第六节 结、直肠癌的治疗经验
结、直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。结、直肠癌是在世界范围内发病率居于第3位的恶性肿瘤，近年来我国结、直肠癌的发生率呈上升趋势。在我国，中医治疗已成为结直肠癌综合治疗中的组成部分。大量的临床经验表明，中医治疗能提高患者对手术的耐受性，减轻放射疗法（以下简称放疗）、化学药物治疗（以下简称化疗）的不良反应，增加放疗、化疗的完成率，在结、直肠癌根治术后预防复发和转移以及在提高晚期患者生存质量、延长生存期的治疗中发挥着积极的作用。符老潜心研究恶性肿瘤的中医药治疗20余年，积累了丰富的经验。现将其临床经验总结如下。
一、病因病机
在中医古籍文献中并无大肠癌的病名，类似大肠癌的临床表现见于“癥瘕”“肠积”“肠风”“脏毒”“肠覃”“下痢”“锁肛痔”等病证。符老认为，大肠癌的发病原因不外乎内因和外因，外因与寒邪客于肠外、饮食不节有关，内因与情志失畅、肠胃损伤有关。机体阴阳失调，正气不足，脾胃虚弱，复因感受外邪、忧思抑郁、饮食不节，导致脾胃失和，湿浊内生，郁而化热，湿热下注浸淫肠道，气机阻滞，血运不畅，瘀毒内停，气血痰搏结，日久形成积块而发病。所以本病是因虚致积、因积而致虚的病证。湿热、火毒、瘀滞是标，脾虚、肾亏、正气不足是本。其病位在肠，与脾、胃、肝、肾、肺五脏关系密切。
二、辨证论治
符老认为，大肠癌属本虚标实之证，患者既有脏腑气血亏虚，又有气滞、血瘀、痰凝、湿毒等标实的情况，临床常将本病辨证分为湿热蕴结、瘀毒内阻、脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚等类型。发病多因恣食肥腻膏粱、醇酒厚味，或误食不洁、霉变食物，或忧思劳累损伤脾胃，致运化失司，湿热内生，流注大肠而致病。
临床上常见为湿毒蕴结型。主症：食欲不振，腹胀腹痛，大便溏薄或里急后重，黏液血便，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，健脾化湿。方药：参苓白术散加猫爪草、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草。若腹痛较甚，加延胡索、枳壳；里急后重，加白芍、木香、甘草、升麻；伴有瘀血停滞，加三七粉、皂角刺；如便血不止，加白及、茜草根；食欲不振，加生山楂、神曲；血虚，加当归、枣仁；如见大便溏薄、次数频，加五味子；肝肾阴虚，加女贞子、枸杞、熟地等；大便秘结，加麻仁、郁李仁。同时，因灵芝具有独特的抗肿瘤及提高免疫力的作用，故在配方中是必不可少之品。
三、治疗特色
1.防治并举
古来就有“上工不治已病治未病”之说，可以看出中医非常强调预防疾病的重要性。治未病包括未病先防、已病防变和病后防复3个方面。符老认为，对于大肠癌更应从这3个方面入手，防治并举。本病的发生与一些大肠疾病和癌前病变有关，如大肠腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、大肠息肉、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、血吸虫病等，均与大肠癌的发病密切相关。因此，符老认为，及时正确地治疗大肠疾病及癌前病变，对于预防大肠癌的发病亦非常重要。
2.正确配合放疗、化疗
外科手术为大肠癌的主要根治性治疗方法，根据病情，部分病例术前、术后需进行放疗、化疗。而中医药对于促进患者肠道功能的恢复，减少手术并发症，恢复元气，促进康复，降低肠癌的术后复发和转移具有不可替代的作用。符老认为，化疗期间辅助使用健脾和胃、疏肝补肾的中药，如炙半夏、姜竹茹、菟丝子等，可明显减轻患者化疗的消化道反应及骨髓抑制等毒副作用；放疗时辅用养阴解毒的中药，可改善放疗热毒伤阴之象，减轻放疗局部疼痛等，达到延长患者生命、提高生存质量的目的。
3.治疗首重益气健脾
符老认为，恶性肿瘤的发病是一个复杂的过程，尽管有各种各样的外界致病因素，但归根到底，发病的关键还是人体内环境的失衡，脏腑、经络等的功能失调，即内虚。脾虚贯穿疾病的始终。
现代药理研究证实，健脾药物对癌细胞具有一定的细胞毒作用，同时还有抗癌增效和保护正常细胞的作用、反突变作用以及抑制肿瘤转移的作用等。张景岳曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”而脾虚、湿毒瘀阻是大肠癌最主要的发病机理，脾虚在大肠癌的发病中尤显重要。符老临床常用的健脾益气药物有太子参、黄芪、白术、薏苡仁、茯苓等。
4.辨证与辨病结合
符老从中医整体观出发，结合对大肠癌本虚标实病机特点的认识，强调在治疗中必须坚持辨证与辨病相结合的原则，遣方用药时尽可能地选用既符合辨证分型的治则，又经现代药理研究证实具有抗癌或抑癌活性的清热、解毒、利湿、理气、化瘀、软坚散结作用的中药组成方剂。如在扶正培本的同时，酌情选用猫爪草、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、皂角刺等清热解毒之品，以使扶正和祛邪相结合，增强疗效。符老还强调，对于性味峻烈或大苦大寒之品应慎用，以免戕伤真元。
5.中药内服加化疗药保留灌肠双管齐下
保留灌肠的方法比较适合于直肠癌、乙状结肠癌。方法是将肛管插入至肿瘤部位，滴入5-氟尿嘧啶，每日1次，保留时间越长越好。中药内服加化疗药保留灌肠既可以调整患者全身气血阴阳失衡状态、抑制肿瘤的生长，又可以使抗癌药物与癌灶直接接触，有减瘤作用，可谓一举两得。
6.以通为要，合理应用攻下法与收敛法
大肠为六腑之一，司传导之职，六腑“以通为用，以降为顺”，通降是六腑的共同特性。肠道恶性肿瘤会滞碍腑道的通畅，阻滞气血、水湿的运行。因此，治疗大肠癌的目的就是解决“通”与“不通”的矛盾，关键是根据“六腑以通为用”“泻而不藏”的生理特点，消除肠道肿块，通下腑中浊毒、瘀血等病理产物。
便秘与泄泻是两个相互对立的症状，在大肠癌中十分常见。对此符老根据病机分别采取“攻下”或“收敛”的方法治疗。如湿毒蕴结大肠导致的便秘，常伴有里急后重、腹胀腹痛，根据“六腑以通为用”的原则，采用“下”法治疗，常选用清热泻下、攻积导滞的大黄、枳实、瓜蒌仁、郁李仁等，以达到荡涤湿热毒邪、清除宿滞瘀血、减轻局部炎症水肿的目的。泄泻同样也可以由湿热下注、传化失常引起，症见泄泻频作，泻而不爽，伴有里急后重、腹胀腹痛、肛门灼热、便脓血及恶臭。此时应该采用“通因通用”的原则，同样采用“下”法，以清除肠中蕴结的湿毒，达到不止泻而泻止的目的。“敛”法是指选用具有收涩敛肠功能的药物，如乌梅、五味子等，以涩肠敛泻、防止通下太过损伤津液。
7.通下升提结合
肠道恶性肿瘤属于祖国医学的“脏毒”“肠覃”“锁肛痔”“肠风”“下痢”“肠积”等范围，多由于忧思郁怒，饮食不节，久痢久泻，脾失健运，气机不畅，毒邪侵入，湿热蕴结，下注大肠，滞留积聚凝结成积。如《灵枢·刺节真邪》：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成……”，又如《灵枢·水胀》：“肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系、癖而内着，恶气乃起，息肉乃生……”指出此病与机体气机失调、外邪入侵营卫有关。肠癌的病因病机不外乎内外两方面因素。忧思抑郁，脾胃失和而致湿热邪毒蕴结，乘虚下注，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤是其内因；寒气客于肠外或久坐湿地，或寒温失节，饮食不节，恣食肥腻，醇酒厚味，或误食不洁之品，损伤脾胃，致运化失司、湿热内生、热毒蕴结，流注大肠蕴毒结于脏腑，火热注于肛门结而为积是其外因。如窦汉卿《疮疡经验全书》中提到：“多由饮食不节。醉饱无时，恣食肥腻……任情醉饱，耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地，久不大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，风热下冲乃生五痔。”符老宗古意，将肠癌临床辨证为热毒壅滞、脾虚湿聚两型。前者见大便次数增多，便时常带有脓血和黏液，腹部胀痛，胃纳不佳，苔黄腻，脉细弱或细数。治以清热解毒、活血消肿，方用黄连解毒汤、四妙丸、当归龙荟丸、槐花散、少腹逐瘀汤等加减。后者见胸闷不舒，胃纳不佳，腹部胀满作痛，大便黏液时伴脓血，臭秽异常，苔黄腻或白腻，脉细涩或细濡。治以健运化湿，消肿解毒。用胃苓汤、藿朴夏苓汤、桂枝桃仁汤、木香通气散、消痈汤等。
大肠为六腑之一，司传导之职，肠道恶性肿瘤生于腑中，有碍腑道的通畅，阻滞气血水湿的运行，而出现腹泻便下脓血或便秘、腹痛等症状。根据“六腑以通为用”“泻而不藏”之意，符老指出消除肠道肿块，通下腑中污浊、脏毒、瘀血等病理产物较为重要。用各种通下法，以达到通腑祛邪的目的。邪去腑通，肠道的功能才能有恢复的可能。符老常用清下、润下、温下、下瘀4种通下法。清下即清热攻下，用于热毒结聚于肠中之证，常用大黄、芒硝；润下，即润燥通下，用于肠中津少，或血亏，或气阴两亏而便秘者，常用生地、当归、火麻仁；温下，即温脾攻下，用于寒湿结于腑中，便下脓冻之证，常用炮姜、木香；下瘀，即攻逐下瘀，用于腹中疼痛固定不移，大便变细，常用乳香、没药、当归、赤芍、莪术。符老指出肠道除属于中医的腑——肠外，还有部分功能属中医的脏——脾。脾主升清气，主运化。恶性肠道肿瘤患者，都有不同程度的正气虚弱表现，主要是脾虚，脾虚中又以脾虚清气不升为多见，因此，在健脾益气中符老注重升提清气，常使用黄芪、升麻、柴胡等药物配伍应用。
腑气宜通、宜降，泻而不藏；脾气宜守、宜升，藏而不泻。因此，符老在治疗时尤为强调把升提法与通下法有机结合起来，注意调整阴阳，升降适宜。处理二者关系时做到：“升”时不妨碍“通”，“通”时不妨碍“升”；邪盛、毒壅时以通下为主，而正气虚弱、脾虚气陷时以升提为主。“通”“升”并用各取所用，如黄芪汤加柴胡、升麻治气虚下陷、肛门坠胀便秘者屡获良效。
8.培元气，祛积邪
对晚期恶性肿瘤患者来说，要想方设法减轻患者的痛苦，尽可能延长其生命；对已切除病灶的患者，主要防止其复发或扩散；对经化疗、放疗的患者，旨在减轻其毒副作用。
符老认为，肿瘤虽然生于某局部组织器官，但由“瘤”导致的反应却是全身性的，表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的失调。按照中医学的整体观念，局部的病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果，人之所虚之处，即是留邪之地。因此，不能只着眼于局部肿瘤，忙于寻觅消瘤的“特效”方药。数十年来的实践经验证明，某些清热解毒药物对消除肿瘤虽有一定疗效，但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的扶正法，对改善机体情况，缓解病情，消除化疗、放疗后的毒副反应等，其疗效不可低估，这也是中医学与西医学对治疗肿瘤的不同之处。某些抗肿瘤西药固然可以制约或杀灭肿瘤细胞，但“药毒”对人体正常细胞的严重破坏也难以避免。符老认为，中医药应该发挥自己的特色和优势，主张在扶助正气的基础上，佐以清热解毒、活血软坚、化痰散结等祛邪方法治疗肿瘤。
在扶正法中，符老重点调整气血阴阳及培补脾肾。健脾补气药用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等；补血药用当归、枸杞、熟地、首乌、大枣、桑葚子等；滋阴药用西洋参、沙参、天冬、麦冬、生地、石斛等；益肾药用龟板、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、附子、肉桂等。在立方遣药时，符老常兼顾脾肾、气血、阴阳，注重阴阳互根、精气互生的道理。另外，在扶正法中同时又须注意调整脏腑之间的关系，如肝胃不和者，拟疏肝和胃以相佐；脾胃升降失常者，投协调枢机之升降方药；脾肾转输失职者，调脾肾以利气化等。清热解毒常用黄芩、黄连、败酱草、猫爪草、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等；活血化瘀常用桃仁、红花、赤芍、三棱等；化痰软坚常用半夏、陈皮、鳖甲、牡蛎等。在具体应用时，对以下几种情况尚需区别对待。
晚期肿瘤患者，扶助胃气，挽留一线生机：晚期肿瘤，瘤毒弥漫，邪气盛而正气衰，脏腑戕害，全身情况很差。此时治疗最为棘手，如果贸然攻邪，必致偾事。符老的经验是诸气皆虚，先扶胃气。脾胃为生化之源，化源乏竭，病必不治；若胃气尚存，还可挽留一线生机。药用人参粉冲服，配以黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、黄精、甘草、大枣、干姜，佐以枳壳、陈皮等流动之品，冀以苏胃。
对放疗、化疗毒副反应的处理：肿瘤患者经放疗、化疗后的反应，病机是“药毒”损伤人体脏腑气血所致。其中放疗反应一般可以分为局部反应和全身反应。局部反应中，头颈部反应有口干、咽部充血、咽喉痛等，治宜补气养阴、清热解毒，药用黄芪、党参、天冬、麦冬、玄参、知母、黄柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英等；下腹反应有腹痛、腹泻、尿频等，治宜辛甘苦泄、调肝和脾，药用半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、党参、白术、枳壳；全身反应则有头昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白细胞减少等，治宜健脾补肾，药用党参、黄芪、白术、当归、女贞子、枸杞、仙灵脾、丹参、熟地、龟板等。化疗后的毒副反应主要为气血两虚、脾肾亏损的证候，治宜补气养血、培肾益脾，药用人参、白术、黄精、茯苓、鸡血藤、鹿角、黄芪、当归、丹参、炙甘草、补骨脂、山茱萸、仙灵脾等。
对癌症疼痛的治疗：癌症疼痛的原因主要有气滞、血瘀、寒凝、痰积、毒盛等，故欲止痛可用理气、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法，药用川楝子、延胡索、赤芍、白芍、制香附、郁金、乳香、没药、附子、白花蛇舌草等。
四、符中柱教授对结、直肠癌根治术前后配合应用中药的临床运用体会及经验
1.术前中药干预
直肠癌属于中医之“症积”，乃内伤七情，脏腑正气亏耗，以致气血痰浊积聚而成。症积既成又进一步耗伤正气，如此恶性循环。直肠癌脏腑正虚为本，气血痰浊聚积为标，此为本虚标实之证，必须标本同治。符老在病人入院后，即给予中药内服，方中一面应用大剂量的黄芪、当归、太子参、女贞子补血益气滋肾以扶正固本，一面应用白花蛇舌草、薏苡仁、瓜蒌、桃仁、半枝莲解毒化瘀以祛邪。本方应能使患者气血转旺，抗病力增强，有利于进行手术治疗。手术前的肠道准备，符老根据中药的特点，给予患者中药内服，于术前3日每日口服1剂代替硫酸镁。方中番泻叶，味甘苦，性寒，有泻热、消积、通便的功能，现代药理研究证实其可刺激肠壁引起肠管反射收缩、肠液分泌增加，故能通便；大黄味苦，性寒，有泻下、解毒、散瘀消肿的功能，现代药理研究证实其对葡萄球菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎双球菌等均有较强的抑制作用，亦能刺激肠壁而致肠管收缩、肠液分泌增加，达到通便的目的；木香味辛，性温，有行气、止痛、导滞的功能，可佐助前二味药通便，对痢疾杆菌、伤寒杆菌均有抗菌作用。以上诸药为伍，不仅能使大便畅通，且能抑制肠道某些细菌的繁殖，可以达到清洁肠道的目的。
2.术后中药的运用
为了防止术后肠麻痹，符老根据中医治疗腹胀的经验，于术后1天给予中药内服。方中均应用辛温之品，香附温中降气；砂仁行气暖胃，下滞气，宽胀满；莱菔子、山楂、神曲消滞除满；大腹皮下气行水，宽肠理气；皂角刺破血化痰，润肠通便；延胡索活血利气止痛；厚朴化湿导滞行气。诸药为伍，共奏温中散寒、活血化瘀止痛、行气降逆、化湿导滞之效。临床应用，确有促进肠蠕动，使肠中胀气下行，恢复正常排气功能的作用。
直肠癌根治术破坏性大，必然耗损气血，影响身体的抗病能力，甚至可能引起残留体内的癌细胞发生扩散，影响疗效。因此，符老对术后病人都用中药内服，继续扶正祛邪，增强体力，促进恢复，抑制可能残留的癌细胞的生长，对伤口的愈合及饮食的改善等也有明显的效果。
符老认为，大肠癌是现今威胁人们健康和生命的重症，治疗的主要目的是最大限度地减轻病人的痛苦和尽可能延长病人的生命。这里有两个内容，一是尽可能早的诊断，早期诊断几乎可以使治疗简单有效，如良性肿瘤的治疗；二是正确的治疗，正确的治疗尤为重要，包括合理及时的手术治疗，放疗，化疗，生物治疗，术前、术后的中药治疗。这两点都是不容易做到的，但又必须做到的。
其中中药的干预是有意义的，不可轻视，符老的经验是中医中药的参与一定能够提高病人的生存时间，特别是晚期不能承受手术和标准放疗和化疗的病人（带瘤生存），更应该始终考虑中医的治疗。治则根据病因病机而定，针对性组方且应以“本虚标实”的病因特点为主要治则，根据正邪力量对比在病程中的改变来分期辨证施治，而不能一概而论，死板机械地用药。
可以手术治疗的患者和带瘤生存的患者，他们的治疗是不同的。可以手术者，中医中药在术前、术后均参与；带瘤生存者，是全程介入；可手术者按术前、术后分期辨证施治；带瘤者则按病情变化和转归适时辨证施治，扶正祛邪是总则。
