第十七节 肛周湿疹
医案1
患者：黎某某，男，67岁，已婚，退休。
初诊时间：2010年7月6日。
主诉：肛周瘙痒3+年。
症见：反复肛周瘙痒3+年，夜间尤甚，既往饮酒，舌淡苔薄白，脉细弱。肛门检查：膝胸位，肛周皮肤表面粗糙，肥厚，苔藓样变，色素脱失，皲裂。
中医诊断：湿疡。
西医诊断：肛周湿疹（慢性期）。
辨证分型：血虚风燥，湿热下注。
治法：养血活血，清热除湿，祛风止痒。
拟方：苦参20g，蛇床子20g，黄柏20g，蒲公英20g，百部20g，地肤子20g，白鲜皮20g，五倍子20g，桃仁20g，红花20g，当归15g，川芎10g。共7剂，每日1剂，每日2次，水煎熏洗。
二诊（2010年7月14日）：症状及体征均有缓解，再给药14剂后症状消失。
按语：患者为老年男性，病程长，反复发作，以肛周瘙痒为主症，局部体征见肛周皮肤表面粗糙、肥厚，苔藓样改变，皮肤色素脱失，皲裂，舌淡，苔薄白，脉细弱。综合舌、脉、体征特点，属中医“湿疮”范畴，证属血虚风燥、湿热下注之虚实夹杂型。患者平素饮酒，加之年老脾肾本虚，日久脾肾更虚，难以运化水湿，下注肛门，日久湿热内蕴，久病失治，血虚风燥，加之“久病必瘀”，风湿毒邪日久入络，邪瘀阻滞，肌肤失养更甚，则见皮厚如革、干枯皲裂。方中用苦参、黄柏、白鲜皮、蒲公英清热除湿；百部、地肤子杀虫止痒；同时加强养血活血，药用桃仁、红花、当归、川芎。本案例病程日久，耗伤阴血，肌肤失养，血虚生风，风盛则痒。符老仍以苦参、黄柏、白鲜皮、百部、地肤子等为基础，重用桃仁、红花、当归、川芎养血活血化瘀、祛风止痒。
此案例见肛周皮肤粗糙、厚韧、苔藓样变、皲裂、色淡、不见明显渗出，症状以瘙痒为主，为“血虚生风”之症见。老年人多为精血不旺，肝血不足，肌肤无以为养，再则脾肾不和，升降无度，气机不畅，则出现上述症状。
医案2
患者：陈某某，女，36岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年5月4日。
主诉：反复肛周瘙痒1+周。
症见：反复肛周瘙痒1+周。肛门检查：膝胸位，肛周皮肤潮红，皱褶肥厚，局部皮温较高，见渗液，舌质红，苔黄，脉弦。既往嗜食辛辣刺激性食物，工作压力大。
中医诊断：湿疡。
西医诊断：肛周湿疹（急性期）。
辨证分型：湿热内蕴。
治法：清热利湿，祛风止痒。
拟方：苦参30g，黄柏20g，紫花地丁20g，蒲公英20g，蛇床子20g，地肤皮20g，白鲜皮20g，萆薢20g，防风10g，川椒10g，当归10g，枳实15g，虎杖15g，百部15g，苦楝皮15g。共7剂，每日1剂，水煎坐浴，每日2次，每次20min。
二诊（2010年5月11日）：患者诉肛门瘙痒明显减轻，继予前方7剂外洗。
三诊（2010年5月18日）：患者诉瘙痒消失，肛周皮色恢复正常，无潮湿，用药期间清淡饮食，未用油膏。
按语：患者为中年女性，病程短，以肛周瘙痒为主症，局部检查见肛周潮红，渗液、皱褶肥厚，局部皮温高，舌质红，苔黄。根据患者症、舌、脉及局部体征特点，属中医“湿疡”范畴，证属湿热内蕴、热重于湿。全方以清热利湿、祛风止痒为法，重用清热药。方中苦参、白鲜皮、黄柏清热燥湿，紫花地丁、蒲公英、虎杖清热解毒，加强清热之力；萆薢祛风除湿；蛇床子祛风除湿、杀虫止痒；川椒、地肤皮、百部杀虫止痒；苦楝皮杀虫止痒；防风祛风止痒；当归、枳壳行气养血活血之功。全方共奏清热利湿、祛风止痒、活血。本案例为湿疹湿热内蕴型，且热甚于湿，在清热利湿基础上重用清热药，如虎杖、苦参、紫花地丁、蒲公英等。对于急性期肛周湿疹，符老选用了防风、蛇床子祛风止痒，体现风邪贯穿此疾病始终的特点。方中还选用了活血行气药当归、枳壳，因风邪夹湿、夹热，留滞经络致瘀，而“血行风自灭”，所以加用行气活血药可增强止痒之功。
此案例为肛门湿疹急性发作，辨证为热重于湿是恰当的，治法重清热，因此方中重用苦参，加用紫花地丁、蒲公英、虎杖以增强清热之功。再则急性期诸邪中风邪更甚，因此病人表现奇痒难忍，此时祛风也是重要治法，故加用荆芥、防风等品，并加用归尾、枳壳、陈皮以期活血行气、通络止痒，更重用蛇床子祛风止痒，故临床此方往往有效。
医案3
患者：唐某某，男，36岁，已婚，职员。
初诊时间：2015年5月6日。
主诉：肛周潮湿瘙痒半个月。
症见：半个月反复肛周潮湿瘙痒，既往有饮酒史，喜食辛辣，舌尖红，苔黄，脉弦。肛门检查：膝胸位，肛周皮肤色红，潮湿，见皮损、抓痕，皮肤增厚。
中医诊断：湿疡。
西医诊断：肛门湿疹。
辨证分型：湿热内蕴，湿重于热。
治法：清热除湿，祛风止痒。
拟方：苦参20g，蛇床子20g，百部30g，白鲜皮30g，石榴皮20g，苦楝皮20g，车前草20g，皂角刺15g，陈皮15g，川椒6g，荆芥15g，防风15g，芒硝6g。共7剂，每日1剂，每日2次，水煎坐浴，每次20min。
二诊（2015年5月13日）：门诊时见瘙痒症减轻，肛周皮色正常，无红肿，轻微潮湿。继开7剂原方药。
三诊（2015年5月20日）：患者诉偶感瘙痒，肛周干爽。继开7剂巩固疗效，治疗期间嘱患者勿用热水、肥皂擦洗，外洗中药在煮完后晾温再用，禁止用高温中药熏洗，本案例未用外用油膏。
按语：肛周湿疹是肛门周围皮肤黏膜的真皮浅层及表皮炎症，病因复杂，以局部皮肤潮红、丘疹、渗液、糜烂、剧烈瘙痒，或皮肤表面粗糙、肥厚，苔藓样变，色素脱失，皲裂为主要临床表现，常由变态反应、疾病因素、神经功能障碍及内分泌功能失调等原因引起。患者瘙痒剧烈，往往影响到睡眠和情绪，从而影响生活质量。目前，本病尚无特效根治方法，在中医学中肛周湿疹属肛门湿疡范畴，称为“浸淫疮”“血风疮”，其发病多与风、湿、热等因素有关，为外感风邪，风、湿、热邪相搏，浸淫肌肤而成。湿邪是其主要因素，而风邪多贯穿病程始终。风盛则痒，痒甚则表明风邪较重。风为阳邪，易挟湿挟热，病初起即肛周湿痒急性期或慢性肛周湿疹急性发作期，所感湿热两邪更以热邪为重；随病情发展，热邪渐退、湿邪留恋，故亚急性期多以湿邪为重。病人脾虚血燥，肌肤失养，加之久病入络，故慢性期风邪除外感风邪，还兼见血燥生风，或肝肾阴虚，风从内生。本案例患者发病半个月，以肛周瘙痒、潮湿为主症，检查见肛周渗液、色红、有皮损及抓痕、肛周皮肤褶皱肥厚。证属湿热内蕴，湿重于热，为肛周湿疹亚急性期。故治宜清热利湿、祛风燥湿止痒。方中重用白鲜皮、苦参清热燥湿、祛风，再加蛇床子、陈皮、车前草加强除湿之力，荆芥、防风祛风止痒。上药共奏清热利湿、燥湿祛风止痒之功。此方以除湿为主，清热次之，在苦参、白鲜皮基础上，加用了陈皮、车前草、蛇床子、荆芥、防风等祛风燥湿之品。还体现了风邪贯穿肛周湿疹整个病程的病机特点。西医认为其发病与内分泌代谢紊乱、变态反应等因素有关，与真菌感染有关等。治疗常以激素类药物为主，但临床治疗实践证明抗生素、激素治疗均无明显治疗效果，易反弹甚至加重病情。而中医的病机认为，湿疹是风、湿、热邪为患。符老认为肛门部为下阴范畴，阴湿为重，故祛湿应是主要治法。湿性困裹，以致血络不畅，腠理闭塞，皮肤呼吸受阻，排泄障碍，气行不畅，郁郁生热、生风，因而以除湿为主，兼以祛风清热为法，临床疗效满意。
医案4
患者：张某某，女，43岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年4月27日。
主诉：肛周瘙痒1+月。
症见：肛周瘙痒1+月，夜间尤甚，肛门皮肤潮湿，色红，有抓痕，舌质红，苔黄腻，脉弦。
中医诊断：肛周湿疡。
西医诊断：肛周湿疹。
辨证分型：湿热下注。
治法：清热利湿，祛风止痒。
拟方：苦参30g，黄柏20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，蛇床子15g，地肤皮15g，苦楝皮15g，石榴皮15g，芒硝10g，白鲜皮15g，陈皮10g，川椒10g，防风10g。水煎洗，每日1剂，每日3次，连用7剂，痒止。
按语：本案例患者以肛周瘙痒，夜间尤甚为主症，查肛周皮肤有抓痕、色红，属中医“湿疡”范畴。此病祖国医学很早就有记载：“此病……由脾胃湿热，外受风邪，相搏而成。”表明肛门湿疹与湿热有关。如风盛则瘙痒不止，湿盛则糜烂流水，风湿互结，发为风湿病，即湿疹。此患者病程短，伴肛门潮湿、皮肤红、舌质红、苔黄、脉弦，为一派湿热下注的表现。病机当为脾失健运，湿热蕴阻，下注肛门，外受风邪侵袭，充于腠里，浸淫肌肤所致。故运用清热除湿、止痒祛风之药水煎坐浴。方中苦参、黄柏、紫花地丁、蒲公英清热解毒除湿，蛇床子、苦楝皮、地肤皮、石榴皮、白鲜皮、川椒清热除湿止痒，陈皮燥湿健脾，防风祛风胜湿。全方共奏清热利湿、祛风止痒之功。此方特点：多用皮类药，清热除湿止痒。
肛门湿疹，病因病机已清楚，主要是脾胃失和、内生湿热、下注肛门，外受风邪相搏而发病。治疗以健脾除湿、养胃清热、祛风止痒为法。代表方常用归脾丸和香砂养胃丸合方，外以苦参汤加减或萆薢胜湿汤加减，坐浴熏洗，往往奏效。其中往往重用苦楝皮、石榴皮、陈皮、蝉衣、防风、芒硝、川椒等，效果更佳，一般1～3个月可愈。
