第十四节 腹痛
医案1
患者：江某，男，33岁，已婚，工人。
初诊时间：2014年5月21日。
主诉：患腹痛半年。
症见：绕脐腹痛，喜按喜温，常屈身以缓之。痛则即有便意，但又不尽感，多夹黏液，多则7～8次，少则2～3次。2年前有急性痢疾史，宿疾有支气管炎，时咳，动则心烦，每日午后全身似觉冷气四彻、恶寒，必待汗后可止，舌红，苔薄白，脉弦有力。
中医诊断：腹痛。
西医诊断：慢性结肠炎。
辨证分型：阳郁厥逆。
治法：和解表里，疏通阳气。
拟方：柴胡15g，白芍24g，枳实9g，甘草6g，薤白18g，附片6g，海螵蛸5g。每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2014年5月24日）：服3剂后，腹痛稍缓，便次减少。
三诊（2014年6月5日）：连进十余剂后，腹痛已微，黏液净，诸症已解。
按语：本病系阳为阴郁不能宣达于外而致腹痛下利，方用四逆散。本方出自《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”午睡后自觉冷气感寒，即为阳气欲出与阴搏结的表现。本方和解表里、疏通阳气，加薤白以泄气滞，附子温阳补虚，海螵蛸治环脐腹痛。辨证论治，诸药和伍则病安。
医案2
患者：陈某某，男，29岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年9月14日。
主诉：反复腹隐痛4+月。
症见：反复腹隐痛4+月，时伴腹胀，大便日行1～2次，黏滞难下，大便后腹痛可缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
中医诊断：腹痛。
西医诊断：肠易激综合征（未确定型）。
辨证分型：脾胃失和，气滞血瘀。
治法：健脾和胃，行气活血止痛。
拟方：茯苓20g，白术15g，香附6g，砂仁10g，陈皮12g，山楂15g，枳壳12g，厚朴12g，苦参20g，白芷15g，元胡15g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年9月21日）：患者诉腹痛仍未见明显减轻，舌质淡红，苔薄黄，脉弦，大便黄软成形，日行1～2次。继予上方7剂。腹痛症状略缓解。
三诊（2010年9月28日）：患者诉腹痛症状缓解。
按语：本案例患者以腹痛，大便黏滞难下，或伴腹胀为特点，属中医“腹痛”范畴。患者服用健脾和胃、活血行气、止痛的方药，有疗效，但非最佳。患者工作压力大，生活节奏快，易烦恼、易怒，情绪内伤，肝气久郁，肝木横克脾土或肝木不达，脾土为滞，肝脾不调，气机壅滞，不通则痛，故见腹痛、腹胀。肝气久郁，肝逆犯脾，致肝郁脾虚，脾失健运，升降失司，传导失司，而见大便黏滞难下。如叶天士所言：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”因此，本案例患者单用健脾和胃之药，疗效不明显，可加重疏肝理气的力量。方中香附既养胃又疏肝气，如果加用柴胡疏肝解郁，又方用枳实、厚朴一升一降，使清升浊降、气机调畅。治疗肠易激综合征以腹痛、大便黏滞难下，或伴腹胀为特点的处方用药，单用健脾和胃、行气活血、止痛，疗效未达最佳，可加重疏肝解郁之药。
心、肝、脾、肺、肾是人体气机的总指挥，各司其职，又相互影响和协调，是一个精细工作的系统。心是人体血液运行的总动力，胃肠是人体精力虚衰的决定因素，肺气是人体气机运行的源泉，肝气则是人体神志清爽的重要保障，脾气是人体水气运行的把握者。它们的功能正常与否，决定了人生命活动的状态，因此中医在诊疗疾病的过程中，一定要高度重视五脏气行的规律，疏补得当，正常情况下疏导更显重要；且五脏气机相关相连，牵一发而动全身，一脏病五脏皆损，切记不可大意。
医案3
患者：李某某，女，75岁，已婚，退休。
初诊时间：2010年5月4日。
主诉：上腹部隐痛1+月。
症见：近月余，上腹部隐痛，腹胀，大便每日2～3次，量少，不畅，舌质淡，苔腻，脉濡。
中医诊断：腹痛。
西医诊断：慢性肠炎。
辨证分型：脾虚气滞，虚实夹杂。
治法：清热利湿，通腑导滞，健脾益气。
拟方：苦参20g，紫花地丁20g，枳实20g，厚朴20g，茯苓20g，白术20g，槟榔30g，元胡15g，当归12g，秦艽12g，炒莱菔子12g，柴胡12g，香附10g，陈皮10g，女贞子25g，炒决明子15g。水煎服，每日1剂，每日3次，连服7剂。
按语：腹痛、腹胀是患者主症，当属中医“腹痛”范畴。因为腹部内有肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱等脏腑，且足少阳、冲脉、任脉、带脉等经脉循行之处，若因外邪侵袭，或内有所伤，以致气血运行受阻，或气血不足以温养，均能产生腹痛。本案例患者年老体虚，脾气亏虚，运化无权，湿阻中焦，故出现腹胀。脾失运化，湿阻中焦，故大便黏滞不爽，日行2～3次。不通则痛，大便不通而见腹痛。治宜健脾燥湿、通腑泄热、止痛。方中茯苓、白术、陈皮、当归、柴胡健脾燥湿；枳实、厚朴、槟榔、炒莱菔子、炒决明子行气导滞通腑；元胡活血止痛。此方特点：攻补兼施，健脾与通腑并重。腹痛是结肠病常见、共有的一个症状，故其发病常与气滞、寒凝、血瘀、湿热等有关，临床需仔细辨别。与肛肠科有关的很多病都会有腹痛，如便秘、泄泻、脏结、肠痈等。因而，临床上千万注意切忌就腹痛论腹痛，只见腹痛，不见其他。殊不知在腹痛这个症状的后面隐藏着更危险的疾病。一定要掌握腹痛的性质、特点、部位，腹痛发生时的全身情况及伴随症状，认真仔细辨证分析，尽可能减少误诊或漏诊。
