第十三节 肛周坏死性筋膜炎的治疗经验
坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下脂肪组织和筋膜坏死，继发覆盖皮肤坏死为特征的软组织感染，如不及时诊断和治疗，常并发全身中毒症状，发生败血症，威胁生命。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。多见于腹部、会阴、四肢等部位，这其中又以肛周坏死性筋膜炎最多见，是一种由多种细菌协同作用，导致严重、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病，感染部位的皮肤和软组织迅速坏死、蔓延，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭。虽经积极的治疗，但肛周坏死性筋膜炎的死亡率仍较高。
一、典型病例
患者，陈某，男，25岁，因肛周肿痛4天于2015年5月22日入院。患者自述4天前无明显诱因出现肛周肿痛，以右侧为甚；行、走、坐、卧困难；寒战、高热，自测体温38.8℃。在当地卫生院行输液抗炎治疗无效而入院。入院时患者肛外肿痛，寒战、高热，体温39.0℃。专科检查：截石位，肛外环形红肿，以肛门为中心，红肿范围约6cm×6cm。3点方向凸起明显，触及有波动感。穿刺抽出黄稠脓液。血常规：白细胞计数24.8×109/L，中性粒细胞占77.7%，绝对值计数19.27×109/L。外院B超：肛周见液性暗区。初诊为肛周脓肿，在腰麻下行脓肿切开引流术，术中在3点方向肛缘外作一放射状切口，见约300mL黄色黏稠脓液涌出，恶臭。扩创见脓腔内大量紫黑色坏死筋膜组织。食指伸入脓腔分开坏死纤维脂肪隔，见脓腔向肛周两侧皮下走行并绕肛门缘相互贯通呈“O”形，未损伤肛管直肠肌肉组织。于是在6、9、11点方向分别做放射状切口，深达脓腔，各切口之间保留一定宽度皮桥，并留置凡士林纱布作对口引流。剪除部分紫黑色坏死筋膜，取出少许脓液做细菌培养加药物敏感试验（以下简称药敏试验），结果为大肠埃希菌。10%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗脓腔，包扎后返回病房。每日使用头孢类、奥硝唑二联用药，并纠正水、电解质紊乱。每日换药2～3次，暴露创面，换药时用组织剪尽量清除残余紫黑色坏死筋膜，10%过氧化氢溶液、甲硝溶液唑冲洗脓腔，并辅以中药内服。经上述治疗3天，体温降至正常。术后第5天复查血常规等各项指标恢复正常。7天后停用抗生素，继续换药25天，伤口痊愈，肛周外形良好，无肛管缺损变形，排便功能正常。
二、治疗体会
（1）积极行切口引流、彻底清创、切除坏死筋膜，为迅速控制感染坏死的扩散，常需多次清创引流。
（2）术后立即选用2～3种广谱抗生素联合抗感染，根据细菌培养与药敏结果及时调整抗生素；视感染控制情况合理决定抗生素治疗时间至感染完全控制为止。
（3）局部创面每天使用甲硝唑溶液、10%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗换药，深部脓腔放置凡士林纱布以通畅引流；及时清除坏死筋膜和坏死组织、脓苔，待创面新鲜后，可酌情应用康复新液、黄柏液等促进愈合。
（4）维持酸碱及水、电解质平衡，静脉营养，必要时输新鲜血及血浆、输白蛋白、抗坏死（静滴维生素C）等支持治疗；糖尿病患者调整血糖于正常范围；积极治疗原发病是保证患者顺利康复的基本条件。
（5）中医药治疗有其独特优势。中药苦参汤坐浴治疗中所用到的苦参、银花、蒲公英、芒硝、乳香、没药、白芷、五倍子、赤芍、黄柏等具有活血化瘀、消肿止痛、清热解毒、收缩血管、缩短凝血时间、收湿敛疮、抑菌和杀菌的作用，对于患者伤口的愈合有积极作用。还可以有效改善西药治疗过程中患者愈合缓慢的现象，提高治疗的效率。
肛周坏死性筋膜炎，其发病急、病势快、死亡率高，且此类病人有1/3患有严重的糖尿病。符老要求：①及时正确诊断，以此病有急性筋膜坏死并严重的化脓性感染，脓液稀臭（恶臭），伴不同程度的全身中毒症状的特征为主要诊断依据；②积极切开引流，充分清除坏死筋膜，发现红肿或单纯肿胀均可切开，不能等其成脓；③尽快脓液培养，选择有效抗生素，足量使用；④大剂量使用抗坏死维生素，维生素C首选；⑤中药清热解毒、透脓脱毒、行气活血逐瘀是治则；⑥全身支持治疗。
