第十五节 直肠癌
医案1
患者：蔡某某，男，64岁，已婚，退休职工。
初诊时间：2010年10月12日。
主诉：黏液血便伴里急后重1+月。
症见：1+月前，患者经病理活检确诊为直肠癌，未手术，已行放疗及化疗，黏液血便，里急后重，神疲乏力，肛门坠胀，舌红，苔黄腻，脉弦。
中医诊断：锁肛痔。
西医诊断：直肠癌。
辨证分型：脾肾亏虚，瘀毒互结。
治法：健脾胃，温肾，化瘀解毒。
拟方：太子参20g，黄芪20g，茯苓20g，白术20g，薏苡仁20g，当归20g，秦艽10g，何首乌20g，杜仲12g，银花20g，杏仁10g，苦参15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，败酱草15g，猫爪草15g。共7剂，每日1剂，水煎服。
二诊（2010年10月19日）：患者诉服药后，黏液血便量略减，舌红，苔黄腻，脉弦。继服14剂。
三诊（2010年11月6日）：患者诉精神、胃纳及睡眠较前明显好转，黏液血便量明显减少。
按语：对于无法手术根治切除或放弃手术治疗的中晚期大肠癌患者，化疗为主要手段，还可配合放疗、中药治疗等。在这整个综合治疗过程中，据国内临床报道，中医药在改善症状、提高生活质量及延长生存期方面，有其独特的疗效和作用。本案例患者为老年男性，正气虚衰，脏腑俱虚，脾虚中焦不运，肾虚下焦不化，正气不行，气化失司，湿浊内聚，湿邪蕴久化热，下注浸淫肠道，气血运行不畅，湿热瘀滞凝结而成肿瘤；病久失治、难治，正气益虚，脾肾阳虚更甚。因此，为本虚标实之证，湿热瘀毒为病之标，脾虚肾亏、正气不足是病之本，病位在大肠。治宜攻补兼施。方中太子参、黄芪、当归、茯苓、白术、薏苡仁、何首乌、杜仲健脾温肾，以求脾肾阳气得以温煦，则气化不竭，源泉不尽。如此，脏腑功能调和，阴阳气血平衡，从而调动机体自身的免疫功能，以期控制大肠癌的发展速度。方中以银花、苦参、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、猫爪草清热解毒、泄浊散结，以祛除病邪。大肠癌的局部炎症、癌性毒素的释放在机体表现出热毒的征象，而清热解毒类中药有直接的抗菌、抗病毒作用，而且还有直接抑癌和清除癌性毒素的作用。本案例为大肠癌中晚期未手术患者，中药治疗目的是减轻症状、改善生活质量、控制大肠癌的发展、延长生存期。治疗原则：从脾、肾入手治疗，以清热解毒药治标，攻补兼施，于补中调和脏腑，阴阳气血平衡，激发患者本身协调能力，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。攻邪药中尤其用“四草”——败酱草、半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草，据现代药理研究证明其均有抗肿瘤之功。
医案2
患者：周某某，男，90岁，丧偶，退休。
初诊时间：2010年5月11日。
主诉：大便不畅伴出血1+年。
症见：1+年前经病理活检确诊为直肠癌，近期大便不畅，2日1次，伴出血，色淡红，腰膝酸痛，无腹胀，无腹痛，舌质淡红，苔白腻，脉弦。
中医诊断：锁肛痔。
西医诊断：直肠癌。
辨证分型：脾肾阳虚，瘀毒互结。
治法：温阳健脾，化瘀解毒。
拟方：茯苓20g，白术20g，何首乌20g，附片15g（先煎），大枣3枚，苦参20g，蒲公英20g，五味子15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，败酱草15g，三七粉6g（另包），火麻仁10g，杏仁10g，大黄10g，郁李仁10g。共4剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年5月16日）：患者诉服药后大便畅，此后上方化裁，去润肠通便药长期服用。
按语：直肠癌属于中医“锁肛痔”范畴。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”。本病的形成以正气亏虚为本，加上饮食不节、七情所伤、外感邪毒而引起脏腑功能失调所致，脾气亏虚贯穿本病始终，病久不愈累及肾阳，致脾肾阳虚，且患者为老年高龄，脾肾本已亏虚，脾肾阳虚气化失司，湿浊内聚，湿邪蕴结体内，日久瘀而化热，湿热下注，浸淫肠道致气血运行不畅，湿热壅滞凝结，邪实更甚，故本病因虚致积，因积而益虚，益虚而积益甚。腰膝酸软、舌质淡、苔白腻、脉弦为脾肾阳虚之象。方中何首乌、附片、五味子、大枣、茯苓、白术温肾健脾、益气。现代药理学研究表明：附片可以抗炎；白术、茯苓可以促进免疫功能，调节消化功能，增强胃肠酶的分泌，增加肠道吸收功能，促进核糖核酸（RNA）及蛋白质的合成，提高细胞内钙激活的中性蛋白酶的含量及环腺苷酸/环岛甘酸的比值，抑制肿瘤的浸润和转移；三七活血化瘀，可调整机体免疫功能，降低血小板黏附聚集，降低纤维蛋白含量，促进纤维蛋白的溶解，增加血流量，改善微循环及高凝状态，使肿瘤细胞处于免疫监控之下。方中苦参、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草清热解毒、抗肿瘤。火麻仁、杏仁、大黄、郁李仁润肠通便。本案例为锁肛痔，脾肾阳虚、瘀毒互结型。用药特点：攻补兼施、寒温并用，清热解毒除湿药+温肾健脾药+活血化瘀药，患者大便不畅故运用润肠通便药。
中医关于大肠癌的病因病机认识非常丰富，虽然有人认为它是不治之症，但不少古人为之努力。一般来说，现在关于大肠癌的病因认识有内外两个方面：内因——易感性：机体素质，免疫机能，遗传基因（分子生物学）；外因——诱发因素：可以诱发癌症的因素，可能转变为良性肿瘤，可能癌变的疾病，可能诱发癌的物质等。中医的病因病机则认为：饮食不节、七情失和致气滞血瘀，湿热下注，气血痰相搏结，病位在血分、在脏、在里，属“脏结”范畴，这个认识精简易行，对临床治疗有指导意义。
医案3
患者：刘某，女，76岁，已婚，务农。
初诊时间：2014年12月2日。
主诉：黏液脓血便2+月。
症见：黏液脓血便，每日大便4～6次，里急后重，神疲乏力，睡眠差，腰酸痛，舌质淡，苔黄腻，脉弦。病理检查已确诊为直肠癌，目前侵犯阴道。
中医诊断：锁肛痔。
西医诊断：直肠癌。
辨证分型：脾肾两虚，湿毒蕴结。
治法：健脾补肾，清热解毒除湿。
拟方：苦参20g，紫花地丁20g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，败酱草20g，半枝莲20g，太子参20g，黄芪30g，当归10g，何首乌20g，五味子20g，夜交藤20g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2014年12月10日）：服药后，黏液血便略有减轻。继予10剂，黏液血便次数及量明显减少，精神较前好转。继续门诊治疗。
按语：大肠癌的发病机理，中医认为，外感六淫、内伤情志或饮食不节，最终导致脾胃功能下降，水谷不化，内生湿浊，留滞肠道，进而郁久化热，湿热蕴结，气机不畅，脉络受阻，血瘀成积，积久不化，邪气亢盛，侵袭机体，转为内生癌毒，形成大肠癌。
本案例患者神疲乏力，为脾气亏虚的表现，病久脾阳虚损及肾阳，而见腰酸。舌苔黄腻、脉弦为湿热瘀毒内蕴之象。方中苦参、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲清热解毒除湿以治标。大肠癌的癌性毒素释放在机体都可表现出热毒的征象。据现代药理研究表明，清热解毒类抗癌中药不仅有直接抗菌、抗病毒作用，而且还有直接抗癌和清除癌性毒素的作用。方中选用太子参、黄芪、当归健脾益气养血；何首乌入肝、肾经，微温，补肾益精血。四药共奏益气扶正之功，以助驱邪外出。五味子归肺、肾、心经，与何首乌相配，益肾固精，与夜交藤相配安神助眠。
