第一节 泄泻
医案1
患者：黄某，女，44岁，已婚，工人。
初诊时间：2012年6月5日。
主诉：排便次数增多伴腹痛、大便脓血10+月。
症见：腹痛，肛门下坠，大便脓血，血色鲜红且量多，每日大便15～20次，尿少，下肢水肿，纳呆，形体消瘦，倦怠乏力。闭经已半年。舌淡红，苔薄白，脉细数。钡灌肠及结肠镜检查诊断：溃疡性结肠炎。实验室检查：大便常规示红细胞（++++），脓细胞（-），未查到阿米巴滋养体。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证分型：湿毒蕴结，血热妄行。
治法：清热解毒，凉血止血。
拟方：生地黄30g，元参30g，当归30g，金银花30g，连翘15g，赤芍10g，黄芩炭15g，贯众炭15g，地榆炭15g，金钱草15g，半枝莲15g，甘草6g。共6剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2012年6月12日）：服药6剂，脓血量少，大便每日4～5次，腹痛下坠好转，舌淡红，苔薄白，脉细数。上方加枳壳12g，白芍25g，桃仁10g，红花10g，共9剂。
三诊（2012年6月22日）：症状完全消失。检验大便色黄略稀，未见红细胞。2个月后，体质恢复，月经复潮。随诊年余，未复发。
按语：溃疡性结肠炎易反复发作，临证虽以虚证居多，也可见实证。本案病人虽见形体消瘦、乏力、水肿、纳呆、舌淡等脾虚之症，而审其腹泻以血便为主，色鲜红，脉细数，乃湿热下注，郁久化热毒，客伤肠中血络，气血俱伤，血溢脉外之候。《黄帝内经》云：“暴注下迫，皆属于热。”故前医投补益固涩之品不应，吸其前训，拟祛邪扶正之法，用凉血地黄汤。其方用生地黄、元参、地榆炭、黄芩炭清热凉血止血，金银花、连翘、金钱草、半枝莲、甘草清热解毒，当归、赤芍养血活血，更加枳壳、白芍、桃仁、红花助行气活血、缓急止痛之功，取效显著。
医案2
患者：李某，男，35岁，已婚，工人。
初诊时间：2013年12月10日。
主诉：大便次数增多伴腹胀、腹痛反复发作5+年。
症见：大便次数增多，每日5～7次，黏液便，无便血，时而大便硬结难解，时而便清不爽，腹痛后重，腹胀肠鸣，嗳气，失眠。舌质淡，苔白而腻，脉细弱。电子结肠镜检查提示慢性溃疡性结肠炎。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证分型：脾虚湿滞，正虚邪留。
治法：温中健脾，清热解毒。
拟方：乌梅15g，枳壳15g，大黄6g，黄连6g，干姜6g，黄柏10g，甘草10g，槟榔10g，陈皮10g，苦参20g，白芍10g，太子参10g，木香12g。共10剂，每日1剂。
二诊（2013年12月21日）：服10剂后，诸症悉平。为巩固疗效，上方去枳壳、陈皮，加黄芪、仙灵脾、厚朴，共10剂，每日3次，每日1剂。
三诊（2013年12月31日）：10剂药服尽，后复查电子结肠镜提示溃疡愈合，未见异常，诸症痊愈。
按语：《伤寒论》云：蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。古人以“酸苦辛伏蚘，温脏止厥”，“久病久利，正虚邪恋，寒热错杂”解释乌梅丸的临床应用。本方寒热并用，扶正祛邪，对寒热错杂、正虚邪实之“蚘厥”及“久利”确有良效。方中苦参清热解毒，干姜温脾通阳，黄柏除热邪，大黄、陈皮、木香开通，乌梅、仙灵脾开塞；不唯祛邪，又在扶正，以通助塞，开泄泻热，将温、清、通、塞于化为一体。
医案3
患者：张某，男，36岁，离异，个体。
初诊时间：2014年4月15日。
主诉：排便次数增加伴腹痛4+月。
症见：下腹阵发性隐痛，喜按，大便次数增多，每日6～8次，多呈米泔样，不伴有发热。来诊时脘腹胀闷不舒，肢倦乏力。体格检查未见明显异常。舌淡，苔薄黄，脉细滑。电子结肠镜检查：溃疡性结肠炎。实验室检查未见异常。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证分型：脾失健运，湿热内蕴。
治法：健脾益气，清热利湿。
拟方：白术10g，白芍10g，黄芩9g，黄柏20g，黄连9g，防风10g，当归10g，五味子10g，陈皮10g，苦参30g，枳实10g，厚朴10g，甘草6g。共7剂，水煎服，每两日1剂，分早、晚服。
二诊（2014年4月30日）：治疗半个月后，腹痛、腹泻较前明显减轻，大便稀，舌淡，苔薄黄，脉细滑。上方去黄芪、黄连、黄柏，加入茯苓、薏苡仁、太子参、黄芪各10g。调理1个月后，诸症消失。
按语：溃疡性结肠炎多因饮食不节，嗜食肥甘，或因脾胃素虚而引起。方中白术、白芍既健脾又可补虚；黄芩、黄柏、黄连清三焦之湿热；枳实、陈皮、厚朴理气宽中；防风升清止泻；当归补血活血；苦参清热解毒；五味子收敛固摄。全方共奏健脾理中之效。
医案4
患者：陈某，男，42岁，已婚，职工，既往嗜酒。
初诊时间：2014年11月10日。
主诉：大便次数增多10+年，便血1+月。
症见：大便次数增多，每日3～4次，质稀溏，便血，色紫暗夹杂黏液，量多；伴有腹部冷痛，胃脘痞闷，呕恶纳呆，时有吞酸，舌质淡红，苔黄厚微腻，脉细滑。电子结肠镜检查：降结肠与乙状结肠交界处有一溃疡，0.5cm×0.5cm×0.3cm大小，表面覆以暗紫色血液及黏液，其周围黏膜水肿，分泌物较多。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证分型：脾虚肠寒，寒热互结。
治法：调和肠胃，除湿止血。
拟方：制半夏6g，苦参10g，银花藤12g，干姜6g，太子参12g，仙鹤草20g，五味子20g，当归10g，茯苓20g，白术10g。7剂，水煎服，每日1剂，忌辛辣、酒酪、生冷之物。
二诊（2014年11月17日）：7剂后复诊，便血已明显减少，时有时无，腹痛消失，大便日行2次，吞酸呕恶已除，仍胃脘痞满、纳呆，舌质淡红，苔黄厚，脉细滑。上方加陈皮10g、薏苡仁12g，共5剂，水煎服。
三诊（2014年11月22日）：便血已完全消失，大便正常，脘痞除，纳食增，舌淡，苔薄白，脉细缓。电子结肠镜复查：其原溃疡处已愈合。因其久泻，脾虚难以速复，治以缓剂，予参苓白术散，追访半年未复发。
按语：此案患者慢性泄泻10多年，脾虚肠寒，下焦虚冷；寒性凝滞，脉络为之不通，血凝脉内。其诱因为酒酪阻胃，湿热内生，循经而下，寒热相搏于肠道，原凝滞之脉为湿热之邪所蚀，加之素有脾虚肠寒，故成泄泻。其治疗，若独暖肠止血而与中焦湿热不符，而单除胃土湿热又同下焦虚寒有悖，唯调和肠胃、寒热并用、清上暖下兼除湿止血方为上策。
医案5
患者：郭某，男，62岁，已婚，退休工人。
初诊时间：2014年9月24日。
主诉：大便次数增多伴腹痛反复发作2+年。
症见：大便次数增多，每日3～5次，质稀溏，腹部隐痛不适，腹胀肠鸣，少腹隐痛有下坠感，喜揉喜按，倦怠乏力，纳呆恶心，口干而苦，舌淡边有齿痕，苔白舌根腻，脉弦细滑。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：慢性溃疡性结肠炎。
辨证分型：脾虚失运，湿浊中阻。
治法：健脾升阳，化湿止泻。
拟方：黄芪15g，炒白术15g，茯苓15g，苦参15g，太子参10g，炒扁豆10g，枳壳10g，薏苡仁20g，五味子20g，柴胡6g，陈皮6g，香附6g，黄连6g。共10剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2014年10月4日）：10剂后大便基本成形，每日1～2次，少腹下坠感明显减轻，舌淡边有齿痕，苔白，脉弦。上方略作增减，加芍药、甘草缓急止痛；半夏、生姜和胃止呕，山楂、神曲消食导滞。调理1个月，腹痛、腹泻告愈。继以参苓白术散调理善后，随访2年，病未复发。
按语：脾虚失运，湿浊内阻，清阳不升，肠道泌清别浊失司，气机失于调畅，故腹泻腹痛并作，投升阳益胃汤加减治之。本方名曰益胃，实能升清降浊、健脾止泻，方中太子参、黄芪、白术、茯苓益气健脾以固其本；苦参、五味子、炒扁豆清热解毒、收敛止泻以治其标；柴胡、枳克、陈皮畅通气机，其“升浮之气能散沉滞之湿”。诸药合用，共奏升清降浊、健脾止泻之功。
医案6
患者：王某，男，45岁，离异，工人。
初诊时间：2014年10月19日。
主诉：腹痛伴黏液脓血便5年，加重半年。
症见：大便不实，日二三行，腹痛欲便，便色鲜红夹黏液，里急后重，伴消瘦乏力，纳差，面色萎黄，舌质淡，苔薄舌根腻，脉细弦。电子结肠镜检查示结肠多处黏膜充血水肿，有小出血点，触之易出血，并见多处小溃疡。病理活检示结肠黏膜炎性肉芽组织增生，弥漫性炎症细胞浸润。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡型结肠炎。
辨证分型：脾胃虚弱，湿热蕴结。
治法：化湿健脾、清热解毒。
拟方：太子参15g，炒扁豆20g，薏苡仁30g，陈皮15g，山药15g，香附10g，砂仁5g，三七粉1.5g（冲服），炒白术10g，茯苓15g，赤芍10g，香附6g，五味子20g，仙灵脾6g，黄柏10g，苦参15g。共7剂，水煎内服，每日2次。饮食清淡易消化，避免辛辣食物，忌油腻，禁酒。
二诊（2014年10月29日）：治疗10日后，病情明显好转，便血消失，大便成形，每日1次，舌质淡苔薄，脉细弦。守方3个月，诸症消失。复查电子结肠镜：肠黏膜充血水肿，溃疡灶基本消失。停药随访半年未复发。
按语：溃疡型结肠炎属于祖国医学“肠癖”“肠风”等范畴，为消化系统疑难病之一，常反复发作、迁延难愈，因其病因复杂，医者常无从下手，病人久病难耐，痛苦非常。本病治疗上应顺应病势，着眼辨证，标本兼治，借药力以起沉疴。本病的关键在于脾、胃、肠三处纳运失司，湿热蕴毒，蓄积血分，正邪搏结，虚实错杂，使肠道传导失司，脉络损伤，气血凝滞。因病久伤及中阳，所以在临床上多出现寒热错杂、虚实相兼、本虚标实之症。其本虚以脾虚、脾肾阳虚为主；标实多为湿热、瘀血、肝郁等。该病急性期治当祛邪固本，一旦标除则转固本为主，方能使疗效巩固。临证用参苓白术散补气、健脾、渗湿和胃，合苦参、黄柏清热解毒以祛余邪、扶正气，三七止血、散瘀、定痛、化瘀生新，从而达到了标本兼顾的治疗效果。
医案7
患者：刘某，男，58岁，已婚，职工。
初诊时间：2012年5月15日。
主诉：大便次数增多伴稀溏7年，加重3个月。
症见：大便溏薄，每日6～7次，轻微下坠，胃脘隐痛，饭后尤甚，神疲乏力，小便频，舌质淡，苔薄白，脉滑。血常规、尿常规、大便常规及肝功能检查均未见异常，电子结肠镜检查：结肠黏膜微有充血，无糜烂及溃疡。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：肠易激综合征。
辨证分型：脾气虚弱。
治法：健脾益气，涩肠止泻。
拟方：太子参18g，茯苓15g，炒白术20g，山药25g，炒薏苡仁25g，砂仁6g，炒扁豆20g，苦参15g，五味子15g，焦楂10g，炒白术15g，升麻10g，陈皮10g，银花藤10g，黄连6g，泽泻10g，香附6g，仙灵脾15g。共7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2012年5月22日）：5剂后，腹泻次数明显缓解，大便次数2～3次，下坠消失，舌质淡，苔薄白，脉滑。上方去砂仁、黄连，薏苡仁减量继服。共服10剂后诸症消失。继续用参苓白术散巩固疗效，随访半年，未再复发。
按语：肠易激综合征是现代文明病之一，证候复杂，变化无端，主症应属于中医“腹痛”“腹泻”范畴。多因暴饮暴食及情志刺激导致脾胃伤、滞或虚，升降失常，运化失司，进而发病。中医多辨证为脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证、脾虚食积证、寒热错杂证等。临床又以脾胃虚弱证最为多见。病机特点为本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实为气血、痰、湿、食等郁滞中焦、气机不通。治以健脾和胃、调畅气机。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泄的功用。该方以四君（即指四君子汤，由人参、白术、茯苓、甘草组成，此方人参写为太子参）平补脾胃之气为主，配以扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，辅助白术，既可健脾，又能渗湿而止泄。加砂仁之辛温芳香醒脾，佐四君更能促中州运化，使上下气机贯通。升麻为手太阴肺经引经药，配入本方，如舟楫载药上行，达于上焦以益肺。
医案8
患者：台某，女，40岁，已婚，公务员。
初诊时间：2014年10月23日。
主诉：大便次数增多10+年。
症见：大便次数增多，每日3～4次，便质稀溏，脘腹胀满，口苦，小便黄，舌红苔薄白，脉弦。经电子结肠镜检查为慢性结肠炎。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：慢性结肠炎。
辨证分型：肝郁脾虚。
治法：健脾疏肝。
拟方：柴胡5g，佛手5g，炒白术10g，黄芩10g，百合20g，炒薏苡仁20g，炒白芍20g，仙鹤草15g，合欢皮15g，炒谷芽12g，炒麦芽12g。水煎服，每日1剂，共7剂。
二诊（2014年11月1日）：服药后大便次数每日2～3次，大便质溏稀，腹胀减轻，舌红苔薄白，脉弦。原方去仙鹤草、白芍，加五味子、乌梅加强涩肠止泻之效。
三诊（2014年11月10日）：症状明显缓解，大便每日1～2次，质软成形，守方继服5剂痊愈。
按语：符老认为疏和少阳、调和脾气是脾胃病的治疗经验。少阳病为三焦与胆经所在，三焦是水谷传化的通道，三焦气化推动运化功能，胆汁的正常生化与排泄也是脾胃运化功能正常的重要条件。少阳气机不利者常有口苦心烦、腹胀、腹痛、喜呕等症状。符老治脾胃病取小柴胡汤之柴胡、黄芩、仙鹤草治之，上清肺金，中清胆胃，下清肠腑。还可予麦芽、佛手、玫瑰花等以柔调刚，使疏和少阳之力更佳。
医案9
患者：邵某，男，29岁，未婚，个体。
初诊时间：2014年7月5日。
主诉：排便次数增多伴腹痛2年。
症见：排便次数增多，便溏，每日3～4次，腹部隐痛不适，腹胀，纳呆，舌淡红，苔黄腻，脉弦细。电子结肠镜检查诊断为结肠炎。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：结肠炎。
辨证分型：脾虚积滞内停。
治法：泄浊健脾，化湿导滞。
拟方：苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，木香10g，黄柏10g，薏苡仁20g，莱菔子20g，白芍20g，马齿苋20g，大黄10g，焦三仙各10g。水煎服，每日1剂，共7剂。
二诊（2014年7月15日）：服药3剂后大便每日1次，质软，腹痛、腹胀消失，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去大黄继服7剂而痊愈。
按语：结肠炎属于中医“泄泻”范畴，治宜涩肠止泻、清热利湿。符老认为，本病之本在脾虚，脾胃运化失常故而肠内有害物质停留于肠道间，临床应先泄浊健脾，使肠道中邪气、有害物质等积滞先排出体外，再扶正健脾。本方用后数日内大便次数和便量逐渐增多，初起大便每日5次以下为宜，若不泻者大黄可以增至15～20g，随肠中积滞排出，大便次数减少，大便也随之变稠成形。
医案10
患者：周某，女，47岁，离异，工人。
初诊时间：2014年6月22日。
主诉：腹痛伴排便次数增多2+月。
症见：腹痛，呈隐痛，泄后痛减，排便次数增多，大便每日2～3次，不成形，质稀，色黄，无便血，舌淡苔薄白，脉数。肛门镜检查见直肠黏膜光滑，中度充血水肿，未见溃疡、糜烂。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：慢性结肠炎。
辨证分型：脾胃虚弱。
治法：健脾，涩肠止泻。
拟方：苦参20g，马齿苋30g，香附6g，砂仁6g，山楂20g，神曲10g，陈皮10g，元胡10g。水煎服，每日2剂，共7剂。
二诊（2014年6月29日）：大便每日1次，成形，腹痛缓解，舌淡苔薄白，脉细数。复以参苓白术散口服，以健脾益气。
按语：各种原因影响脾运化水谷精微及水湿，肠道传导水湿及饮食代谢物的功能，导致泻下黏液、脓血便。感受外邪致泻，以暑、湿、寒、热较为常见，其中以湿邪最为多见。因脾恶湿而喜燥，外感湿邪，最易困阻脾土，脾失健运，水谷混杂而下，以致发生泄泻。故有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。方中苦参味苦性寒，归大肠、肝、肾经，功效清热燥湿；马齿苋味酸性寒，归大肠经，功效消炎、止痢、解毒；山楂、神曲健脾和胃；香附、砂仁理气开胃、温脾止泻；陈皮、元胡理气止痛。诸药合用，共奏健脾、涩肠、止泻之功。后期症状缓解以健脾益气缓缓调理为要。
医案11
患者：晏某，男，36岁，已婚，职员。
初诊时间：2014年5月30日。
主诉：排便次数增多伴黏液血便半年，持续加重1+月。
症见：患者半年前无明显诱因出现排便次数增多，每日大便4+次，便不成形，呈稀水样黏液脓血便，血色较鲜，里急后重，1+目前出现腹痛，便前症状加剧，便后有所缓解，伴低热、纳差，痞闷不舒，便后不减，小便短赤。体格检查：神志清楚，营养欠佳。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部轻压痛，以中下腹部疼痛明显，未触及包块及结节，肝、胆、胰、脾未触及肿大，肠鸣音7次/min。舌质黯淡，苔腻，舌根焦黄，脉弦细数。电子结肠镜检查：距肛缘30cm以下的结肠黏膜中度充血，较密集溃疡面，溃疡面有脓苔。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证分型：肝郁胃热，气滞血瘀。
治法：升清降浊，调理脾胃。
拟方：（升降散加减）茯苓20g，白术10g，白僵蚕10g，郁金10g，姜黄10g，大黄（后下）10g，升麻10g，党参15g，炙甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
二诊（2014年6月7日）：服中药后，患者自述大便通畅，每日服药后2h，有急迫排便感，连续排便3次，排出大量脓血、黏液，便后腹中舒畅，无腹痛隐隐，里急后重明显消失，舌质红，苔腻，脉沉。此法采用中医“通因通用”，疗效佳，诸症均有所缓解，但见脉象沉，为下气之法损伤正气。应以缓下以存正气，方拟：半夏、黄芩、黄连各9g，干姜、蒲黄、五灵脂、党参、茯苓各12g，厚朴、白术、郁金、姜黄、炙甘草各10g，当归15g。每日1剂，水煎服，每日2次。
三诊（2014年6月15日）：自述诸症均有缓解，大便2次/日，成形但细软，带少许黏液及血液，有轻度排便不尽感，食欲增加。轻度腹胀可忍，舌质淡，舌苔薄白微腻，脉细无力。舌脉呈现虚象，湿邪在里，故治以祛湿化浊、调理脾胃。前方去黄芩、姜黄，加山药10g，砂仁15g，薏苡仁30g，升麻10g，水煎服，每日1剂，每日2次。
四诊（2014年12月18日）：自述排便每日1次，大便成形，无黏液及血便，无其余不适，纳食可。
按语：本病属中医学“泄泻”“痢疾”范畴，《古今医统大全》又载“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风”及“行血则便脓自愈，和气则后重自除”，用药上，“里急后重，须加大黄”，“宜加木香，槟榔”等，均为后世医家所宗。痢疾病位虽在大肠，但整个脾胃系统均受累，治疗上宜调理脾胃为主，患者表现有里急后重的症状，说明内有积滞，当以祛邪作为初期治疗为主，故而以大黄为君。大黄素有“将军”之称，推荡积滞，活血化瘀，但不宜用久，中病即止，以免耗气伤正。祛邪者，下之则伤正，故通下为法，扶正与祛邪并用，先祛邪后扶正，“通因通用”，此为正法。
医案12
患者：信某，男，18岁，未婚，学生。
初诊时间：2014年5月25日。
主诉：大便次数增多伴腹痛反复发作5+年。
症见：大便次数增多，每日大便4～5次，便稀，偶见黏液样便，腹痛拒按，与进食过量及进食油腻有关，曾做电子结肠镜检查示慢性结肠炎，久治不愈。口干喜饮，畏寒，舌边尖红，脉弦细。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：慢性结肠炎。
辨证分型：久病入络，气滞血瘀。
治法：活血化瘀，理气止痛。
拟方：白芍12g，川芎6g，当归6g，桃仁6g，红花9g，甘草6g，五灵脂9g，香附9g，延胡索9g，乌药6g，枳壳6g。水煎服，每日1剂，共7剂。
二诊（2014年6月1日）：今日大便一次，成形，腹痛缓解，大便常规阴性，前方中病即止，复以参苓白术散健脾益气，制丸常服。方药：党参12g，茯苓9g，白术9g，陈皮6g，扁豆9g，砂仁3g，薏苡仁12g，山药9g，桔梗4g，炙甘草3g。10剂量研末，每次服6g，每日2次。
按语：本病反复久治不愈。符老指出：“此病《医林改错》上有载：‘常有三五年不愈者……不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泄三、五次。用此方逐上提瘀血，血活津门无挡，水出泄止，三五付可痊愈。’”此类病病程较久，痛有定处、拒按，且大便有黏液，则必有瘀血、水肿、变形等局部病变，瘀血则是病理上的循环障碍。方用膈下逐瘀汤，以当归、川芎、赤芍、五灵脂破血逐瘀，配香附、陈皮、乌药、枳壳、延胡索行气止痛，以改善微循环为主。
医案13
患者：王某，女，42岁，已婚，工人。
初诊时间：2014年5月20日。
主诉：因大便次数多伴脓血便半年余。
症见：大便次数多不成形，时有脓血便，常伴肠鸣腹痛，面色萎黄，神疲乏力，电子结肠镜检查示溃疡性结肠炎，舌苔薄黄腻，质淡体胖，脉细无力。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证分型：脾气虚弱，湿热内蕴。
治法：益气健脾，清化湿热。
拟方：太子参15g，白术10g，茯苓20g，半夏10g，黄连6g，木香6g，白头翁30g，马齿苋30g，枳壳10g，黄柏10g，败酱草30g。每日1剂，连服7日。予自拟芍药汤灌肠液每日保留灌肠。
二诊（2014年5月11日）：患者大便次数减少，每日4～5次，精神转佳，舌苔薄黄，脉细。证治同前，予原方去白头翁，加神曲10g、山楂20g，继续保留灌肠。
三诊（2014年7月25日）：患者大便次数每日1～2次，成形，无腹痛、腹泻，精神振作，胃纳可。经半年后随访，患者病情无复发。
按语：本病多因先天禀赋不足，或素体脾胃虚弱，或饮食不节，或忧思恼怒等致脾胃损伤，湿热内生，蕴结肠腑，而致反复发作。其病位在脾、肾、大肠，病初多为湿热内蕴；病久及肾，则出现脾肾阳虚、寒热错杂之证。本病不只是结肠局部的病变，而是一种全身性疾病，与脏腑功能障碍、阴阳平衡失调关系密切。也有学者认为气血瘀滞在本病中具有重要意义。所以沈金鳌《杂病源流犀烛·泻泄源流》说：“湿盛而飧泄，乃独由于湿耳，不知风、寒、热、虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风、寒、热、虚之不同。”饮食所伤，如饮食过量、停滞不化，或恣食肥甘，湿热内蕴，或误食生冷不洁之物；情志失调，忧郁恼怒，精神紧张，以致肝气失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃受制，运化失常，而成泄泻。若患者情绪仍抑郁不解，其后即便没有食滞、湿阻等因素，每遇大怒或精神紧张，即发生泄泻。正如《景岳全书·泄泻》所云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，因脾主运化，胃主受纳，脾因虚弱则不能受纳水谷和运化精微，以致水反成湿，谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。脾之阳气与肾中真阳密切相关，命门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。肾阳虚衰，命火不足，则不能温煦脾土，运化无能，则引起泄泻。此外，“肾为胃关”，若肾阳不足，关闭不密，则大便下泄。如《景岳全书·泄泻》指出：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”除以上因素外，饮水过多，胃肠不能吸收，水留大肠，亦可引起泄泻。寒热湿滞蕴结曲肠，病久入络，瘀阻络伤，均可导致泄泻便下黏液、脓血。
本病预后的好坏，取决于病型、有无并发症和治疗条件。轻型者预后好，治疗缓解率可达80%～90%。重型者治疗缓解率约50%，急性暴发型死亡率高达35%。总之，病情多迁延反复，但部分病人也可长期缓解。
医案14
患者：汪某某，女，46岁，已婚，职员，嗜食辛辣。
初诊时间：2010年9月14日。
主诉：排便次数增多伴大便稀溏1+年。
症见：患者大便日行3～5次，便质稀溏，时伴腹痛，泻后痛止，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。
辨证分型：脾胃虚弱。
治法：健脾益气，化湿止泻。
拟方：薏苡仁20g，白术10g，茯苓20g，大枣12g，藿香12g，山楂15g，神曲12g，五味子12g，延胡索12g，菟丝子12g，枸杞12g，当归12g，秦艽12g，银花12g。共予14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。患者服药后大便黄软成形，日行1～2次，腹痛消失。
按语：本案例仍为肠易激综合征，患者为中年女性，以腹泻为主症，伴腹痛，属中医“泄泻”范畴。患者平素嗜辛辣，饮食不调，日久脾胃受损，运化失常，水湿内生，下注大肠，大肠传导失司，出现泄泻。故符老以健脾益气、化湿和胃为基本大法，药用薏苡仁、白术、茯苓、大枣、藿香、山楂、神曲健脾化湿和胃。《灵枢·师传》：“胃中寒、肠中热则胀而且泄；胃中热、肠中寒则疾饥，小腹痛胀。”因此，本病的病理是在脾胃虚弱的基础上还有脾、胃、肠寒热错杂的症状，故用银花之苦寒来清热。患者病程长，日久脾阳更衰，故方中用菟丝子、枸杞温肾，脾土得温煦，水湿得运，泄泻则止。五味子涩肠止泻，延胡索、当归、秦艽共奏活血养血、通络止痛之功。
医案15
患者：李某某，男，30岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：反复排便次数增多8+月。
症见：大便稀溏不成形，日行3～5次，每次量少，时感腹部不适，排便后可缓解，舌质淡，苔白，脉沉。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。
辨证分型：脾虚湿盛。
治法：健脾除湿。
拟方：党参15g，黄芪15g，升麻6g，焦三仙各15g，陈皮10g，干姜6g，杜仲15g，乌梅30g，五味子20g，柴胡6g，虎杖15g。予7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年4月13日）：患者诉症状明显改善，大便黄软成形，日行2～3次，舌质淡，苔白，脉沉，继予上方7剂。
三诊（2010年4月20日）：患者诉症状消失，大便黄软成形，日行2～3次。
按语：肠易激综合征是临床常见的一种属于胃肠功能紊乱性疾病，根据最新研究，可分为4型，即便秘型、腹泻型、混合型、不确定型，属中医“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴。本病例患者为中年男性，以“腹泻”为主症，当属中医“泄泻”范畴。患者平素生活、工作压力大，日久伤肝，横逆伤脾，脾气失和，形成肝脾不调，也即“木郁克土”。再则，病人病前喜饮酒、嗜食辛辣，易损伤脾胃。疾病日久，久治未愈，一则脾阳不升，脾失健运，水湿不化，下注大肠，肠道传导失司，升清降浊失职，而出现泄泻；二则病久水湿内蕴化热出现寒热错杂。故方中茯苓、黄芪、陈皮健脾益气；干姜温脾阳；虎杖苦寒清热，以平调寒热；柴胡、香附疏肝理气，入肝经，散肝郁，与升麻一起引清气上升，气机得以调畅。
医案16
患者：何某某，男，34岁，已婚，职员。
初诊时间：2010年8月17日。
主诉：反复排便次数增多1+年。
症见：大便次数增加，日行3～5次，泻前腹痛，泻后痛止，大便稀薄，舌质淡，苔薄白，脉弦细。电子结肠镜检查未见异常。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。
辨证分型：脾虚湿蕴。
治法：健脾除湿。
拟方：党参15g，茯苓20g，白术10g，薏苡仁20g，砂仁12g，山楂15g，炒麦芽12g，神曲10g，乌梅15g，五味子12g。共6剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年8月23日）：患者诉大便日行2～3次，从稀薄转稠，舌质淡，苔薄白，脉弦细。大便黄软，成条形，日行1～2次，腹痛止。继予前方5剂。
三诊（2010年8月25日）：患者诉症状消失，排便正常，无腹痛。
按语：肠易激综合征是一种包括腹痛、腹胀、排便习惯改变、大便性状异常、黏液便等表现的临床症状，是常见的一种功能性肠道疾病。本病起病缓慢，病程多经年累月，呈持续性或反复发作，症状轻重不一。根据其分型多归属中医“便秘”“泄泻”等范畴。肠易激综合征的用药，多以健脾和胃、除湿为基本大法，认为本病的病理基础为脾胃虚弱。此病例无器质性改变，电子结肠镜检查无明显异常。患者平素饮酒，喜食辛辣，日久损伤脾胃，致脾胃亏虚，加之患者工作压力大，忧虑恼怒，久郁不解，伤及于肝，肝气不舒，横逆及脾，故以健脾和胃、除湿为治疗原则。方中党参、茯苓、白术、薏苡仁健脾除湿；砂仁辛温，入脾、胃、肾三经，化中焦之湿，行脾胃气滞，温脾胃虚寒而止泻；山楂神曲、炒麦芽消食健胃疏肝，乌梅、五味子涩肠止泻。全方共奏健脾除湿、行气疏肝、涩肠止泻之功。
医案17
患者：林某某，女，67岁，已婚，退休职工。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：反复腹部隐痛伴排便次数增多4+月。
症见：反复腹部隐痛，大便次数增多，每日2～3次，腹痛可在排便后缓解，电子结肠镜检查未见异常，舌质红，苔薄黄，脉细，睡眠差。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。
辨证分型：脾虚。
治法：健脾，清热除湿。
拟方：茯苓20g，白术15g，薏苡仁20g，太子参15g，黄芪20g，山楂30g，陈皮10g，藿香5g，苦参20g，赤芍10g，元胡10g，白芷10g，杏仁10g。共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。
二诊（2010年4月13日）：患者诉大便日行1～2次，呈细条状，腹痛明显减轻，舌质红，苔薄黄，脉细。继服上方10剂。
三诊（2010年4月23日）：患者诉症状消失。
按语：肠易激综合征是临床常见的一种以肠道生理功能紊乱为主的消化系统疾病，是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常但无形态学和生物化学异常的症候群，又称肠功能紊乱、黏液性结肠炎等。其病因大多与精神因素、食物不耐受及药物因素有关。随着社会竞争的加剧，本病发病率明显增高，好发于中青年，女性多于男性。肠易激综合征一般可分为腹泻型、便秘型、混合型及不确定型，属中医“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴。本案例患者为老年女性，以腹泻为主症，伴见腹痛，便后痛止。患者为老年女性，脾胃虚弱，加之病史有4+月，病久耗气伤阳，脾气更虚。《素问·太阴阳明论》：“阳者，天气也，主外。阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。……阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上多喘呼。入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久则肠澼。”具体说，脾脏病病理特点是“阳气不足，阴气有余”，故脾脏病多虚、多寒。腑病病理特点是“阳常有余，阴常不足”，故腑病多实、多热。《灵枢·师传》：“胃中寒、肠中热则胀而且泄；胃中热、肠中寒则疾饥，小腹痛胀。”因此，腹泻型肠易激综合征的病理是在脾虚的基础上出现了脾、胃、肠寒热错杂的症状。本方中以辛热温和之药太子参、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、陈皮健脾益气燥湿，以苦寒之药苦参清热燥湿解毒。诸药合用，共奏健脾、除湿、止泻之功。本案例处方用药特点：辛热温和的健脾药与寒冷苦味之药苦参合用，体现了“辛开苦降”的治法。方中以赤芍、白芷、延胡索行气活血止痛，以增强缓解腹痛之苦，睡眠差故加夜交藤。
医案18
患者：雷某某，女，71岁，已婚，退休。
初诊时间：2010年4月6日。
主诉：排便次数增多伴脐周疼痛半年。
症见：清晨排便次数增多2～3次，大便质溏稀，伴脐周疼痛，腹痛而泻，泻后痛止，腰膝酸冷，纳差，舌质淡，苔白腻，脉细。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：慢性肠炎。
辨证分型：肾阳虚衰，脾胃虚寒。
治法：温补脾肾，涩肠止泻。
拟方：肉豆蔻6g，补骨脂15g，五味子6g，吴茱萸6g，陈皮12g，干姜6g，茯苓20g，白术12g，薏苡仁20g，藿香12g，苦参20g，焦三仙各20g。共7剂，水煎内服，每日1剂，每日3次。
二诊（2010年4月13日）：患者诉大便次数未减，脐周腹痛缓解，饮食尚可，大便初起成形后稀，脉细，舌质淡，苔薄白。前方加防风10g、白芍10g，疏肝养脾，继服7剂。
三诊（2010年4月20日）：患者诉症状明显缓解。
按语：张景岳云：“五脏之伤，穷必伤肾。”《医学正传》云：“其四脏之于肾，犹枝叶之出于根也。”肾精旺盛能促进人体的生长发育及生殖机能的成熟，肾气是以肾精为物质基础的，故肾精充足则肾气旺盛，人体生长发育健壮。人体各脏腑均有赖于肾的温养，才能发挥其正常的功能活动，正常的功能活动才是推动机体生理活动的动力。肾主五液，开窍于二阴，通过肾气温煦推动脾胃运化，参与饮食代谢维持调节，故亦与粪便的排泄有关。肾之阴阳是人体阴阳之本，直接作用于大便的形成和排泄，即二便之开闭皆肾脏之所主。肾阳不足可出现“冷秘”及“五更泄”。患者于清晨泄泻，伴腹痛、腰膝酸软，皆属肾阳气不足，加之不思饮食，故脾肾虚寒。治宜温补脾肾，涩肠止泻。方中用补骨脂辛苦性热而补命门之火，以温养脾阳。肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻；吴茱萸温中散寒除湿，为平补药。主辅相配，脾肾兼治，命门火足则脾阳得以健运，温阳涩肠之力相得益彰。五味子酸敛固涩，合主药敛精益气；干姜温胃散寒，为佐使药。加用陈皮、茯苓、薏苡仁、藿香健脾祛湿。诸药合用，使命门火旺，脾温得运，大肠得固，运化得复，则泄泻得止。
医案19
患者：孟某，男，45岁，已婚，干部。
初诊时间：2014年6月10日。
主诉：大便次数增多伴腹胀3年。
症见：大便次数增多，每日3～5次，大便不成形，受凉或吃点荤腥食物后即腹泻腹胀，并有腹部隐痛。大便检查未见异常，钡剂灌肠也未见异常。曾服用多种抗生素（阿莫西林、头孢他啶等）均无显著效果。几乎每月数发。病人体胖，手足欠温，自述腹中经常隐痛，疼痛部位大多在左下腹。腹部柔软，无包块等异常体征。舌质淡红，苔白腻，脉沉迟。
中医诊断：泄泻。
西医诊断：慢性肠炎。
辨证分型：脾阳不足，湿邪内生。
治法：温中散寒，健脾化湿。
拟方：太子参、炒白术、炮姜各10g，仙灵脾6g，茯苓、淮山药、山楂、神曲各20g，甘草3g。共5剂，水煎内服，每日1剂，每日3次。
二诊（2014年6月17日）：服药后患者感到腹中有温暖的感觉，特别舒服。加用柴胡10g，继给原方5剂。
三诊（2014年6月23日）：腹泻、腹痛已止，但仍有少许腹胀，加用陈皮10g，再给原方5剂。
四诊（2014年6月28日）：上述症状已基本消失，嘱其在服药的同时少量吃些荤食，以逐渐适应日常生活及饮食的需要。
按语：本例病人共服20剂后恢复正常。病人虽在壮年，但因久病体虚，从中医有关脾胃之古训中求解，认为本病为脾阳不足，寒湿困脾，中焦失衡，运化无权，升降失调所致。方中太子参、白术、淮山药补气健脾；炮姜、仙灵脾散寒温中、健胃肾；茯苓健脾祛湿；山楂、神曲健脾消食滞。药证相投，故疗效满意。
