第十三节 腹胀
医案1
患者：秦某，女，60岁。
初诊时间：2014年6月16日。
主诉（母亲代诉）：腹胀2个月。
症见：患儿自出生后即发现腹胀呈膨隆状，于当地医院做腹部平扫见腹部结肠胀气明显，结肠增宽，无积液。经服药及肛管排气治疗，腹胀未见明显改善。初诊时患儿腹部胀满，触诊硬，腹壁青筋暴露，肠鸣矢气，啼哭不安。询问其家属患儿每日大便3～4次，夹有未消化食物残渣，色黄，有热腥气，舌质红，苔薄白。
中医诊断：腹胀。
西医诊断：先天性巨结肠。
辨证分型：肝失疏泄，脾失健运，气滞胃肠。
治法：调和肝脾。
拟方：醋柴胡、白芍、枳壳、甘草、砂仁、金铃子、青陈皮、木香、乌药各3g，水煎服，每日1剂，分3次服。
二诊（2014年6月26日）：前方服10剂，矢气频作，腹胀明显减轻，腹壁青筋已不显露，大便每日1～3次，大便溏薄，色褐，有黏液及未消化食物，舌苔乳白。此为肝气和、脾运复的表现，继用原方加炒麦芽，嘱每隔1日服1剂，以巩固疗效。
按语：本病通过中医中药改善小儿排便功能，促进其自我恢复，避免西医手术治疗之苦。临床上重症病例应该积极手术治疗，无须手术治疗者应严格掌握适应证，辨证施治。先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞症，是由于直肠或结肠远端肠管持续痉挛，粪便瘀滞近端结肠，使该段肠管肥厚、扩张，是小儿科常见的先天性肠道畸形。先天性巨结肠是以部分性或完全性结肠梗阻，合并肠壁内神经节细胞缺如为主要特征的一种婴幼儿常见的消化道畸形。对此病的认识和发展已有200余年的历史。1940年，Tiffin等人首先提出巨结肠是早期神经节缺乏的肠壁蠕动发生紊乱的结果。1950年，Swenson从病理上把神经节缺乏性巨结肠与其他类型的巨结肠区别开来，其特点为受累胃肠段远端肌间神经细胞缺如，使肠管产生痉挛性收缩、变窄、丧失蠕动能力致使近端肠管扩张，继发性代偿扩张肥厚。此病有明显的家族发病倾向，可能为多基因遗传，故应予重视，结合本病特点、临床经验等给予及时合适的治疗方案。
医案2
患者：戴某某，女，41岁，已婚，职员。
初诊时间：2011年1月25日。
主诉：腹痛、腹泻或便秘反复发作1+年。
症见：1+年前，开始腹痛、腹泻或便秘反复发作，便秘时大便干结如羊屎，腹泻时便质稀溏，日行2～3次，便前伴见腹部隐痛。近两日大便稀溏，下腹部隐痛，便后痛止，但感空洞不适，舌质淡，苔白，脉弦。
中医诊断：腹胀。
西医诊断：肠易激综合征（混合型）。
辨证分型：脾气亏虚，脾胃不和。
治法：健脾行气，平调寒热。
拟方：苦参20g，枳实6g，紫花地丁15g，黄连6g，当归10g，秦艽15g，茯苓20g，白术15g，香附6g，砂仁15g，山楂30g，神曲15g，火麻仁10g，延胡索10g，槟榔15g，陈皮10g，五味子15g，柏子仁10g，夜交藤20g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2011年1月25日）：患者诉腹部疼痛缓解，大便成形，日行2次，舌质淡，苔白，脉弦。继服上方7剂。
三诊（2011年2月2日）：患者诉症状较前明显缓解。
按语：患者1年多来反复腹部隐痛，症状在大便后缓解，腹痛的发生与大便有关，干结大便与稀溏大便交替出现，据此，西医诊断为肠易激综合征（混合型）。从中医学来分析，患者可能近半年来精神无力增加致肝气郁滞，横逆犯脾，木郁克土，致脾气亏虚；或可能平素饮食不节，日久伤脾，也致脾气亏虚，水湿不运，见腹泻；或日久化热，湿热内蕴，肠燥，大便传导失司，出现便秘。肝气郁结，肝脾不和，气机郁滞，不运则稀，故见腹痛。《灵枢·师传》：“胃中寒、肠中热则胀而且泄；胃中热、肠中寒则疾饥，小腹痛胀。”本患者时泄时秘，故为寒热错杂。方中符老以茯苓、白术健脾益气除湿，香附、砂仁、山楂、神曲疏肝行气，和胃导滞。上药合用，脾之清气上升，胃之浊气下降，则脾胃调和。苦参、紫花地丁、黄连苦寒，清热解毒燥湿，与健脾和胃之温热药合用，辛开苦降，平调寒热，肠胃得和。延胡索、当归、秦艽、枳实行气活血、养血止痛。方中五味子、柏子仁、夜交藤、香附合用，肝气得疏，又能安神定志助眠。此方共体现了以下几个观点：①混合型肠易激综合征多以寒热错杂入手，拟用辛开苦降之法；②仍以健脾和胃为立法基础；③从肝论治，肠易激综合征患者多与精神有关，加之病程长，反复发作，肝气郁滞日久，又难以入眠，方中加用疏肝行气药（如香附）与安神药（如五味子、柏子仁、夜交藤）。从这一病例的讨论中得出：调和脾胃是治疗肠道疾病的总则，目的是使肠道气机升降有道、行过有序，是保证胃肠道功能和通畅的主要措施。不仅是保护它们各自的功能，还协调了它们之间的关系，使之相互支持、相互融合而疏肝，调肝也是为了更好地保证脾胃功能的正常运行，因此，治疗中脾、胃、肝三者均要兼顾。
医案3
患者：田某某，男，34岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：腹胀1+月。
症见：近月余，时感腹胀，食后胀甚，按之软而不痛，面色少华，神疲乏力，大便1～2日1次，黏滞难下，排便不爽，腹痛；舌质淡，苔薄白，脉弦细。
中医诊断：腹胀。
西医诊断：肠炎。
辨证分型：脾虚气滞，虚实夹杂。
治法：健脾，行气消胀。
拟方：太子参12g，黄芪12g，白术20g，茯苓20g，薏苡仁20g，枳实20g，厚朴15g，炒麦芽15g，炒莱菔子12g，元胡10g，白芷10g，枣仁15g。水煎服，每日1剂，每日3次，连服7剂。
二诊（2010年4月13日）：患者诉大便得下，矢气得转，且下后腹中舒坦，气力精神转佳，脉细有力，舌质淡，苔薄白。前方莱菔子减为6g，继服7剂。
三诊（2010年4月20日）：患者诉症状消失，嘱饮食少食豆类及产气食物。
按语：腹胀多由脾胃功能失调所致，但凡损伤脾胃运化功能的因素均可引起腹胀。其发病原因多见于外邪犯胃，饮食不节或过食肥甘厚味、生冷不洁之物，情志不畅，劳逸不当等；另外禀赋不足，脾胃素虚，运化无权，也可直接导致脘腹胀满。腹胀的病机总属脾胃升降功能失常，气机不畅。脾胃同居中焦，为气机升降的枢纽。脾主运化，胃主受纳，共司饮食消化、吸收与输布，脾升则降，胃降则和，清升浊降则气机调畅。脾不升清，胃失和降，则气机壅滞而发腹胀。脾胃升降失职为腹胀发生的病机关键。故调理脾胃升降功能、行气消胀为其基本治疗原则。腹胀的病理性质有虚实之别，实者为实邪内阻（气滞、食积、痰湿等），虚者为脾胃虚弱（气虚），虚实夹杂则两者兼而有之。本案例患者腹胀，食后甚，按之软而不痛，面色少华，神疲乏力，大便黏滞难下，舌质淡，苔薄白，脉弦细，为脾虚气滞表现，故治宜健脾行气消胀，选用太子参、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁健脾益气，炒莱菔子、枳实、厚朴行气消胀，针对患者腹痛加用元胡、白芷。
