肛门坠胀的治疗经验- 贵州数字出版云村寨平台

肛门坠胀是肛肠科的常见病、多发病。它不是一种单独的疾病，而是因为某些因素或疾病引起的一种症状。主要表现：患者自觉肛门部下坠不适或有胀满感，时伴有排便习惯的改变，因肛门下坠容易引起便意，故排便次数可增多，排便不尽感强，有时欲便不解，有时里急后重，时有大便稀溏，重者便后坠胀不减，给患者带来很大的痛苦。肛门坠胀在中医学中没有明确的病名，与“后重”类同。在治疗中存在疗效欠佳的问题，且没有形成一个治疗方案。正因为如此，寻求一种行之有效的治疗方法，以尽快缓解坠胀症状，为患者减轻痛苦成为亟待解决的问题。

一、病因病机

1.中医学的病因病机

古医籍中对其认识的文献较少。《河间六书》曾认为：风热之邪聚集不散，水湿之邪壅胜，下至肛肠，蕴结肠道，阻滞气机，使肛门坠胀。唐容川《血证论》中认为：肛门之病其病因复杂，有中气下陷，湿热下注所致的；有肺热下传于大肠的；有阴虚内热，肠燥津亏，不能润肠的；有肝经血热，迫血妄行，下行肛肠的。可见肛肠病的发生与脏腑经络的病变密切相关。通过对古代文献医籍的整理，可以看出，中医认为肛门直肠疾病的发生多是因为湿热风燥诸邪入侵人体，或湿热内蕴、肠燥热结、饮食不节等因素，临床上以湿热邪气发病多见。《外科正宗》中说：痔病患者素体湿热内胜，下注肛肠，致肛门局部经络受阻，气滞血瘀，发为痔病。张从正在《儒门事亲》中说：小肠有积热，则可见机体有痔病的表现。这都说明了肛门直肠疾病发生的主要病因病机多为湿热蕴结，下注大肠肛门，致大肠肛门气机不利，或气滞血瘀，则出现肛门坠胀不适等症状。手术作为治疗肛周常见疾病的重要方法之一，其操作过程直接损伤肛周经络，以致局部经络之气被隔绝、阻断，经络阻滞则气不行，气滞则血不行，气血俱滞则瘀阻。而肛门的位置气血难至，这也决定了术后肛门局部气血更加不足，推动乏力，气机不畅，造成局部气血阻滞，从而可引发肛门坠胀症状。

2.西医学的病因、病理研究

现代医学认为肛门坠胀是一个由多种疾病引起的以肛门局部下坠胀满为表现的临床症状，其具体原因如下。

脱垂性肛门疾病：如内痔脱垂、直肠黏膜内脱垂、直肠前突等因其黏膜陷入肛管，可刺激齿线区（高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区）产生肛门坠胀感进而引起排便不尽感。

炎性疾病：炎症是引起肛门坠胀的主要原因之一。如直肠炎、肛窦炎、直肠黏膜下脓肿、肛管直肠异物引起的炎症反应等，因其炎症刺激了盆底神经或齿线区的感觉神经区域，而引起肛门坠胀。其病程长短不一，主要表现为便意频繁，排便时坠胀加重，或放射至骶尾部导致酸痛坠胀，或粪便稀薄，或带有少量黏液及血丝。专科检查可见直肠黏膜充血水肿，或有溃疡、出血，或肛隐窝充血凹陷，有少量脓性分泌物溢出，或局部直肠黏膜隆起压痛且皮温高，或直肠直接扪及异物和手术创面等。

压迫性疾病：盆底疝内容物压迫直肠肛管，腰椎或骶前神经受压迫，子宫后位后倒，若盆腔积液积聚于直肠子宫陷凹处，宫颈癌晚期压迫直肠，肛管直肠恶性肿瘤，均可出现肛门坠胀。

手术刺激：肛肠病术后出现的肛门坠胀，其原因可能与手术、炎症刺激排便感受器有关。如内痔注射术后由于药液的致炎作用和痔体的肿大可引起肛门坠胀；混合痔外剥内扎术，在内痔结扎线尚未脱落时，可刺激肛管产生便意，出现肛管坠胀；高位肛瘘切开挂线术，在橡皮筋脱落初期，由于勒断部分肛门的括约肌，损伤了肛垫的感觉器官，常常出现肛门下坠。行痔疮负压吸引套扎治疗后由于胶圈套扎后刺激直肠周围感觉神经而出现严重的肛门坠胀不适。复杂性肛瘘术后，瘢痕较大，感觉神经修复过程中常伴纤维化表现，可引起肛门坠胀不适。PPH后出现肛门坠胀感，其主要原因是操作平面过低，也可能与吻合口炎症、直肠牵拉反射等有关。

自主神经功能紊乱：自主神经功能紊乱引起的肛门坠胀亦称为肛门坠胀症，属肛门神经官能症。本病患者常自诉肛门直肠坠胀。但兼杂其他症状较多，病人频繁就诊，主诉不一致或感坠胀，或感麻木，或觉灼烧，或有异物感，或剧痛难忍，每次叙述病情主次难分，前后矛盾。但无阳性体征，且多与情志变化有关。在排除器质性病变后，可初步诊断为本病。

二、肛门坠胀与相关症状、体征关系的判定

西医诊断标准：本标准参照《中国肛肠病学》有关论述，结合临床症状及专科检查所见自拟，具体如下。①临床表现：患者自觉肛门直肠局部胀满，下坠，或坠痛；可伴有大便不成形，便意频数，便后仍有坠胀不适，时伴黏液血便及排便费力，大便干结，坐卧不能等。②专科检查：肛周皮肤可泛红、潮湿，或可见肛周手术瘢痕；肛内指诊可触及肛隐窝处有压痛，或可感肛门括约肌痉挛，或感直肠黏膜柔软光滑，松弛下移有明显堆积感；肛镜检查或见直肠黏膜充血水肿，血管纹理模糊，或有散在糜烂渗血点、肛隐窝红肿凹陷充血明显、肛乳头可见明显肥大及增生，或见PPH、TST后直肠黏膜吻合口处红肿有钛钉反应，或见直肠黏膜松弛堆积前壁尤甚；或局部检查均未见明显异常。

在排除细菌性痢疾（以下简称菌痢）、肠结核、慢性血吸虫病、阿米巴痢疾等特异性感染性结肠炎及局限性肠炎、结肠及直肠肿瘤等基础上，根据临床表现及专科检查可以判定。

中医诊断：肛门坠胀，或伴有灼热感，或面赤身热，小便短赤，腹胀便结，或大便表面附有脓性黏液，大便排出不畅；或伴有肛门部隐痛或刺痛、烦躁易怒；或伴有少气懒言，神疲乏力，便溏溲清，可见舌质紫，苔薄，脉涩，或舌淡苔薄白，脉细弱；舌红苔黄，脉弦数。具上可判定。

三、中医辨证分型及治疗

符中柱教授通过多年的临床研究，认为肛门坠胀不是一个病，而是多种疾病均可出现的一个临床症状，故而在诊治上应病症结合，主治原发病，运用内治与外治相结合的办法进行治疗，才能奏效。符老认为肛门坠胀的病因病机虽然较为复杂，但总结下来，不外乎情志受损致脾虚湿胜，日久化热，下注肛肠，蕴结肠道，阻滞气机，从而使气滞血瘀，经络不畅发为本病。故而辨证上符老将其主要分为3型进行治疗：气滞血瘀型、脾虚气陷型、湿热下注型。无论哪一种证型，主要治法都是内外兼治。

1.气滞血瘀型

主症：肛门坠痛，反复发作，可伴有针刺感，休息后缓解，伴有易怒烦躁，胸胁胀满，排便不畅费力，大便多见秘结，指检直肠感肛门括约肌痉挛，或肛门直肠见手术疤痕，时有触痛，舌质紫，苔薄，脉涩。

治则：活血化瘀、行气止痛。

内服方药：茯苓、白术、薏苡仁、枳实、厚朴、元胡、柴胡、郁金、炒鳖甲、皂角刺、三七粉、夜交藤等。每日1剂，每日3次。

外用熏洗方药：苦参、蛇床子、地肤子、黄柏、五倍子、枳壳、陈皮、归尾、制乳香、制没药、桃仁、红花等。每日1剂，每日2次。

2.脾虚气陷型

主症：肛门坠胀不适，以下坠感为主，不疼痛，直肠指检可感肛门松弛，直肠黏膜松弛下移，久立久行、努责或劳累后坠胀尤甚，平卧休息后缓解，伴少气懒言，肢软乏力，神乏纳呆，便溏溲清。舌淡苔薄白，脉细弱。

治则：补中益气，升提固摄。

内服方药：炙黄芪、太子参、当归、茯苓、白术、陈皮、柴胡、枳壳、厚朴、升麻、炙甘草等。每日1剂，每日3次。

手术治疗：对药物治疗1个月无效的直肠黏膜内脱垂、直肠前突患者或内痔脱垂患者，可采用直肠周围或直肠黏膜注射术及内痔结扎术。

3.湿热下注型

主症：肛门坠胀、灼热，局部皮肤潮湿、发红，局部可见直肠黏膜表面糜烂、充血、水肿，血管纹理紊乱，或局部可见内痔、肛乳头肥大明显，或肛隐窝压痛及凹陷红肿，口干苦不欲饮，纳差泛恶，便溏，便频，有明显的排便不尽感，大便不成形或伴有黏液便，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数。

治则：健脾利湿，清热解毒。

内服方药：茯苓、白术、薏苡仁、山楂、神曲、五味子、陈皮、苦参、银花、败酱草、马齿苋等。每日1剂，每日3次。

保留灌肠方药：苦参、银花、仙鹤草、黄柏、龙胆草、黄芩、黄连、当归等，水煎100mL，保留灌肠，每晚1次。

四、临床运用体会

1.气滞血瘀型

主要见于手术刺激所引起的肛门坠胀，如痔、肛瘘、肛裂等常规手术，也可见于便秘及盆底痉挛综合征。其病因病机主要是手术操作过程直接损伤肛周经络，以致局部经络之气被阻断、隔绝，经络阻滞则气不行，气滞则血不行，气血俱滞则瘀阻。而肛门的位置气血难至，这也决定了术后肛门局部气血更加不足，推动乏力，气机不畅，造成局部气血阻滞，从而引发肛门坠胀症状。治疗上主要以活血化瘀、行气止痛为主，内服方以郁金、炒鳖甲、皂角刺、三七粉、夜交藤活血化瘀通络；枳实、厚朴、元胡、柴胡行气止痛，调畅气机；同时符老也不忘在治疗中扶正健脾，故以茯苓、白术、薏苡仁健脾利湿，调理脾胃。符老将整体与局部相结合，在内服中药整体调理的基础上，配以中医外治法中独具特色的中药熏洗治疗，通过熏蒸及坐浴的方法，将药液直达患处，促进药物的吸收及利用，能明显改善手术刺激引起的肛门坠胀，其外用药组方中归尾、制乳没、桃仁、红花活血化瘀，软坚散结；枳壳、陈皮行气止痛；同时，因肛门局部常处于潮湿、隐蔽之处，易滋生湿热，故以苦参、蛇床子、地肤子、黄柏、五倍子清热解毒利湿。其整个治疗方法充分体现了内外同治、扶正祛邪的理念，效果奇佳。

2.脾虚气陷型

主要见于直肠黏膜内脱垂、直肠前突、内痔脱垂及腹泻的患者。其病因病机是久泻、久痢、久站或劳累太过致脾气耗损，脾虚气陷，升举无力，内脏失于举托，故见肛门坠胀。治疗上以补中益气、升提固摄为主。方中炙黄芪、太子参、当归、茯苓、白术、陈皮补中益气，健脾养血；柴胡、枳壳、厚朴、升麻升阳举陷，调畅气机；炙甘草调和诸药。因该病病程较久，治疗时间较长，针对内痔脱垂、直肠黏膜内脱垂及直肠前突患者，经药物治疗无明显缓解者，可行手术治疗祛除已经发生改变的病理组织或用注射法产生无菌性炎症将脱垂或松弛的直肠黏膜粘连固定在直肠壁上缓解脱垂情况。但脱垂性疾病是一个长期病理改变的结果，治疗上更应注重预防调理和功能锻炼。这种方法充分体现了符老中西医结合、下病上治的治疗方法。

3.湿热下注型

多见于慢性直肠炎、溃疡性直肠炎、肛窦炎等肛门直肠局部炎症反应的患者。其病因病机为饮食不洁或外感湿热邪毒，致脾胃受损，湿浊内生，郁久化热，下注肛肠，蕴结肠道致气机不利，发为肛门坠胀。故治疗上以健脾利湿、清热解毒为法。方中茯苓、白术、薏苡仁、山楂、神曲、陈皮健脾利湿，消食行气；苦参、银花、败酱草、马齿苋清热解毒燥湿，因直肠炎反应患者可出现便次增多、排便不尽等情况，故以五味子收敛固摄缓解大便情况。同时，符老考虑到肛门直肠局部炎症较重，治疗上也应内、外治相结合，故予中药保留灌肠将药物直达病所，更好地控制局部炎症情况。灌肠方中苦参、银花、黄柏、龙胆草、黄芩、黄连清热解毒、凉血燥湿，现代药理研究也证实以上药物均有良好的抗炎作用；配以当归及仙鹤草养血止血、收敛补虚对溃疡性直肠炎有良好的疗效。治疗上内服方侧重于健脾利湿，外用方侧重于清热解毒，充分体现了符老辨证施治、因病制宜的治疗方法。

综上，符老虽然通过长期的临床研究在肛门坠胀的诊治上有了一定的认识及体会，但符老也看到肛门坠胀其致病因素多种多样，它的治疗是困难的、需要多学科共同发展协作的。现在对肛门坠胀研究仅仅迈出了第一步，以后还需更进一步的发掘和整理，力求制定出一套更加科学合理的诊治方法及标准。

五、肛门坠胀治疗的临床研究数据及相关资料

采用前瞻性随机试验设计方案，选取100例20～70岁之间的肛门直肠疾病引起肛门坠胀的患者，按符老中医辨证分型将患者分为气滞血瘀组、脾虚气陷组、湿热下注组，予以中药内服、中药熏洗治疗、中药保留灌肠治疗。同时，针对药物治疗无效的患者，根据符老多年经验，采用直肠周围或直肠黏膜注射、肛乳头切除或内痔结扎等手术治疗，并观察疗效，收集数据对比分析，评价结果为肛门坠胀的治疗提供参考意见。

（1）治疗方法：根据其辨证分型采取相应的治疗方法。

（2）疗程：3组均连续用药2周为1个疗程，每周复诊随访1次，共2个疗程，疗程结束时行疗效评定。观察治疗期间要求停用其他有关药物及治疗方法。根据治疗前后记录症状情况以评定有效率。2～4个疗程治疗结束后停药，每2周随访1次，记录停药后的症状情况，共随访8周。最后根据停药前后的症状情况评定复发率及治疗有效率。

（3）疗效性观察：在患者首次就诊后24h内，根据患者的主诉分别归入相应的临床类型组，每次疗程结束后，让患者根据自身主观症状的变化，自行评定治疗效果，将临床治疗结果（痊愈、显效、好转、无效）填入“肛门坠胀临床观察表”。共治疗2～4个疗程，评价第1个疗程后的治疗效果，治疗结束后评价总体疗效，以评定治疗效果。

（4）疗效评定。疗效标准（自拟）如下：

痊愈：肛门坠胀感（下坠或坠胀或坠痛）消失，对日常生活无影响，随访半年无复发。

显效：肛门坠胀感（下坠或坠胀或坠痛）明显减轻，对日常生活影响轻微，随访半年无复发。

有效：肛门坠胀感（下坠或坠胀或坠痛）改善，仍影响日常生活。

无效：肛门坠胀感（下坠或坠胀或坠痛）无改变或加重，对日常生活影响较大。

（5）统计分析方法：运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，对治疗前3组的性别、年龄分类等基线特征进行比较分析，对计量资料采用（）表示，采用t检验，对计数资料采用X²检验。三组间治疗后的有效率用X²检验。P＜0.05为显著性差异。