陈皮9g，焦白术15g，当归9g，山药20g，乌梅15g，炙甘草6g。共10剂，水煎服，每日1剂。外用苦参汤坐浴，每日1次。
二诊（2014年1月11日）：服药后诉便时直肠脱垂较前减轻，可自行还纳，频率减少。继续服药20剂后，症状明显减轻，每次大便直肠脱出约1cm，2个月后再诊症状消失。
按语：直肠脱垂是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。可采取内服或外用药物治疗、针灸、注射硬化剂和手术治疗。内服或外用药物及针灸治疗可以增强盆腔内的张力，增强对直肠的支持固定作用，对轻度直肠脱垂，尤其对儿童患者可收到较好疗效，但对于中度、重度直肠脱垂效果欠佳。本案例直肠脱垂程度轻，故选择药物治疗。古人曰：“脾为气血生化之源”，脾主升清，若脾胃之气虚，气血生化无源，则四肢百骸失其所养，气虚久则陷，故收摄失司而见大肠脱出。故治疗宜补气健脾、升阳举陷，方中重用黄芪、太子参、柴胡、升麻补中益气、升提举陷，山药、乌梅健脾固涩。
