第二节 便秘
医案1
患者：刘某，女，40岁，已婚，工人。
初诊时间：2012年3月6日。
主诉：排便困难4年，加重10天。
症见：大便3～4日一行，便质干，排出困难，经常用泻药助便。近10天来，大便一直未解，腹部明显胀气，用开塞露灌肠排出少许羊粪状的粪块。现大便10天未行，以往便质干，排出困难，停经，面色晦暗，发黄，纳差，睡眠可。舌红，苔黄，脉细数。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：血虚肠燥。
治法：养血润肠。
拟方：党参15g，白术20g，知母10g，木香10g，香附15g，当归12g，枳实10g，赤芍12g，牛膝8g，甘草10g，熟地15g。水煎服，每日3次，连服10剂。
二诊（2012年3月13日）：电子结肠镜检查示结肠黑变病。症状同前，舌红，苔黄，脉细数。病久且经停，前后二阴闭塞，宜加强方中养血活血、健脾和胃之力，催药力行经走络，于前方加炙黄芪15g，桃仁25g，川芎12g，焦三仙各10g，以培补后天，养血润燥。
三诊（2012年3月20日）：患者诉每日能排便，排出困难，成块，食欲尚可。舌红，苔黄，脉细数。表现为津亏，遂宜加大滋阴力度，前方加麦冬12g，继服。
四诊（2012年3月27日）：患者诉每日大便1次，质软，症状好转，月经已来。舌淡红，苔白，脉细。前方继服7剂。
五诊（2012年4月3日）：患者诉一般情况较好，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。前方去牛膝、焦三仙，缓慢减药以恢复肠道的自身调节功能。7日后复诊，患者排便正常，无明显异常，再继服四诊方1周以巩固疗效，随访3个月未再发病。
按语：符老曾于2010年诊治过该患者，初步诊断患者为津亏所致的肠道涩滞，以力柔和缓的养血润肠方为主，以养血润肠、滋阴润燥；辅以理气除胀，缓柔肝强。因肝主疏泄，有助于大肠传导，肝气郁结，则大肠气机不利、腑气不通。正如《金匮翼·便秘》云：“气闭者，气内滞而物不行也。”现患者经停、便秘，符老考虑患者津亏肠燥，脾胃中焦失于运化，津液精血失化源。宜补养脾胃顾护后天，养血通经开下窍，通大便。患者病久且经停，前后二阴闭塞，正如王节斋曰：“妇人女子经脉不行，多有脾胃损伤而致者。不可随意认作经闭死血，轻用通经破血之药。遇有此证，便须审其脾胃如何。”若因饮食劳倦损伤脾胃，少食恶食，泄泻疼痛，或因误服汗下攻克药伤其中气，以致血少而不行者，只宜补养脾胃，用白术为君，茯苓、芍药为臣，佐以黄芪、甘草、陈皮、麦芽、川芎、当归、柴胡等药。脾旺则能生血，而经自行矣。又有饮食积滞致损脾胃者，亦宜消积补脾。若脾胃无病，果有血块凝结，方宜行血通经。
符老认为，前方共奏祛邪补养之力，已将病因根除殆尽，效不更方。正如张叔承说：“补中益气，健脾和胃，则胃开食进。脾胃和而进饮食，是食足则可生化气血。”气血化源充足，则肠中枯燥可润，肠道传送功能得司，此乃养血润肠、益气培补之功，久之经自行，下窍通矣。
医案2
患者：李某，男，60岁，已婚，退休。
初诊时间：2012年4月10日。
主诉：排便困难4年。
症见：4年前行阑尾手术后，出现排便困难，伴有腹胀、腹痛，便后症状缓解，大便日1次，伴有排便不尽感，在便不成形，伴有不消化食物，未经系统治疗。2012年诊断为乙状结肠与横结肠较长。现症：排便困难，大便日1次，质软不成形，完谷不化，伴有排便不尽感，腹胀、腹痛、纳差，睡眠可。面色萎白，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：脾虚气滞。
治法：健脾和胃，养血理气。
拟方：党参15g，茯苓12g，黄连6g，枳实12g，当归12g，半夏9g，厚朴12g，白术25g，甘草10g，川芎10g，生地15g，熟地15g，赤芍15g，白芍各15g，陈皮10g。共7剂，水煎内服，每日3次。
二诊（2012年4月17日）：患者诉服药后症状缓解，但久行则症状加重，有排气困难和腹胀症状。舌淡，苔薄白，脉虚弱。前方加焦三仙各10g，砂仁6g。
三诊（2012年4月24日）：患者诉服药后症状缓解，平素消化不良，舌淡，苔薄白，脉虚弱。予健脾和胃、养血理气。拟方如下：生地12g，熟地12g，砂仁6g，党参15g，茯苓12g，木香10g，当归12g，白术25g，甘草10g。1周后复诊疗效明显，遂将前方中药量、药味减少，以缓慢撤药并不失于巩固药效。随访半年未复发。
按语：此患者属于术后气虚，行运不畅而成气滞，导致脾胃功能失调，升降失司，寒热互结，气壅湿聚而致。方中枳实味苦、辛，性微寒，归脾、胃、大肠经，善行气理脾；厚朴味苦、辛，性温，善下气散滞，与枳实相须为用，以增强其行气理脾之功；半夏降逆和胃，黄连苦寒以制辛热；再以养血润肠方养血润燥滋阴。《成方便读》曰：“滞为无形之邪，从外而入，客于胸胃之间，未经有形之痰血饮食互结，仅与正气搏聚一处为患。然滞结于肠腑必渐至气滞湿聚而有便后不尽之感，故以枳实破气，厚朴散湿，半夏行痰，自然无胶固难愈之势。但邪之所凑，其气必虚，故必以养血润肠方坐镇中焦、顾护后天脾胃，祛邪扶正，以谷气助脾胃之蒸化耳。”
患者用药之后症状突现隐藏的病因病机，动则耗气，表明气虚未实，故加用焦三仙和砂仁加大健运理脾之力，以开胃纳食，由饮食补养后天之本，助正气祛邪复位。脾主运化，胃主受纳，五脏六腑、四肢百骸皆赖其所消化转输的水谷精微以充养之，故称后天之本、气血生化之源。脾胃气虚，健运失职，胃纳不振，则饮食减少，大便不成形；气血生化不足，脏腑组织器官失于濡养，以致脏腑怯弱，营卫不足，则面色萎白；脾气亏虚，肢体失养，则四肢倦怠；舌淡、苔薄白、脉虚弱，均为中焦脾胃气虚之象。针对本证脾胃气虚，运化无权，气血乏源之病机，治宜补益中焦脾胃之气，以恢复其运化受纳之职。本方之药皆味甘入脾，益气之中有燥湿之功，补虚之中有运脾之力，颇合脾欲甘、喜燥恶湿、喜通恶滞的生理特性，体现了治疗脾胃气虚证的基本大法。
医案3
患者：袁某，女，33岁，未婚，职员。
初诊时间：2012年5月5日。
主诉：排便困难2年，加重1个月。
症见：大便便质干，排出困难，腹胀，月经量减少，色暗淡，面色无华，头晕目眩，气短懒言，四肢倦怠，纳差，睡眠可，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：气虚血亏。
治法：健脾益气，养血润燥。
拟方：熟地15g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，生白术20g，茯苓15g，人参15g，甘草10g，砂仁6g，木香10g，焦三仙各10g，知母15g。共7剂，水煎服。
二诊（2012年5月13日）：患者诉服药后症状缓解，大便1～2日1次，质软，无腹胀，舌淡，苔薄白，脉虚弱。前方加枸杞10g，培补元气，加固养血益气之功。
三诊（2012年5月20日）：患者诉用药后缓解，而且服用前药后月经已来，血色鲜红，量一般，舌淡，苔薄，脉沉缓。随访3个月，未见复发。
按语：符老运用本方与四君子汤加减，合成健脾理气、养血润燥之品，用于气血两虚证。而本患者的便秘症状综合舌苔脉象，宜用人参、熟地益气补血；白术合人参可益气健脾；当归可助熟地补益阴血；白芍养血敛阴；川芎活血行气，使补而不滞，合当归、熟地二药则补血之效益彰，茯苓健脾渗湿；知母可滋阴生津润燥；木香、砂仁长于理气化湿止痛；炙甘草补气益中，配伍人参、白术而助健脾之功，调和诸药之性；焦三仙可健脾开胃，和护后天；数药共奏气血双补之功。《医方考》指出：“血气俱虚者，此方主之。人之身，气血而已。气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养也。是方也，人参、白术、茯苓、甘草，甘温之品也，所以补气；当归、川芎、芍药、地黄，质润之品也，所以补血。气旺则百骸资之以生，血旺则百骸资之以养。”
二诊加枸杞培补元气，加固养血益气之功。《伤寒绪论》言：“气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益气，有健运之功，……盖人之一身，以胃气为本。胃气旺，则五脏受荫，胃气伤，则百病丛生。故凡病久不愈，诸药不效者，惟有益胃、补肾两途。”
疗效明显则可逐渐减少方中用药，在引领正气祛邪之后，顾护后天之本，以鼓舞本身的正气以固守正位。《医方集解》曰：“参、白术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；当归滋阴而养血。木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣。”
医案4
患者：徐某，男，70岁，已婚，退休。
初诊时间：2014年11月4日。
主诉：大便困难5+月。
症见：大便艰涩难下，便质软，临厕努挣，腹胀伴小腹痛，喜温喜按，面色苍白，大便2～3日一行，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细无力。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：脾肾阳虚。
治法：温补脾肾，润肠通便。
拟方：茯苓20g，白术10g，薏苡仁20g，何首乌15g，仙灵脾15g，杜仲15g，火麻仁10g，草决明15g，槟榔15g，炒莱菔子10g，山楂15g，神曲15g，秦艽10g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2014年11月11日）：临厕时间缩短，大便较前易下。继服7剂，症状明显好转。
按语：患者以大便艰涩难下为主症，属中医“便秘”范畴。患者为老年男性，年老体衰，各脏腑功能皆不足。脾阳不足，运化无权，传导失司；肾阳亏虚，肠失温煦，寒气内结，鼓动无力，粪便停滞，故见大便艰涩难下，发为便秘，并见腹痛或冷，腹胀，喜温喜按。舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细无力为脾肾阳虚之象。方中以太子参、黄芪、陈皮、茯苓、白术、薏苡仁健脾益气；山楂、神曲消食导滞通便而和胃气；枳实、厚朴、炒莱菔子宽肠行气，协助通便；当归、何首乌、仙灵脾、杜仲温肾益精，养血润肠；火麻仁、草决明增强润下之功。全方共奏温肾暖脾、养血润肠、行气通便之功。本案例为脾肾阳虚便秘，这在老年人中较为多见。肾为先天之本，肾元不足，精气亏虚，肠道失温煦，寒气涩闭，大便难行；脾胃为后天之本，脾虚则生化不能，脾胃不和，升降无度，血行不畅，肠道滞行而发病。这种证型除温补脾阳外，补肾阳更为重要，重用仙灵脾即为此意。
医案5
患者：李某，女，50岁，离婚，退休职工。
初诊时间：2013年10月15日。
主诉：大便干结难解10+年。
症见：大便秘结，结块或成团，便色褐黑，3～5日排便1次，便量少，气味恶臭。伴头痛头晕，烦躁易怒，心悸失眠，体倦消瘦，口干舌燥，五心烦热，食不知味，消化不良，小便频数，舌红少津，脉细数。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：血虚津亏，阴血不足。
治法：滋阴补血，清热生津，润肠通便。
拟方：茯苓20g，白术10g，薏苡仁30g，当归12g，白芍15g，川芎12g，生地15g，肉苁蓉15g，何首乌15g，鳖甲20g，女贞子15g，柏子仁15g。共10剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2013年10月25日）：服药后大便已如常。嘱其多饮水，多食蔬菜，增加膳食纤维，增加运动。
按语：本证多由素体阴虚，津液不足，或热病之后，津液耗伤，或年老体弱，阴血不足，或过食辛辣厚味、醇酒炙馎等均可致津液不足，阴亏则大肠干涩，致大便干结，难以排出。又阴虚生内热，则见烦热、口干、舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象。针对病机予滋阴补血、清热生津、润肠通便之法。方用增液汤，方中茯苓、白术、薏苡仁健脾生津；当归、白芍补血敛阴、润肠通便；生地滋阴救液、凉血清热、生津润燥；何首乌、肉苁蓉、鳖甲补肾益精、滋阴养血、润肠道、除烦热，为治津枯之佳品；女贞子偏寒滑，柏子仁养血润燥、润肠通便，二药均为种子果仁，取其油多脂润、滑利大肠之性，以治津枯肠燥便秘；诸多养阴药中，加一味辛香善窜之川芎，则无阴凝黏滞之弊，以助药力发挥。诸药共奏滋阴补血、清热生津、润燥滑肠之功，与津枯便秘的病机契合，故能使阴液得滋、热泻得清、肠道得濡，而达增水行舟、结开便通之效。
医案6
患者：刘某，男，38岁，已婚，干部。
初诊时间：2014年3月18日。
主诉：大便困难反复发作7+年。
症见：大便困难，费力，7～8日1次，便如羊屎，排出不畅，腹部胀满，肛门灼热，舌红，苔黄厚乏津，脉滑数。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：热结肠燥，宿屎内停。
治法：清热泻火，苦寒泻下。
拟方：黄连6g，黄芩6g，大黄6g（后下），芒硝3g（冲服），厚朴15g，枳实15g，当归15g，鳖甲15g，槟榔15g，麦冬20g，生地20g，桃仁6g，杏仁6g，甘草6g。共5剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2014年3月23日）：药用后2日大便通畅，5剂后大便基本恢复正常。原方去大黄、芒硝、杏仁、桃仁，加银杏仁10g，续服10剂，并嘱患者每次餐前30min空腹顿服300mL冷开水，大便基本正常。
三诊（2014年4月3日）：去黄连、黄芩、当归，加银花、茯苓、白术、薏苡仁，继用10剂后症状完全消失，排便恢复正常。
按语：该患者素有便秘病史，加之辛辣之癖，必致胃肠积热。热蕴日久，必灼津液，以致燥屎内结。故见大便干结，硬如羊屎，腹部胀痛，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，烦躁口渴，舌苔黄燥，脉象滑数。治宜清热泻火，苦寒泻下。故方药用黄连、黄芩、大黄、芒硝、厚朴、枳实、槟榔等。急当泻之，实为急下存阴之计，中病即止，不可久服。同时久病必瘀，故用桃仁、杏仁、鳖甲凉血活血化瘀。二诊原方去大黄、芒硝、桃仁、杏仁，加银杏仁滋阴润肠通便，配合生活调理。三诊以健脾益气、调理脾胃为主，故去当归加茯苓、白术、薏苡仁，逐渐恢复肠功能后痊愈。
医案7
患者：王某，女，81岁，丧偶。
初诊时间：2014年5月17日。
主诉：大便难解伴腹部胀痛1+周。
症见：腹部胀痛，伴恶心呕吐，饮食不思，大便秘结，舌淡，苔有裂口，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。体格检查：腹部膨隆，可见胃肠型，满腹压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，可闻及气过水声。胸腹透视检查：两肺纹理增粗，中上腹可见5个大小不等液平。
中医诊断：便秘。
西医诊断：功能性肠梗阻。
辨证分型：肠燥津亏。
治法：益气生津，增水行舟。
拟方：太子参12g，生黄芪18g，生地20g，玄参15g，火麻仁12g，炒白术10g，木香10g，番泻叶2g，大黄6g。共5剂，水煎服，每日1剂，每日3次。
二诊（2014年5月22日）：服药后药力得展，得矢气而便通，痛缓胀消，欲思饮食，精神转佳。继服5剂，症平而愈。
按语：上述验案，《医学真传》云：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”方中太子参、黄芪、白术益气健脾，生地、玄参生津润肠，已达增水行舟之意；木香行气止痛，火麻仁、番泻叶、大黄润肠通便。全方共奏益气生津、增水行舟之功。
医案8
患者：房某，女，27岁，已婚，工人。
初诊时间：2014年10月9日。
主诉：大便干结1+年。
症见：自觉产后4个月起大便干结难出，状如羊屎，每日1次，曾服麻仁丸等治疗无效，做电子结肠镜检查未见明显异常。小便可，舌淡苔薄白，舌边有齿痕，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：气血亏虚，通降失司。
治法：养血，润肠通便。
拟方：生地10g，当归10g，黄芩10g，仙鹤草15g，百合30g，何首乌10g，黑芝麻10g，玄参10g，决明子3g，莱菔子15g。水煎服，每日1剂，每日2次分服，共7剂。
二诊（2014年10月16日）：服药7天后，大便通畅，再按原方服药5剂而愈。
按语：在中医上，功能性便秘病因很多，病机也不尽相同，多为阳虚、阴虚、气虚、气滞、热结等。《重订严氏济生方·秘结论治》曰：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便，及妇人新产亡血，走耗津液，往往皆令人秘结。”治疗当分虚实论治，依阴阳气血亏虚不同，主用滋阴补血、益气温阳治法，酌用甘温润肠之药；气虚血虚津亏则肠失濡润；肾阳不足，肠失需润则糟粕滞留而成便秘。产后失血过多，或多产耗伤元气，故以生地、当归、百合、何首乌、黑芝麻滋阴养血为重，使气血和调。
医案9
患者：冷某，男，54岁，已婚，务农。
初诊时间：2014年7月19日。
主诉：排便困难4+年。
症见：排便困难，大便质不干，腹部胀满，伴见面色晦暗，四肢不温，畏寒，腰酸，舌淡苔白，脉沉迟。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：阳虚。
治法：温阳通便。
拟方：肉苁蓉20g，黄精20g，怀牛膝30g，吴茱萸6g，炮姜12g，决明子10g，枳壳20g，木香10g，白术20g，莱菔子30g，槟榔108，黄芩9g，栀子15g。水煎服，每日1剂，共5剂。
二诊（2014年7月25日）：服药后腹部胀满消失，大便每日1次，但仍稍干，上方加玄明粉3g，继服7剂。
三诊（2014年8月3日）：服药后大便通畅，每日1次，质软。
按语：冷秘是由阳气虚衰，寒自内生，肠道传导无力所致。治宜温阳通便。济川煎由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳6味药组成，用于老年人系肾虚便秘者，有温肾、润肠、通便的作用。正所谓“肠胃为海，六经为川”，本方温肾养血、润肠通便，方中黄精滋肾润脾、补脾益气，肉苁蓉温补脾阳并能润肠通便，二者重用共为君药。怀牛膝强身健骨，善行于下，入肾以养精；吴茱萸辛温助阳，加黄芩、栀子防过热伤阴。全方温补而无过热，使肾阳得通，气机通畅，大便得下。
医案10
患者：商某，男，62岁，已婚，退休。
初诊时间：2014年6月28日。
主诉：排便困难10+年。
症见：大便不干但排出困难，且有排便不尽感，每日3～4次，大便稀软，纳差，失眠，舌胖大暗淡，脉沉弦。肛门镜检查及直肠指检未见明显器质性病变。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：脾虚气滞。
治法：健脾活血，润肠通便。
拟方：当归15g，黄芪15g，白术20g，枳实10g，木香10g，槟榔10g，厚朴10g，桃仁10g，丹参10g，白芍30g，生甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次服，共10剂。
二诊（2014年7月10日）：服药后患者排便清爽，每日1～2次。守方继服10剂，症状消失。
按语：便秘可分为器质性便秘和功能性便秘。对于便秘者应慎用泻下之法，以免耗伤正气。本方中无一味泻药，从健脾理气升脾阳着手，健脾阳升津液而大便自通，白术用量至少20g，对脾虚功能性便秘者必效；燥者加火麻仁、郁李仁各10g；阳虚者加菟丝子、肉苁蓉各20g；气虚者加党参10g，可获良效。
医案11
患者：钟某，女，36岁，职员，已婚。
初诊时间：2014年5月27日。
主诉：大便困难反复发作1+年。
症见：近1+年大便困难，5～7日一行，质干，面部痤疮明显，晨起口苦，咯黄痰，纳食可，月经不调，经量少，有血块，经行时腹痛、腹胀，舌暗红，苔薄白，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：肝肾阴虚，虚火上炎。
治法：滋阴柔肝，理气舒郁，清肺解毒。
拟方：柴胡10g，赤芍15g，白芍15g，当归15g，枳壳10g，香附10g，枸杞15g，熟地10g，续断10g，益母草10g，瓜蒌仁30g，肉苁蓉12g，牛膝15g，山萸肉12g，桑白皮10g，连翘15g。水煎服，每日1剂，共14剂。
二诊（2014年6月11日）：服药后，患者经前乳胀消失，行经时血块减少。脸上痤疮减少，时有疲劳，大便3日一行，较顺利，舌暗红，苔薄白，脉细。按原方加菟丝子20g，补骨脂10g，丹参15g，川芎10g，泽兰12g，减柴胡、枳壳、香附，水煎服，续服14剂，每日1剂。
三诊（2014年6月25日）：患者自觉精力较前充沛，此次月经准时，经量较前增多，无血块，无腹痛，无腰膝酸软，大便2日一行，较通畅，无其余不适。
按语：符老认为，女子以血为本，以血为用。若女子肝气郁结则肝失疏泄，气机不畅，又因经前冲任之脉血气充盛，血脉壅滞，气血搏结则乳络不畅，肝气不调，故患者有经期乳胀、急躁烦闷。肝血不足，肾精暗耗，肝肾乙癸同源，精血同源，水不涵木，肝肾亏虚则冲任失调，最终影响脾胃运化。治疗应以调畅气机、养血为主，辅以益精填髓、调理冲任。方中四逆散疏肝解郁；香附为女科之主，善入肝经，调理肝气；以当归、枸杞、山萸肉制约疏肝之药性辛散；熟地、续断、牛膝、益母草活血利水通经；后期以淫羊藿、女贞子、菟丝子等补益肾精，使肝肾精血充足，气血运行通畅，阴阳调和，便秘自解。糟粕已出，遂予连翘清热解毒、桑白皮宣发肺气以解表邪治痤疮。
医案12
患者：徐某某，男，70岁，已婚，退休。
初诊时间：2011年2月15日。
主诉：大便艰涩难下3+年。
症见：大便艰涩难下，便质软，临厕努挣，腹胀，伴小腹冷或痛，喜温喜按，面色苍白，大便2～3日一行，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细无力。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：脾肾阳虚。
治法：温补脾肾，润肠通便。
拟方：茯苓20g，白术10g，薏苡仁20g，太子参15g，黄芪10g，枳实10g，厚朴10g，陈皮10g，当归10g，何首乌15g，仙灵脾15g，杜仲15g，火麻仁10g，草决明15g，槟榔15g，炒莱菔子10g，山楂15g，神曲15g，秦艽10g。共3剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2011年2月18日）：患者诉临厕时间缩短，大便较前易下，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细。继服7剂。
三诊（2010年2月25日）：患者诉症状明显好转。
按语：患者以大便艰涩难下为主症，属中医“便秘”范畴。患者为老年男性，年老体衰，各脏腑功能皆不足。脾阳不足，运化无权，传导失司，肾阳亏虚，肠失温煦，寒气内结，鼓动无力，粪便停滞，故见大便艰涩难下。并见腹冷或痛，喜温喜按，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细无力，面色苍白为脾肾阳虚之象。方中以太子参、黄芪、陈皮、茯苓、白术、薏苡仁健脾益气；山楂、神曲消食导滞，通便和胃；枳实、厚朴、炒莱菔子宽肠行气，协助通便；当归、何首乌、仙灵脾、杜仲温肾益精，养血润肠；火麻仁、草决明增强润下之功。全方共奏温肾暖脾、养血润肠、行气通便之功。本案例为老年男性便秘，脾肾阳虚型，全方体现了符老“以补为通”治疗老年性便秘的思想。老年人为虚邪之体，攻之不可太过，不可妄用攻下；若妄以峻力药逐之，则津液去、气血耗，虽渐通而即便秘。临床多在辨证论治的基础上，注重以补为通，用药以平和性味为本，本方在温肾暖脾润肠的基础上，加用火麻仁、当归、炒莱菔子等，其性滑质润、养血润肠而不伤津液。
医案13
患者：刘某某，男，82岁，已婚，退休。
初诊时间：2010年12月7日。
主诉：大便干结6+年。
症见：大便干结如羊屎，伴腹胀及便前腹痛，大便难下，舌质红，苔有裂纹，脉细数。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：津亏肠燥。
治法：滋阴生津，润肠通便。
拟方：（增液承气汤加味）玄参6g，麦冬6g，生地10g，大黄6g，芒硝10g，茯苓20g，白术10g（后下），山楂20g，神曲10g，山药20g，白芍20g。共5剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年12月14日）：患者诉大便略软，舌质红，苔少，脉细数。继予7剂。
三诊（2010年12月21日）：患者诉大便可下，较初诊明显变软，轻微腹胀，舌质淡红，苔少，脉细。
按语：本患者以大便干燥如羊屎及难下为主症，属中医“便秘”范畴。患者为老年男性，肾精衰竭，津亏血燥，肠道失润，出现大便干结如羊屎，大便结滞肠道则见腹胀，不通则痛，故腹痛。舌质红，苔有裂纹，脉细数为津亏肠燥之象。本案例虽以阴液亏损为主，但大便结滞肠道，热结亦甚，实为虚实夹杂。增液承气汤中玄参、麦冬、生地滋阴生津，大黄、芒硝软肠中燥结。脾胃为生化之源，此方中符老仍注重顾护胃气、益气健脾，仅用茯苓、白术、山楂、神曲、白芍。本案例为老年性便秘，肠燥津枯，虚实并见，治疗以补为通，以补为主，选用大黄、芒硝祛肠中燥结，同时重视脾胃为气血生化之源。大黄苦寒沉降，走而不守，攻下通便泻热；芒硝咸以软坚，苦以降下，寒以清热，为偏软坚润燥法，与大黄合用，攻润相济，共奏润燥、清热、泻下之功。患者燥屎去后，两药即停，以免损津液，燥结愈甚。
医案14
患者：李某某，女，60岁，已婚，退休。
初诊时间：2010年12月14日。
主诉：大便干结难下5+年。
症见：大便干结难下，大便3～5日一行，临厕努挣，排便无力，时感下坠感，睡眠差，舌质淡，苔微白腻，脉细弱无力。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：脾胃气虚。
治法：益气健脾，行气通便。
拟方：茯苓20g，白术10g，薏苡仁30g，黄精15g，女贞子10g，枳实10g，厚朴15g，火麻仁10g，郁李仁10g，杏仁10g，槟榔20g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年12月21日）：患者诉大便软，排便无力感略减轻，舌质淡，苔微白腻，脉细。继予14剂。
三诊（2011年1月6日）：患者诉症状明显减轻，舌质淡，苔微白腻，脉细。
按语：患者以大便干结难下，排便无力为主症，当属中医“便秘”范畴。患者为老年女性，脾胃虚弱，运化失常，脾升胃降功能失常，影响大肠传导之职，致大便干结难下。气虚则排便无力。脾气亏虚、中气下陷则下坠感明显。舌质淡，苔微白腻，脉细弱无力为脾胃气虚之象。方中茯苓、白术、薏苡仁、黄精益气健脾；枳实、厚朴行气宽肠，运便导滞；火麻仁、郁李仁、杏仁、槟榔润肠通便。本案例为老年性便秘，脾胃气虚型。符老治老年性便秘，分析处方有从肺、从脾、从肾入手，此案例中选用杏仁一药，入肺、大肠经，宣畅气机，肃降肺气，润肠通便。肺气肃降则升降有序，大肠气顺则传导有度，即“上窍开泄，下窍自通”，既体现了从肺论治便秘之法，又体现了“腑病治脏，下病治上”的治法。
女性患者便秘，尤为多见，与她们的性格、活动度和饮食有较大关系，有的与妊娠生产有直接关系。因此，治疗时应该男女有别，针对女性患者的生理特点和生活习惯，采用不同于男性的治疗方法更恰当。故符老在临床上对女性患者的方药中常用黄精、女贞子、夜交藤、郁金、芍药、肉苁蓉一类药，以滋阴疏肝为主治之。
医案15
患者：袁某某，男，93岁，已婚，退休。
初诊时间：2011年2月22日。
主诉：大便干结8+月。
症见：大便干结如羊粪，量少，难下，大便5日一行，舌质红，少苔，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：肠燥津枯。
治法：滋阴养液，润肠通便。
拟方：太子参15g，柴胡10g，玄参6g，麦冬6g，香附6g，砂仁15g，生地6g，白茅根20g，女贞子10g，陈皮6g，火麻仁10g，甘草6g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2011年3月1日）：患者诉大便略软，能下，舌质红，少苔，脉细。继予14剂。
三诊（2011年3月15日）：患者诉大便变软，2～3日一行，舌苔薄白，脉细。
按语：患者以大便干结难下为主症，属中医“便秘”范畴。患者为老年男性，脏腑俱虚，气血不足，津液亏损，肠道枯燥，传导失司，不能润下，大便秘结干硬，舌质红，苔少，脉细，为阴虚津亏之证。方中玄参、麦冬、生地滋阴养液，增液行舟以通便；女贞子入肝、肾经，滋养肝肾之阴；白茅根生津止渴，其味甘性寒，但味甘而不腻脾，性寒而不碍胃，利尿而不伤阴；火麻仁助润肠通便；太子参、陈皮、香附、砂仁健脾和胃；柴胡、香附合用疏肝行气解郁。本案例为老年性便秘，证属阴亏肠燥、津枯不润肠，治以增液行舟。脾胃为气血生化之源，仍立足于健脾和胃，使气血生化有源，同时注重从肝论治，疏肝解郁。
临床上80岁以上高龄习惯性便秘病人，常以肠梗阻急诊入院，入院后对梗阻性质原因的判断尤为重要，燥屎内结亦可出现机械性肠梗阻类似的临床症状及体征，应仔细鉴别。不少病例在鉴别除外肺病占位和可能的其他疾病后，考虑为宿便嵌顿继发梗阻的，应润肠泻下和经肛门肥皂水低压渗导滋肠，大多可起效。
医案16
患者：袁某某，男，80岁，已婚，退休。
初诊时间：2012年6月6日。
主诉：大便秘结5+年。
症见：大便秘结如羊屎，量少，难下，大便5～7日一行，腹胀满，或伴腹痛，口干，烦躁，舌质红，少苔，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：阴虚肝郁。
治法：滋阴疏肝。
拟方：银花15g，太子参20g，玄参10g，麦冬10g，生地10g，火麻仁10g，郁李仁10g，柴胡10g，白芍10g，何首乌10g，炒鳖甲15g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2012年6月13日）：患者诉大便可下，质略软，腹胀满略减轻，舌质红，少苔，脉细。继予7剂。
三诊（2012年6月20日）：患者诉大便质略干，成条形，腹胀满明显减轻，口干好转，舌质红，少苔，脉细。
按语：患者以大便秘结难下为主症，属中医“便秘”范畴。患者80岁，年老体衰，阴血亏耗，肠道枯燥，传导失司，不能下润，见大便秘结如羊屎，燥屎滞结肠道日久生热，腑实内结，不通则痛，见腹胀满或痛；阴血不足，津不上承，见口干。便秘日久，情志抑郁，肝气郁结，易见烦躁。方中玄参、麦冬、生地组成增液汤，滋阴增液，润肠通便，使阴液充足，燥屎才能下行。方中枳实、厚朴、大黄组成小承气，轻下热结；银花助气清热；火麻仁、郁李仁、杏仁增强润肠通便之功；炒鳖甲入肝肾阴分，滋补肝肾之阴，清虚热。太子参味甘、微苦，性平，入脾、肺经，甘能滋补，又能益阴，尤长于补中气，润燥生津；柴胡疏肝解郁，调达肝气；白芍敛阴养血，柔润肝木，郁金行气解郁。本案例仍为老年性便秘，阴虚肝郁兼腑实轻证，虚实错杂。符老在辨证论证的基础上，注重脾胃，考虑情志因素，从肝论证。随着社会的发展，人的寿命延长，我国人口老龄化严重，老年性便秘发病增多，应引起肛肠科医生的重视。治疗老年性便秘，要抓住两个重点：一是虚，虚者气血不足也，益气补血为首要之法；二是顽固，益气补血还得因势利导，不能过急过猛，以防引发他证。再则老年性便秘，除肠失濡润外，肠蠕动无力，运行缓慢，更使大便秘结，加重上诉症状，如此进入恶性循环，故成顽疾。此时调理气机，促使肠道运输能力的提高又是治疗的关键，且不能只治一脏，要五脏兼治，轻重有度方可！
医案17
患者：蒋某某，男，70岁，已婚，退休。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：大便秘结干硬5+年。
症见：大便秘结干硬，难下，偶燥如羊屎，量少，口干，舌质淡红，少苔，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：津亏肠燥。
治法：滋阴生津，润肠通便。
拟方：玄参10g，麦冬6g，生地6g，茯苓20g，白术10g，薏苡仁30g，丹参20g，何首乌20g，五味子15g，山楂20g，枳实10g，厚朴6g，火麻仁15g，大黄6g（后下）。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年4月13日）：患者诉大便较前略软，舌质淡红，少苔，脉细。继予14剂。
三诊（2010年4月11日）：患者诉大便不再干结，成形，略干，舌质淡红，苔薄白，脉细。
按语：患者70岁，年老体衰，五脏皆虚，阴血亏耗，脾胃虚弱，气血生化无源，肠道枯燥，传导失司，不能下润，大便秘结干硬，发为便秘。阴血亏耗，无津上承，则口干，舌红、少苔、脉细为津亏之象。方中玄参、麦冬、生地组成增液汤以养阴生津；何首乌入肝、肾两经，补肝肾，益精血，润肠通便，既可增强生津之力，又能润肠通便；五味子入肺、肾、心经，本方取其益肾固精、生津止渴之效，增强本方滋阴生津之力；丹参活血为佐药，以畅通气血。患者大便燥结滞留肠道日久，兼见腑热，药用小承气汤。枳实、厚朴、大黄软坚润燥，泄热通便，以下燥结。脾胃为气血生化之源，故方中用茯苓、白术、薏苡仁、山楂益气健脾和胃，使气血生化有源，佐用火麻仁增强润肠通便之功。本案例老年性便秘，阴液亏损兼腑实轻证，虚实夹杂。用药特点：重视脾胃，药用白术、茯苓、薏苡仁、山楂；以增液汤滋养阴液为主，小承气汤泻下热结为辅，使阴液得复，燥屎得以通下。老年性便秘多为虚秘，偶虚实夹杂，气血虚衰，肠道枯燥，传导无力，便干结硬，日久生热，往往还表现腑实证。治疗上常常使用增液承气汤加益气补血药，入太子参、何首乌、黄精、当归、大枣、枸杞就是此目的，其中何首乌、黄精补肝肾、益精血，是必用之药。
医案18
患者：刘某某，女，29岁，已婚，职员。
初诊时间：2011年3月1日。
主诉：大便干结难下2+年。
症见：大便困难，3～7日一行，时感腹部不适，大便干结难下，临厕时间长，便后腹部不适感减轻或消失，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
中医诊断：便秘。
西医诊断：肠易激综合征（便秘型）。
辨证分型：脾虚滞结。
治法：健脾行气消胀。
拟方：苦参20g，黄柏20g，紫花地丁10g，草决明15g，虎杖20g，茯苓20g，白术10g，薏苡仁20g，山楂20g，夜交藤15g，五味子15g，枣仁15g，槟榔15g。共7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。
二诊（2011年3月8日）：患者诉症状有缓解，临厕时间缩短，大便稍软，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。再予14剂。
三诊（2011年3月22日）：患者诉症状消失，大便黄软成形，2～3日一行。
按语：在临床上，肠易激综合征便秘型比腹泻型少见，西医认为其原因主要与胃肠动力学异常和胃肠激素分泌异常有关，其他还与脑—肠轴异常、内脏感觉异常、精神及心理异常、社会因素有关。中医对肠易激综合征的认识，可归属于“大便难”“脾约”“便秘”“阴结”“阳结”“郁症”等范畴。对其发病机制的认识主要有肝气郁结，肝脾不和，气机郁滞；脾胃虚弱，情志失调，致肝脾不和；肝郁阴亏；肝气郁结；暴忧暴怒，气机壅塞；胃气上逆，肺失宣降，气机郁滞；脾胃湿热；气滞血瘀等。由此可见，各位医家对本病的看法可谓百花齐放。本案例中，符老运用清热解毒燥湿之苦参、虎杖、黄柏、紫花地丁，加入健脾益气燥湿的白术、茯苓、薏苡仁，辛开苦降、平调寒热。方中山楂消食导滞和胃，草决明清肝润肠通便，槟榔行气导滞通便，夜交藤、五味子、枣仁合用安神助眠。方中白术为符老健脾常运用药，其性温，味甘、苦，入脾、胃经，《本草求真》称其为“脾脏补气第一要药”。重用白术时有润肠通便之功，曾有报道重用生白术对于脾气亏虚型便秘具有良好效果。现代药理学实验证实，白术有促进常温分泌和促进肠蠕动的作用。全方共奏健脾益气、燥湿、和胃、润肠通便、清热安神之功。综上所述，符老对于本案例病机认识应为“脾虚滞结、寒热虚实错杂”。患者平素喜食辛辣，日久伤脾胃，脾气亏虚，运化无权；或因生活、工作压力大，情志抑郁、恼怒日久，肝郁及脾，脾气亏虚失运化，水湿不运，蕴久生热，热灼津伤，而见大便干结难下。水湿不运，肠道失司，糟粕难行，见大便黏滞难下。病久脾阳受损，阳虚则寒，而糟粕内停，湿热内生，故本病例虚实寒热错杂，脾虚为本。符老认为本病其本在脾虚，滞结为实，阳虚则寒，滞结日久生热，治当健脾益气为本，平调寒热，方中再以安神之药佐之，不忘因病久后患者的情志影响。
医案19
患者：周某某，女，30岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：大便黏滞难下4+月。
症见：大便2～3日一行，或干或稀，大便黏滞难下，临厕半小时以上，或伴腹胀、腹痛，大便后腹胀、腹痛缓解，舌质绛红，苔薄白，脉弦。
中医诊断：便秘。
西医诊断：肠易激综合征。
辨证分型：脾虚湿蕴。
治法：健脾除湿通便。
拟方：太子参15g，茯苓20g，白术10g，薏苡仁30g，杏仁10g，槟榔20g。共5剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年4月11日）：患者诉大便较前易下，仍感黏滞，舌质绛红，苔薄白，脉弦。继予5剂，症状消失，日行大便1次，成形。
三诊（2010年4月16日）：患者诉症状消失，日行大便1次，成形。
按语：肠易激综合征属于胃肠功能紊乱性疾病，指的是一组包括腹痛、腹泻、排便习惯改变和大便性状异常，黏液便持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生化学异常改变的症候群，是最常见的一种功能性肠道疾病。中医认为肠易激综合征与肝、脾、肾、胃及大肠关系密切。本患者目前以“大便黏滞难下，临厕半小时以上”为主症，属中医“便秘”范畴。本案例见大便黏滞难下，属脾虚湿盛表现，脾虚运化功能失常故见腹胀。治当健脾除湿。方中太子参、茯苓、白术、薏苡仁健脾除湿，杏仁、槟榔共奏行气导滞之功。此案例中，符老仍以健脾益气除湿为基本治疗大法，加槟榔、杏仁行气导滞通便。
对肠易激综合征，符老的看法是，要从病因入手，此病与患者精神因素、情志有密切关系，多数病人有各种原因引起的紧张、压抑、郁闷、过激等精神因素反应。故符老主张在调和脾胃的同时，还应注重平肝治疗。因此，对此类病人拟方时常加入五味子、柏子仁、郁金、芍药、柴胡等疏肝安神之品。
医案20
患者：陈某某，女，35岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年4月27日。
主诉：大便干结1+月。
症见：大便干结难下，3～7日一行，腰膝酸软，睡眠差，偶伴便鲜血，舌质红，少苔，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：阴津亏虚。
治法：滋阴养血，润肠通便。
拟方：玄参12g，麦冬12g，生地12g，太子参6g，槟榔20g，火麻仁10g，夜交藤15g，杭菊20g，炒鳖甲20g。水煎服，每日1剂，每日3次，连服7剂。
二诊（2010年4月13日）：患者诉大便得下，且下后腹中舒坦，脉细有力，舌质好，苔薄白。继服7剂。
三诊（2010年4月20日）：患者诉症状消失，嘱饮食荤素搭配，多食粗纤维食物或益生菌调整肠道菌群。
按语：此患者主诉大便干结难下，当属中医“便秘”范畴。历代医家对便秘的病因、病位、分类以及辨证施治的认识，各有独到之处。综合起来其病因为热结、气滞、寒凝及气血津液亏虚，导致大肠传导功能失常。在分类上有“热秘”“气秘”“冷秘”“虚秘”“风秘”“食秘”等。现代多根据中医虚实寒热辨证纲领，结合其病因、病机，将便秘分为实秘与虚秘两大类。此患者虽为中年女性，但却体现出一派阴虚症状；阴津亏耗，大肠津液不足，无水行舟，致使传导不利，出现便秘，腰膝酸软、舌红、少苔、脉细数均为阴精不足所致。故治宜滋阴清热生津、润肠通便。方中玄参、麦冬、生地滋阴增液，润肠通便，使阴液充足，肠道得润，燥屎才能下行。加用炒鳖甲增强其功效。槟榔、火麻仁润肠通便。因患者睡眠差，故加用夜交藤。此方玄参、麦冬、生地合用即为增液汤，加用炒鳖甲，增其养阴生津之功，平补用槟榔、火麻仁共奏滋阴养液、泻下热结之功，使阴液得复，而燥屎得通，此即“增水行舟”之法。
医案21
患者：龚某某，男，54岁，已婚，工人。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：大便困难反复发作6年。
症见：大便干燥难下，5～6日一行，腹胀满而痛，先时用麻仁润肠丸等尚有效，近数月亦不起作用，脉细少力，舌质淡，苔薄白。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：气阴两虚，燥热兼杂。
治法：益气养阴，润肠通便。
拟方：茯苓20g，白术20g，薏苡仁20g，太子参12g，黄芪12g，杏仁10g，桃仁10g，玄参12g，麦冬12g，火麻仁10g，郁李仁10g，枳实15g，厚朴15g，槟榔20g，大黄6g。水煎服，每日1剂，每日3次。
二诊（2010年4月13日）：患者诉大便得下，且下后腹中舒坦，气力精神转佳，诊脉细有力，舌质淡，苔薄白。前方去大黄，槟榔减为10g，继服7剂。
三诊（2010年4月20日）：患者诉症状消失，嘱饮食荤素搭配，多食粗纤维食物。
按语：老人便秘与一般习惯性便秘不同，因为患者年事已高，多有阴虚血燥、气虚不运等基本问题，同时亦难免燥热、气滞等夹杂其中。所以，单纯润肠药往往用处不大，而单用泻法又易引起正气愈虚等问题。此方以黄芪、太子参、茯苓、白术健脾益气，玄参、麦冬滋阴生津养血，共奏治本之功，以其本虚也，且皆于通便有利；厚朴、枳实行气；大黄泄热通便，不后下免其致泻伤中之弊；杏仁、桃仁、火麻仁润肠通便。全方共奏益气养血、润肠通便之功。此方的特点：一为选用黄芪、太子参、白术、茯苓等健运中气；二为选用玄参、麦冬等滋阴养血润燥；三为选用大黄、枳实、火麻仁、郁李仁、杏仁、桃仁通便祛邪热。全方取其滋阴培元、益气养血、润肠通便之意，方中富含“增水行舟”之法。便秘一为实秘，一为虚秘。本病属中医“虚秘”范畴，临床较为多见。中医腑证多从虚实入手，亦有“虚虚实实”之说，对临床辨证有明显的指导意义。如张仲景针对阳明腑实证中常出现的“热结旁流”，率先指出乃腑实证，燥屎内结所致。不用“利”，而用承气汤治之，表面看是反治，实际上是抓住了病的实质。
医案22
患者：张某，男，68岁，已婚，务农。
初诊时间：2014年3月4日。
主诉：大便困难5+年。
症见：大便困难，干结，呈团块状，6～7日1次，气味甚臭，伴头晕、心悸、失眠、体倦、乏力，口干舌燥，舌红少津，脉细数。既往长期服用果导片、番泻叶泻剂维持排便，且有逐渐加重趋势。经大肠造影检查、电子结肠镜检查均未见异常，结肠传输试验提示为结肠慢传输型便秘。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：中气不足，津液亏乏。
治法：益气养阴，润肠通便。
拟方：炙黄芪15g，何首乌15g，白芍15g，肉苁蓉15g，太子参20g，女贞子20g，生地15g，柏子仁15g，鳖甲15g，川芎12g，甘草6g，火麻仁10g，银杏仁10g。水煎服，每日1剂，共7剂。
二诊（2014年3月12日）：大便畅通，便质转润。效不更方，去川芎加茯苓、白术、薏苡仁各15g，水煎服，继用7剂，并配合调理饮食，养成定时排便习惯。2个月后恢复如常，停药半年未见复发。
按语：该患者病程日久，年老体弱，加之长期服用峻下药，必伤脾胃，致使中气不足，津液亏虚。治宜益气养阴，润肠通便。药用黄芪、太子参、何首乌、肉苁蓉、女贞子、生地、柏子仁、鳖甲、火麻仁等。粪便下行，既需动力，又需津液，犹如舟在水中行，二者缺一不可，故治以益气养阴药物，并加用柏子仁、肉苁蓉、火麻仁等以润肠通便，一推一润，粪便自当畅行。
医案23
患者：潘某，女，29岁，未婚，职员。
初诊时间：2015年1月3日
主诉：大便困难半年，加重2+月。
症见：大便1周1次，不甚干结，排便不爽，脘腹胀满，右胁痛，烦躁易怒，食少，经前乳房胀痛，月经正常，舌红，苔白略腻，脉弦。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：肝气郁滞，腑气不通。
治法：行气导滞，通便止痛。
拟方：木香10g，槟榔15g，莱菔子15g，陈皮15g，厚朴15g，川芎15g，枳壳15g，柴胡15g，当归20g，茯苓20g，白术10g，薏苡仁20g，郁金10g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2015年1月10日）：服上方5剂，大便2日1次，排便较前明显通畅，唯右胁仍痛，苔白，脉略弦。气为血之帅，气行则血行，气滞则血行不畅，在上方中加入延胡索15g，以行气活血止痛。
三诊（2015年1月18日）：服上方7剂，大便每日1次，便质正常，偶有排便不爽，右胁痛明显好转，唯食欲无明显改善。上方加入山楂、神曲各20g，以消食和中，疏肝解郁。
四诊（2015年1月25日）：服上方后，诸疾皆瘳。随访3个月未复发。
按语：本例为气秘。气秘是因情志不遂，肝失条达，肝失疏泄，肝气郁滞，气机不畅，腑气不通所致便秘。《金匮要略浅注补正》曰：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”气机郁滞，腑气不通，则便秘，大便不爽；肝气郁滞，经脉不利，则脘腹胀满，右胁痛，烦躁易怒，经前乳房胀痛；肝气犯胃，胃失和降，则食少；脉弦亦为气滞之象。《证治汇补·秘结》云：“气滞者疏导之。”选用木香承气汤合柴胡疏肝散加减。方中木香、槟榔、厚朴、莱菔子行气导滞、消食通便除胀满；川芎、陈皮、柴胡、枳壳疏肝解郁、行气止痛，助木香、槟榔、厚朴行气导滞；当归养血润肠，补肝体，防止辛散太过。
医案24
患者：龚某某，男，54岁，已婚，干部。
初诊时间：2013年9月3日。
主诉：大便干燥难解半年。
症见：大便干燥难下，5～6日1次，腹胀满而痛，长时间用麻仁润肠丸等有效，近数月不起作用，脉细弱，舌质淡，苔薄白。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：气血不足，燥热内结。
治法：益气养血滋阴，润肠通便。
拟方：茯苓20g，白术20g，薏苡仁20g，太子参12g，黄芪12g，杏仁10g，桃仁10g，玄参12g，麦冬12g，火麻仁10g，郁李仁10g，枳实15g，厚朴15g，槟榔20g，大黄6g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2013年9月10日）：服药后大便得下，且下后腹中舒泰，气力精神转佳。上方继服7剂，巩固治疗。
按语：老人便秘与一般习惯性便秘不同，因为患者年事已高，多有阴虚血燥、气血不运等基本问题，同时难免有燥热、气滞等夹杂其中。所以单纯润肠药往往用处不大，而单用泻法又易引起正气愈虚等问题。此方以黄芪、太子参、茯苓、白术健脾益气；玄参、麦冬滋阴生津养血，共奏治本之功，以其本虚也，且皆于通便有利；厚朴、枳实行气；大黄泄热通便，不后下免其致泻伤中之弊；杏仁、桃仁、火麻仁润肠通便。全方共奏益气养血滋阴、润肠通便之功。
医案25
患者：陶某，男，39岁，已婚，干部。
初诊时间：2013年10月8日。
主诉：大便困难2+月。
症见：大便困难，虽有便意，临厕努挣，挣则汗出，时有气短，大便不硬，5～6日乃行，时有腹胀，伴有神疲肢倦、乏力、口中异味等，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细。
中医诊断：便秘。
西医诊断：便秘。
辨证分型：脾虚气弱，清阳不升，浊气不降，传导无力。
治法：补中益气，健脾升阳。
拟方：黄芪12g，太子参12g，茯苓20g，白术20g，薏苡仁20g，白芍12g，升麻10g，柴胡12g，何首乌15g，五味子15g，砂仁12g，厚朴20g，枳实20g，槟榔20g，火麻仁10g。共7剂，每日3次，水煎服。
二诊（2013年10月15日）：服药后排便通畅，2日1次，余症消失。
按语：便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或虽有便意，而排便困难。食物经脾胃消化吸收后运化至肠道，在肠道吸收后传送至大肠而成便，排出体外。体质或生活中饮食不当、情志不畅、过度安逸等因素，均能导致内伤脾胃，再加之屡服泻药，使脾胃更伤，运化失常，脾失升清，胃失降浊，则大肠不能正常传送糟粕，形成腑气不通，大便秘结。符老以补中益气汤加减治疗此患者，用黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气，增强脏腑功能；用柴胡、升麻二味升举下陷之脾气，更有利于大便的排泄；厚朴、枳实、槟榔、火麻仁等泄热润肠通便。便秘有虚实之分，此例属虚证。因脾胃气虚，以致运化失司，升降失常，津亏肠燥，便行涩缓而发病。治宜健脾和胃、生津润燥为主，临床上用补中益气汤治疗。但补中益气汤以补气升举之功著称，生津润燥之力不足，加用枳实、厚朴增强传导之力，加槟榔、火麻仁泄热润肠弥补补中益气汤之不足。
