第十八节 肛痈
医案1
患者：张某，男，30岁，已婚，干部。
初诊时间：2014年11月7日。
主诉：肛周疼痛3+天。
症见：肛周疼痛，胀痛不适，睡眠差，小便自解，大便难解，舌红，苔黄腻，脉弦数。
中医诊断：肛痈。
西医诊断：肛周脓肿。
辨证分型：热毒蕴结。
治法：急诊入院诊断行肛周脓肿切开引流术，症状缓解。
按语：肛周脓肿一旦形成，则必须切开排脓，千万不可在成脓后坚持单一的消炎治疗。因肛门周围有不同肌束围成的肛门周围间隙，而且皮肤坚韧，脓液易沿肌间隙的深部扩散，使病情恶化。临床上，符老认为手术切口要保证引流通畅，避免存在无效腔，黏膜下脓肿要将脓肿下缘完全打开。对于低位脓肿，要争取找到原发病灶，切除彻底，以免形成肛瘘。对于高位脓肿，不能一次打开，否则会引起肛门失禁，最好分次手术，以保证肛门功能为前提，待炎症消退再行肛瘘手术。另外，正确判断内口位置是脓肿根治术的关键，可以采取直肠检查等办法，确立内口的位置。中药治疗上可采用活血化瘀、扶正祛邪之法。
医案2
患者：丁某某，女，40岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年4月20日。
主诉：肛旁肿痛1+周。
症见：1+周前肛旁肿痛，流脓但不畅，伴神疲易累、纳呆，舌质红，苔黄，脉弦。
中医诊断：肛痈。
西医诊断：肛周脓肿。
辨证分型：湿热下注。
治法：托毒溃脓。
拟方：黄芪12g，当归6g，川芎6g，皂角刺6g，甲珠3g，苦参20g，紫花地丁10g，银花10g，元胡10g，秦艽10g，冬瓜仁6g。水煎服，每日1剂，每日3次，连服5剂。
二诊（2010年4月13日）：患者脓毒渐尽，拟住院手术以根治。
按语：此病属中医“肛痈”，又称“盘肛痈”“悬痈”“坐马痈”等。肛门为足太阴膀胱经所主，湿热容易聚于膀胱。故此处生痈，多由湿热下注而成，或因肛裂、内痔感染毒邪而发。本病早期多为实证、热证，治宜清热解毒、凉血祛瘀、软坚散结；中期脓成邪留，治宜扶正托毒；后期毒尽体虚，治宜补养气血、健脾渗湿、滋补肝肾。最终根治，仍需手术。此患者为中年女性，脓成溃破，但脓出不畅，脾气亏虚，也即是说，正虚难以托毒，内已成脓，外不易溃，故治宜托毒溃脓。方中黄芪益气托毒，为主药。甲珠、皂角刺消散通透、软坚溃破，为平补药。当归、川芎养血活血，为佐药。加用苦参、紫花地丁、银花以增强清热解毒、除湿之功，冬瓜仁增强排脓之力，元胡、秦艽共奏活血止痛之效。全方祛邪中兼以扶正，以托毒排脓，使毒随脓泄，祛腐生新。
此方特点：以透脓散为基础方加味扶正溃脓，祛邪中兼扶正。肛痈的治疗有虚实之分，但扶正固本的理念要贯穿在治疗的全过程中。据其病情发展有脓前期、成脓起、溃后期的特征，溃后又有形成肛瘘之可能，故治疗应根据其病情变化分期辨证。成脓前期：证候特点是邪气初起，正气未衰，治则应为祛邪为主，不忘扶正，治以消法为主。成脓期：此时，邪盛正衰，脓已成，治则扶正祛邪并重，消、托、补三法并用。溃脓期：此时，邪去正衰，治则扶正为主，兼清余毒。
医案3
患者：李某，男性，42岁，已婚，干部。
初诊时间：2012年7月10日。
主诉：肛旁包块伴肿痛反复发作2个月。
症见个月前突发肛门左侧有一鸽蛋大小包块，肿胀疼痛，经抗生素静脉滴注治疗，疼痛稍减，肿块未消，每因劳累则肿痛又起，无恶寒发热，无里急后重及黏液脓血便，无便血，大便日解1次，小便黄清，舌淡，苔白微腻，脉沉细。肛门检查：膝胸位，10～12点方向肛缘旁见一肿块约5cm×5cm，皮色不变，质硬无应指感，触痛明显。
中医诊断：肛痈。
西医诊断：肛周脓肿。
辨证分型：阳虚湿蕴，经络阻塞，气血凝滞。
治法：益气活血，温阳托毒，消肿散结。
拟方：党参12g，太子参12g，沙参12g，鳖甲9g，黄芪30g，皂角刺9g，白芍12g，肉桂9g，川芎9g，当归9g，白术12g，茯苓12g，薏苡仁20g。共14剂，水煎服。
外敷药：炒草乌9g，独活12g，赤芍12g，白芷12g，石菖蒲12g，当归9g，玄参9g。上述药物研粉以香油调之，外敷肿块。
二诊（2012年7月24日）：服药2周后肛旁肿块逐渐缩小，肿痛已止，2天前自行破溃出脓，大便日行1次，质不干，舌淡红，苔薄白，脉弦细。肛门检查：取膝胸位，11点方向肛缘旁见一肿块约2cm×2cm，中有一溃口，按之有少许脓液流出，触痛轻。治同前法加强益气养阴之力。方药：上方去肉桂，加五味子20g，菟丝子20g。又治疗2周后，肛周肿块已消，脓出已尽。
按语：本案例患者在脓肿初期使用抗生素进行治疗，致使脓液无法排出，局部包裹，逐渐形成一个木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是实证转为阴证的表现，因此病程较长，迁延不愈。根据中医辨证论治，此病证属阳虚湿蕴、经络阻塞、气血凝滞，故治宜益气活血、温阳托毒、消肿散结。内服方中用党参、太子参、黄芪补气，沙参、鳖甲滋阴，肉桂温阳，当归、川芎、白芍活血散结，皂角刺透脓，白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿。外用方中炒草乌、独活温经通阳止痛，赤芍、当归活血散结定痛，白芷、石菖蒲化湿止痛，玄参滋阴以制诸药之燥。
根据符老临床经验，肛周脓肿辨清寒热虚实后，一旦脓肿成熟，则需切开引流，遵循“有脓必切”的原则，否则若因害怕刀刃之苦，而不行手术治疗，则会导致脓肿进一步蔓延扩大，加重病情，产生严重后果，到时悔之晚矣。
