第五节 内外痔
医案1
患者：朱某，男，49岁，已婚，工人。
初诊时间：2012年10月9日。
主诉：间歇性便血伴肛门肿物脱出8年，加重2年。
症见：患者8年前无明显诱因大便时滴鲜血，伴肿物脱出，脱出物便后能自行还纳。近2年来出血加重，呈喷射状，便后多次晕倒，肛内突出物需用手按压方可还纳，曾用止血药物治疗，效果不佳。伴有口苦咽干，胃脘痞满，食少便秘，肛门灼痛，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。肛门检查：齿线处1～3点方向、4～6点方向、9～11点方向各有2cm×1cm×1cm、2cm×1cm×1cm、2cm×1cm×1cm大小的红色囊肿物脱出于肛外，顶端有散在出血点。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注。
治法：清热利湿，活血止血，软坚收敛，消肿止痛。
拟方：草决明20g，煅牡蛎15g，马勃15g，黄柏15g，甘草6g，黄连10g，黄芩15g，槐角15g，地榆30g，熟大黄30g，枳实12g，茯苓15g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2012年10月17日）：服药7剂后，血止，口苦咽干、胃脘痞满等症状消失，二便通畅，舌质淡，苔薄黄，脉细数。上方去黄连、黄芩、熟大黄、枳实，加黄芪20g、当归12g、大枣4枚。
三诊（2012年10月24日）：服药14天，痔核明显缩小无脱出，仅见6点方向、11点方向分别有0.9cm×0.9cm×0.4cm、0.4cm×0.4cm×0.2cm大小的内痔。继服药32天再检查，痔核已全部萎缩，追踪1年无复发。
按语：符老认为，内痔的病因以脏腑本虚为主，在各种诱因的影响下，如七情过度、饮食不节、便秘、痢疾、久坐或负重、竭力远行等均可使脏腑阴阳失调，气血不足，湿热内生，下趋大肠，血脉不行，筋脉横解而成痔。用清热解毒、活血止血、软坚收敛、消肿止痛的清痔饮内服，意在消除痔静脉的扩张和瘀血，促使痔核萎缩而痊愈。
医案2
患者：冯某，男，54岁，已婚，干部。
初诊时间：2012年11月6日。
主诉：肛门肿物脱出疼痛4天。
症见：患者于4天前因3天未解大便，下蹲努挣后，肛门肿物脱出不能还纳，活动行走不便，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦。肛门检查：胸膝位，2～5点方向、6～7点方向、8～11点方向分别有约红枣大小的肿物，伴有内痔脱出，黏膜紫红，无明显出血点，触痛明显。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：气滞血瘀，湿热壅滞。
治法：清热利湿祛瘀，行气消肿止痛。
拟方：苏木30g，朴硝30g，川芎15g，草乌15g，红花15g，赤芍15g，黄柏15g，川椒10g。共7剂，水煎熏蒸10min，待温度适中则坐浴或用毛巾蘸药热敷于患处20min，每日1次。
二诊（2012年11月13日）：用药后疼痛减轻，原方加鱼腥草、马齿苋各20g，共3剂，每日1剂，早、晚各1次。熏洗热敷后，疼痛减轻，肿块稍有缩小，继用上药9剂，疼痛消失，肿块消失后留有皮赘，随后做混合痔外剥内扎术，痊愈出院。
按语：内痔嵌顿、外痔发炎、肛门术后水肿均为肛门局部气滞血瘀、湿热之邪壅滞的标实证。符老针对病因，以苏木、红花、赤芍清热凉血祛瘀、消肿止痛；川芎、草乌宣泄肿毒、温经通络；花椒解毒止痛；朴硝清热祛瘀、软坚消肿；鱼腥草、马齿苋清热解毒。全方水煎局部熏洗，促进局部血液循环，从而达到疏通经络、行气活血、消肿止痛的功效。
医案3
患者：刘某，男，40岁，已婚，公务员。
初诊时间：2012年12月4日。
主诉：便血1+月。
症见：1个月前因大便干燥，排便困难，便后带少量鲜血，数日后症状加重，出现肛门灼热、下坠，未曾治疗。2日前因饮酒后出血增加，前症加重，便干难解，3～4日1次，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：血热肠燥。
治法：清热止血，润肠通便。
拟方：槐花12g，侧柏叶10g，炒荆芥10g，枳壳10g，防风10g，生地15g，地榆10g，仙鹤草15g，麻仁9g，生甘草10g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2012年12月11日）：便血已止，肛门仍感灼热不适，大便略干，舌淡红，苔微黄，脉弦。此系余热未尽，应继清余热。继用前方5剂而痊愈。
按语：本案痔疮以内热实证为主要临床表现。患者饮食起居调摄不当，实热和糟粕互结肠腑，郁而化燥致大便秘结。热邪迫血妄行，溢于肠络之外，则便血频频，且自觉肛门灼热、下坠不适。若患者调摄饮食，以清淡为主，再给以苦寒清热、润燥之剂内服，则痔疮、便结、出血或稍可痊愈。但患者不慎饮食，复又饮酒，酒性辛热，更使燥热加重，出现便结，3～4日1次，小便短赤，便时出血加重，舌红、苔黄、脉弦数系血热肠燥实热征象。治宜清热润燥，止血通便。案中所用乃《普济本事方》槐花散加减。槐花、生地、地榆、侧柏叶清肠热、凉血止血，清解肠腑已成之湿热，再加仙鹤草以加强止血作用；荆芥、防风祛风胜湿；麻仁润肠通便，加枳壳行气以助大肠传导之功；甘草和中补虚，调和诸药。此方对于湿热内蕴之痔疮便血实热证，颇为适宜。
医案4
患者：李某，女，52岁，已婚，职员。
初诊时间：2013年1月8日。
主诉：便血10+天。
症见：便后流鲜血，每次流血量20～30mL，每日次数不等，伴少腹隐痛、头晕心慌，舌淡，无苔，脉沉数。肛门检查：胸膝位，约4点方向处有1.5cm×1.5cm×1cm大小的痔核，充血水肿，有血迹。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：脾气不足，失于统摄。
治法：温补脾肾。
拟方：灶中黄土25g，熟地30g，白术18g，炙甘草18g，熟附子98，黄芩6g，阿胶15g（烊化），侧柏叶9g（炒）。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2013年1月15日）：服药2剂后出血大有好转，昨日大便3次，仅有1次少量流血，今日大便未流血，头晕心慌消失。改健脾养心之归脾丸以善后。
按语：《金匮要略》云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”灶中黄土性温入脾，合白术、附子以复中州之气，固出血之本；又用阿胶、熟地、甘草滋肾养血、补益阴血。又虑辛温之品致热出血，佐黄芩之苦寒制之，加用侧柏叶增强止血作用。遂收补气益阴、脾气统摄功用恢复之效。
医案5
患者：张某，女，34岁，已婚，护士。
初诊时间：2012年3月12日。
主诉：便时肛门块物脱出伴疼痛2周。
症见：便时肛门块物脱出，不能还纳，疼痛，胀痛，偶有便血，量少，色鲜红，大便干燥，头晕，疲倦，右臂微痛，舌质红，苔黄腻，脉细数。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注。
治法：清利湿热。
拟方：茯苓9g，猪苓6g，赤苓6g，焦稻芽9g，薏苡仁9g，杭甘菊6g，海桐皮6g，槐角9g，当归6g，酒桑枝9g，丝瓜络6g，大蓟、小蓟各6g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2012年3月19日）：患者症状全消。
按语：茯苓、猪苓、赤苓、薏苡仁渗湿宁心、利水以化湿热；当归、大蓟、小蓟养血、润肠止痛、破瘀生新；桑枝、丝瓜络通经活络、散风利关节；海桐皮祛风除湿；杭甘菊清热祛头风；焦稻芽消食导滞开胃；槐角化湿热疗痔疮。
医案6
患者：林某，女，34岁，已婚，干部。
初诊时间：2012年4月12日。
主诉：肛门块物脱出伴疼痛3天。
症见：肛门块物脱出，用手可还纳，疼痛，刺痛，夜眠不安，烦躁，头胀痛，舌质红，苔浮黄，脉细弦。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注，肝阳上亢。
治法：清热利湿，养肝安神。
拟方：朱茯神6g，陈皮6g，制半夏6g，净槐米9g，地榆炭9g，大贝母6g，石决明12g，夜交藤9g，蒲公英9g，珍珠母9g。共7剂，水煎服，每日1剂。
按语：朱茯神、夜交藤补心安神定志以治失眠；陈皮、制半夏、大贝母理气和中、利湿散结、清热化痰；杭甘菊清风热，净槐米、地榆清热利湿，治肠风痔血；珍珠母、石决明平肝除风热，镇心坠痰以治头胀。
医案7
患者：王某，男，39岁，已婚，干部。
初诊时间：2014年11月9日。
主诉：便时肛门块物脱出反复发作半年。
症见：大便时肛门块状物脱出，不能自行还纳，肛门疼痛，难忍，眠差，舌红，苔黄腻，脉弦数。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
体格检查：膝胸位，肛旁3点方向、7点方向、9点方向、11点方向块状物脱出，3点方向、7点方向水肿，触痛，直肠指检阴性。诊断为混合痔。
治法：入院行手术治疗，术后恢复顺利，症状缓解。
按语：符老认为，不管什么原因、何种因素，其结果都是痔区血液回流障碍，曲张成痔，故而痔是由于痔区血管的改变而形成的一个病理实体，该实体内有曲张的动、静脉和肥厚的结缔组织，由于该理论所引出的治则取得了显著的疗效，所以临床上无症状的痔无须治疗。痔的治疗在于消除痔引起的出血、疼痛等症状，而不在于消除痔核本身，即针对每一例患者，选取不同的疗法，如无效则考虑手术治疗。中药治疗上可采用活血化瘀、扶正祛邪之法辨证指导。本例患者为痔反复发作，内痔则应考虑手术治疗，因病人每每采用药物、坐浴等疗法，效果均不明显，故应辨证施治为宜。
医案8
患者：辛某，男，39岁，已婚，干部。
初诊时间：2014年7月9日。
主诉：肛门块物脱出伴疼痛3+月。
症见：肛门部疼痛难忍，大便干燥带血，失眠，舌红，苔薄白，脉细。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注，心肾不交。
治法：清热利湿，养心安神。
拟方：地榆炭、远志、夜交藤各6g，茯神、合欢皮、蒲公英各9g，猪苓、赤苓、赤芍各6g，朱砂安神丸9g（冲服）。
二诊（2014年7月17日）：肛门疼痛缓解，痔核缩小，水肿减轻。继守上方，另予苦参汤坐浴，7日后症状消失。
按语：Ⅰ期、Ⅱ期内痔以便血为主，很少引起疼痛，只有当内痔脱出嵌顿后气血壅滞，肿胀明显，组织代谢障碍时才会引起疼痛。结缔组织外痔一般多无疼痛症状，当外痔发炎或血栓形成时出现疼痛。符老指出，在从气滞血瘀、湿热下注论治时，应同时予以养心安神、平肝镇痛之法。地榆炭可化湿热，通大便，消痔，治肠风便血；肾阴不足、心阳浮越而心烦失眠，夜交藤、茯神、远志、合欢皮、朱砂安神丸可补心安神定志以治失眠；赤芍破瘀活血；猪苓、赤苓益心利水渗湿。阴不足者便燥而痔难愈，汤、丸合用药力更专，共奏清热、润肠、消肿止痛、凉血止血之功。
医案9
患者：杜某，男，35岁，已婚，干部。
初诊时间：2014年6月13日。
主诉：便后滴血伴肛门疼痛反复发作2+年。
症见：便血，滴血，色鲜红，量少，无黏液血便及里急后重，小便自解通畅。肛门检查：膝胸位，直肠指检3点方向、7点方向、12点方向齿线上下扪及囊状物，未扪及狭窄、硬结等占位，指套无染血。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注。
治法：予患者在局麻下行混合痔外剥内扎术。术后体温正常，第3日午后有发热症状，微恶风寒，体温37.9℃，纳差，头晕。因怀疑患者术后感染，予抗感染治疗，用药5日无效。体温波幅在37.4～38.2℃。辨证：患者病延数日，低热持续，又症见神倦乏力、纳差、大便不畅、头晕、舌淡红、脉细数，病之本已非外感，应为脾胃虚弱所致。治宜益气生血，甘温除热。方用党参、黄芪各30g，陈皮、升麻、炙甘草各6g，柴胡12g，芍药、防风、白术各9g。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已退，饮食可，大便通畅，诸恙悉除。
按语：肛肠科疾病与脾胃密切相关。脾胃为后天之本，脾胃不健，中土气虚，症见消化不良、腹泻、痞满不舒。元气不足者，体质变弱，抵抗力下降，神疲倦怠，纳谷不香，四肢无力，头晕，气短，自汗畏寒，气虚发热等。脾胃气虚而致中气下陷，可有脱肛、腹胀等。脾胃气虚，统摄失司，脾不统血，往往出现便血。治以调补中气，可用补中益气汤。方中重用黄芪、党参，白术、甘草健脾和中；当归补血，助黄芪补气养血；陈皮理气贯中；升麻、柴胡升提阳气，疏泄邪热而助君药扶正祛邪。
医案10
患者：张某，男，48岁，已婚，务农。
初诊时间：2013年11月26日。
主诉：便后肛门肿物脱出、间断便血4年，加重伴肛门疼痛2天。
症见：肛门肿物脱出、疼痛，还纳困难，便血，滴血或喷血，血色鲜红，量多，伴头晕乏力，舌质红，苔黄，脉数。肛门检查：膝胸位，肛缘11点至2点方向、5点至7点方向各见肿物脱出，皮肤黏膜覆盖，跨齿线上下，6点方向处黏膜外翻、糜烂。直肠指检示肛内未见异常。实验室检查未见异常。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注。
治法：清热利湿，消肿止痛。
拟方：荆芥30g，防风30g，银花20g，侧柏叶15g，枳壳20g，芒硝10g，苦参20g，槐花15g，蒲公英15g，大黄6g，陈皮10g。上药水煎30min，每剂取液1500mL，坐浴20～30min，每日1次。
二诊（2013年12月7日）：治疗10余日后，肛门肿痛消失，无便血，便后肛门偶有肿物脱出，可自行还纳，恢复正常生活。
按语：痔是肛肠科常见病、多发病，中医学认为本病的发生主要与外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳役失当、瘀血阻滞有关。因此，治疗上采用中药坐浴之法以达到清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功。方用大黄、芒硝清热解毒、软坚散结、消肿止痛；苦参、荆芥、防风祛风燥湿、杀虫止痛，三药合用治湿疮毒，外用不仅有抗菌消炎作用，还有止痒、收敛、减少渗出的功能；槐花有凉血、收敛止血的作用；蒲公英清热解毒、收敛生肌；侧柏叶凉血散结消肿；银花、陈皮、枳壳具有凉血行气止痛的功效。
医案11
患者：唐某，男，49岁，已婚，工人。
初诊时间：2013年12月17日。
主诉：肛门块物脱出伴疼痛3+天。
症见：肛门块物脱出，不能还纳，疼痛较剧烈，大便难解，欲解不能，舌暗红，苔黄，脉弦涩。肛门检查：膝胸位，见7点至11点方向肛缘皮肤水肿，无破溃，质韧，触痛（+），直肠指检未查。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：气血凝滞，瘀热互结。
治法：活血化瘀，消肿祛湿。
拟方：苦参30g，蒲公英30g，蛇床子20g，五倍子30g，地肤子20g，桃仁10g，金银花20g，陈皮10g，枳壳10g，川芎10g。便后熏洗坐浴20min，然后用蜂珍膏外敷患处，嘱切忌久坐，休息1周。
二诊（2013年12月22日）：5日后复查，肿痛减退。肛门检查：膝胸位，见肛缘皮肤水肿明显缩小，嘱继续治疗，1周后症状消失，恢复工作。
按语：痔，多由外感湿热、燥热邪气，内伤饮食、情志而来，起势急骤，疼痛剧烈，内服药物鞭长莫及，外用药物直截了当，祛湿消肿、活血化瘀，堪为所用。药中苦参、蒲公英、金银花清热解毒、止痛消肿，川芎、桃仁活血化瘀；地肤子、蛇床子、五倍子软坚散结；陈皮、枳壳行气止痛。诸药化气入络，洗而循表入里，配以消肿止痛外敷，共使肿痛减、痔消，甚为见效。
医案12
患者：黄某，男，29岁，未婚，职员。
初诊时间：2015年5月7日。
主诉：便血1+周。
症见：便血，点滴而下，色鲜红，每次5～10mL，舌红，苔薄白，脉滑。肛门镜检查：3、7、11点方向齿线上下见囊状物，静脉曲张隆起，充血明显，未见溃疡及新生物。
中医诊断：内外痔。
西医诊断：混合痔。
辨证分型：湿热下注，血热妄行。
治法：清热化湿，凉血止血。
拟方：黄芩10g，黄柏10g，制大黄5g，赤芍15g，丹皮10g，生地15g，炒槐花10g，地榆炭15g，芦根15g，生甘草3g。水煎服，共7剂，每日1剂。
二诊（2015年5月15日）：服药5剂后便血即止，嘱戒酒辣之品，多食水果蔬菜，保持大便通畅。
按语：痔的病理因素虽有“痔疮形名亦多般，不外风热燥湿源”的认识，但就临床来看，最常见的仍是热邪致病。常见的热邪有风热、湿热、燥热、热毒等，尚有肠燥血热、阴虚火旺等致病者。朱丹溪谓“痔疮专以凉血为主”，因而符老在治疗肛门疾病时，在辨证施治的同时，专重于清热凉血。临床上常以黄芩、黄柏、生地、大黄等清热凉血；辅以地榆、槐花、芦根等清热凉血止血；佐以当归、赤芍、枳壳、升麻调血散瘀顺气；荆芥、防风以疏风；郁李仁、火麻仁以润燥；车前子、茯苓以利湿。经过长期临床应用和观察，证明其对痔疮出血、疼痛总有效率高达90%以上。本案例中，患者平素嗜食酒辣之品，脾胃受损，运化失司，湿热内生，下注魄门，血热妄行，而以便血为主症，血色鲜红，点滴而下；舌红、脉滑、直肠黏膜充血均乃下焦湿热之象。符老治便血分实证、虚证辨治。青年人便血多为实证，乃血热妄行所致，故血色鲜红，点滴而下，无明显虚象。符老用三黄汤和凉血地黄汤加减治疗，以黄芩、黄柏、大黄为主药，清热化湿；大黄兼能凉血止血；赤芍、丹皮、生地凉血；炒槐花、地榆炭、芦根皆能凉血止血。此方也用于痔瘘术后，还可起到清热解毒、凉血止血的功效。
