第十六节 腹腔镜手术治疗结、直肠癌的治疗经验
自1991年腹腔镜技术首次应用于结肠癌患者的手术治疗，历经10多年的发展，腹腔镜技术在结、直肠外科领域的应用范围不断得到拓展和深入。利用腹腔镜行直肠癌根治性的直肠全系膜切除术，视野更清晰，操作更方便，同时亦能保证血管的高位结扎与远端的充分游离和切除。在大肠癌外科中腹腔镜手术和剖腹手术比较，二者的手术切除范围、直肠癌远切端的长度、淋巴清扫范围和淋巴结清除数均无明显的差异；腹腔镜手术的安全性、可行性已经得到广泛的认可，其术后患者愈合期的缩短得到了大量临床资料的证实。目前已作为一项常规手术，被纳入中华医学会腹腔镜内镜外科学组制订的腹腔镜结、直肠手术常规得以标准化。但该手术目前存在的一些常见并发症仍困扰着腹腔镜外科医师，影响了此技术的应用和普及。现就该手术中常见的几种并发症的原因及其应对方式论述如下。
（1）腹腔镜结、直肠癌根治术的吻合口瘘是干扰术后恢复的主要并发症之一。涉及吻合口瘘发生的因素较多、较杂，如吻合口张力过大、吻合口钉合处感染、肠管血运障碍、营养不良等均可引起吻合口瘘的发生，如何预防吻合口瘘的发生，结合手术治疗情况，应对方式主要有以下几点：①对病种的适当筛选，以早期、偏瘦、肿瘤位置较高为宜；②术前一定要行常规肠道准备，减少肠道粪便对吻合口的污染；③注意吻合口血运及张力，认真观察肠管及吻合口局部血运情况，使用生理盐水常规做注水试验检查是否有漏；④术中尽量选择合适的吻合器，避免吻合口过大或过小；⑤术后有效扩肛或肛管减压，有助于降低肠腔内的压力，保护吻合口；⑥加强术后营养支持及必要的抗感染治疗。符老认为，吻合口血供及张力是吻合口瘘的关键因素，特别是低位远端肠管是否具有吻合条件很重要，并要求Dixons手术尽可能经肛门放置乳胶肛管，并超过吻合口近端，以降低术后肠内压。
（2）输尿管损伤是结，直肠手术中发生的严重并发症，据报道腹腔镜手术中输尿管损伤发生率为0.33%～5.0%。发生原因：①手术初期在腹腔镜视野下对输尿管的解剖位置关系不熟悉，解剖层次不清，容易导致误伤输尿管；②手术器械操作不当，如使用电刀时对靠近盆底及侧腹膜的出血点反复过度烧灼，导致误伤输尿管，或使用超声刀时，未将其所夹闭组织完全提起，未看清所夹闭组织内有无条索状、管状等组织而盲目切断均可导致输尿管损伤；③手术过程中过于自信，忽视了对输尿管显露的重要性。应对方式：①应及时标记输尿管具体位置，以防误伤；②术中一旦发现输尿管损伤，应立即行输尿管修补术或断端吻合术，对减少术后尿漏及输尿管狭窄的发生有较好的作用。
（3）性功能障碍也是常见的术后并发症，对病人的术后生活质量有重大影响，目前已逐步引起大家重视。分析原因为术中损害了骨盆自主神经系统，包括腹下神经及骨盆内脏神经。腹下神经为交感神经，是腹主神经向下的延续部分，在骶岬水平分成两干，入盆腔沿盆侧壁下行，形成下腹下丛，该神经在性活动过程中负责射精功能。骨盆内脏神经为副交感神经，在性活动过程中负责勃起功能。对于腹下神经，因其粗大，位置固定，故术中应加以明确标记，重点保护，勿损伤其主干。至于骨盆内脏神经，因其细小，所以分离骶前间隙时，应紧贴直肠系膜后方潜行向下，尽可能保留骶前疏松结缔组织及骶前筋膜的完整。同时，直肠侧韧带的断离应循盆筋膜脏、壁二层之间的解剖间隙潜行向下，过度靠近盆侧壁的锐性或钝性分离都将导致盆腔自主神经丛的损伤。只有注意这些，才能预防、减少或减轻直肠癌根治术后性功能障碍的发生，提高病人的生活质量。
（4）骶前静脉丛损伤引起的大出血是低位直肠癌手术的一个严重并发症，也是中转开腹手术的主要原因之一。腹腔镜手术中骶前大出血是骶前静脉丛的大出血，多为非搏动性出血，钳夹、缝扎等方法不仅不能止血反而会使出血加重，因此目前多采用盐水肾上腺素纱布填塞压迫骶前间隙以控制骶前出血。应对方式：首先要熟悉直肠和盆腔骶前静脉丛的解剖和骶前间隙的层次；在手术过程中准确操作，游离直肠时在脏腹膜及骶前筋膜层之间的疏松组织中进行，对于较轻微的渗血可采用纱布压迫，不要企图钳夹、缝扎止血，否则常会导致更严重的出血。术中发现病情复杂，操作困难或出血，及时中转开腹也是避免并发症的明智选择。符老做直肠癌手术数十年，近千例，无一例发生骶前大出血，其经验是行直肠全系膜切除时，一定要在直肠深筋膜与骶前筋膜之间的正常间隙中进行，解剖时还要充分注意直肠骶曲、直肠会阴曲两个弯曲部，向后偏行解剖极易损伤骶前筋膜引起骶前大出血。
总之，腹腔镜结、直肠癌手术并发症的发生与手术者的经验技术和学习曲线有明显的相关性，具有熟练的结、直肠癌开腹手术的基础，同时熟练掌握腹腔镜技术，做到了视适应和手适应，正确把握腹腔镜手术的适应证，适时中转开腹手术，术中严格按照无瘤操作原则仔细准确解剖，才能最大限度地减少并发症的发生。目前，腹腔镜结、直肠癌手术其安全性、可行性已经得到广泛认可，随着手术技术的进一步成熟、器械的不断改良和完善，严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，腹腔镜结、直肠癌根治术的远期及近期疗效可以达到甚至超过开腹手术的水平。腹腔镜结、直肠癌手术成为常规手术已成必然的趋势。
符老认为，腹腔镜手术是外科手术的一次新的、突破性的进步，是外科手术微创化的典范，非常推荐与欣赏。
符老对此术的学习有几点意见：①重新复习解剖学，特别是局部解剖学知识，达到熟悉的程度，做到手术区域和相关区域的解剖结构清清楚楚，包括常见的解剖变异和病理改变的影响。②尽快做到两个适应——视适应和手适应，视适应做到腹腔镜下的视觉和开腹直视下的视觉一致，而且应更清晰；手适应要训练到器械只是你的手和手指的延长，是手的一部分，是一个补充，要有与手一样的感觉。③要把术后病人的康复、生存质量和生存时间作为手术效果的主要判定标准。所有可能出现严重并发症的因素在手术前、手术中、手术后全程均要作为预防的重点，这些理念和原则必须坚持。
