第十一节 肛周脓肿的治疗经验
肛周脓肿属于祖国医学“痈疽”的范畴，《灵枢·痈疽》曰：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓……骨髓不为燋枯，五脏不为伤，故命曰痈。”本病因其发生在肛周不同部位，历代的命名也颇复杂，如生于肛门内外的称为脏毒，生于会阴穴的称为悬痈，生于尾骨上的称为坐马痈，其他还有穿裆痈、上马痈、下马痈、臂痈等名称。明清以来多称为肛门痈。中医认为肛门为足太阳膀胱经所主，湿热易聚膀胱经，因湿邪重浊，易侵下部，肛门位于下部，故此处生痈，多由湿热下注，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓而发。但其中有虚实之别，实证多因过食醇酒厚味，湿浊不化而生，血液厚浊，津液亏虚；虚证多因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。从现代医学看，由于肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿。其产生过程大致为感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎性反应，即肛窦炎。肛窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体炎，若再向外扩散，形成肛管直肠周围炎，这一阶段为脓肿的前期，如继续发展，感染化脓，脓液可沿肛门直肠周围间隙或筋膜下蔓延，形成肛周脓肿。主要症状为肛门直肠周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠等全身中毒症状。
符老认为，本病以症状急、变化快、后果严重为特点，延误治疗往往可使病情加重，病变复杂，甚或不治，所以及时有效的治疗尤为重要，且强调治疗从整体着手，注重维护正气，辨清寒热虚实。同时，符老认为，肛周脓肿一病，先辨虚实，后辨病位，是治疗的两大要素。辨传变是施治的首要，辨部位是手术入路及方法选择的前提，故要先做好这两件事。常用方药内服与外用结合，疗效较佳，介绍如下。
一、辨证论治
1.实证
症状：肛门局部红、肿、热、痛，大便秘结，小便色深或不利，或伴有全身不适，食欲不振，恶寒发热，舌红，苔黄或黄腻，脉数有力。
治则：益气活血，散结透脓。
内服方：初期处方为黄苗12g、天花粉12g、穿山甲9g、当归12g、白芍9g、银花20g、皂角刺9g、乳香9g、没药9g、陈皮9g、大黄6g、白芷12g、生甘草6g；成脓期加入桔梗12g，开宣肺气排脓；溃后期加白及12g、三七粉9g，活血生肌。
外用方：天花粉12g、黄柏20g、大黄9g、姜黄9g、厚朴12g、陈皮12g、白芷12g，将上述药物研粉以水调成糊状，外敷肿块。
2.虚证
症状：肛门部肿块不红不热，坚硬不痛、隐痛或肛内坠痛，小便淋漓，大便虚秘，寒热往来，遇夜尤甚，舌淡、苔白滑或薄黄少津，脉虚细数无力。
治则：益气活血，温阳散结。
内服方：初期方为党参12g、太子参12g、沙参12g、黄芪30g、白芍12g、肉桂9g、川芍9g、当归9g、白术12g、茯苓12g、薏苡仁20g、甘草6g。成脓期加皂角刺12g，以助透脓；溃后期加五味子20g，敛肺滋肾、收涩生肌。
外用方：制草乌9g、独活12g、赤芍12g、白芷12g、肉桂9g、石菖蒲12g、当归9g、玄参9g，将上述药物研粉以香油调之，外敷肿块。
成脓期予切开引流术，溃后用纱条引流，脓尽后改用生肌药物促进伤口愈合。
二、典型病例
患者，男性，42岁，因肛门肿物肿痛反复发作2个月来院就诊。自诉2个月前突发肛门左侧有一鸽子蛋大小包块，肿胀疼痛，经抗生素静脉滴注（以下简称静滴）治疗，疼痛稍减，肿块未消，每因劳累则肿痛又起，无恶寒发热，无里急后重及黏液脓血便，无便血，大便日行1次，小便黄清，舌淡，苔白微腻，脉沉细。专科检查：取膝胸位，10～12点方向肛缘旁见一肿块约5cm×5cm，皮色不变，质硬无应指感，触痛（+）。证属阳虚湿蕴，经络阻塞，气血凝滞。治拟益气活血，温阳托毒，消肿散结。内服方药：党参12g、太子参12g、沙参12g、鳖甲9g、黄芪30g、皂角刺9g、白芍12g、肉桂9g、川芍9g、当归9g、白术12g、茯苓12g、薏苡仁20g。服14剂，水煎服。外敷药：制草乌9g、独活12g、赤芍12g、白芷12g、石菖蒲12g、当归9g、玄参9g，将上述药物研粉以香油调之，外敷肿块。
服药2周后肛旁肿块逐渐缩小，肿痛已止，2天前自行破溃出脓，大便日行1次，质不干，舌淡红，苔薄白，脉弦细。专科检查：取膝胸位，11点方向肛缘旁见一肿块约2cm×2cm，中有一溃口，按之有少许脓液流出，触痛轻。治同前法加强益气养阴之力。方药：上方去肉桂，加五味子20g、菟丝子20g。又治疗2周后，肛周肿块已消，脓出已尽。
分析：此患者在脓肿初期使用抗生素进行治疗，致使脓液无法排出，局部包裹，逐渐形成一个质硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是实证转为阴证的表现，因此病程较长，迁延不愈。根据中医辨证论治，此病证属阳虚湿蕴、经络阻塞、气血凝滞，故治宜益气活血、温阳托毒、消肿散结。内服方中用党参、太子参、黄芪补气；沙参、鳖甲滋阴；肉桂温阳；当归、川芍、白芍活血散结；皂角刺透脓；白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿。外用方中草乌、独活温经通阳止痛；赤芍、当归活血散结定痛；白芷、石菖蒲化湿止痛；玄参滋阴，以制诸药之燥。
根据符老的临床经验，肛周脓肿辨清寒热虚实后，一旦脓肿成熟，则需切开引流，遵循“有脓必切”的原则，否则若因害怕刀刃之苦，而不行手术治疗，则会导致脓肿进一步蔓延扩大，加重病情，产生严重后果，到时悔之晚矣。
