第四节 便秘的治疗经验
便秘是指排便频率减少，1周内大便次数少于2次，或者2～3天才大便1次，粪便量少且干结。但有少数人平素一贯是2～3天才大便1次，且大便性状正常，此种情况不应认为是便秘；对同一人而言，如大便由每天1次或每2天1次变为2天以上或更长时间大便1次且排出困难，应视为便秘。
随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势。不同研究之间患病率存在差异，除与地域有关外，抽样方法和所应用诊断标准的不统一亦有影响。对社区人群进行的流行病学研究显示，我国成人慢性便秘的患病率为4%～6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率高达22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比为1∶1.22～1∶4.56。目前国内有关慢性便秘发病率的报道尚少见。
一、便秘的病因及病理
慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物亦可引起便秘。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征。
功能性疾病致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。按照目前的病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘。慢传输型便秘的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩活动减少，这可能与慢传输型便秘患者肠神经元和神经递质异常、Cajal间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关，亦与结肠黏膜氯离子通道功能障碍有关，而氯离子通道与跨上皮细胞膜的氯离子和液体转运有关。排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。正常传输型便秘多见于便秘型肠易激综合征，发病与精神心理异常等有关。
二、中医辨证分型及施治
符老通过多年的临床经验，认为中医治疗便秘绝非单纯攻下，而是强调整体辨证。便秘辨证无非为实秘、虚秘两大类。实秘多为肠腑实热，燥热内结，拥塞不通所致；虚秘则为气阴两虚，推动无力（慢传输）所致。故治便秘需审证度治，特别是虚实夹杂都应兼而治之。结合中医便秘辨证施治的特点，将便秘分为以下6型。
1.热秘
热秘即古之阳秘也。患者素喜辛辣厚味、煎炒、酒食致胃肠积热，积热上蒸，浊阴不降，热盛伤阴，肠道干涩而成热秘也。临床上最为常见。临床多伴见小便短赤，面红心烦，或身热，口干口臭，腹胀拒按，舌红苔黄燥，脉滑数。治当清热润肠，以通其秘，选方常用麻子仁丸治疗。方中以大黄、麻仁泄热润肠通便为主，辅以杏仁降气润肠，芍药养阴，枳实、厚朴下气破气，以行气除满。大便坚硬者加芒硝以软坚散结、泻热通便；口干舌燥、津亏甚者加生地、石斛、玄参以养阴生津；如兼痔疮便血者加槐花、芦根；痰热壅肺者加黄芩、瓜蒌仁清肺泄热。诸药配伍使用共奏清热泻火、润肠通便之功，每于热秘，多有奇效。同时，符老也重视脾胃功能的调整，在选方用药上均辅以茯苓、白术、薏苡仁以健脾利湿。
2.气秘
气秘型便秘，乃肺气不降，气机郁滞，而肺与大肠相表里，致大肠传导失职，糟粕内停而为秘。多见于情志抑郁，或久坐少动，气结于内，无以推动而致腑气不通，发为便秘。临床多伴见嗳气频作，胁腹痞闷胀痛诸症。治当肃降肺气，顺气导滞，秘乃去也。方多以健脾益气、行气导滞为主。药用茯苓、白术、薏苡仁、太子参、黄芪健脾益气，陈皮、木香行气；枳实、厚朴通畅气机；槟榔破气下气，且槟榔能攻下，合大黄共奏通下导滞之功。气郁化火者加栀子、虎杖清热泻火；郁而寡言者加郁金、白芍、柴胡以疏肝解郁；跌仆损伤者加桃红。
3.冷秘
冷秘者，乃常食寒凉生冷，或过用苦寒药物，伐伤阳气，或年老体弱，真阳不足，脾肾阳气虚弱，温煦无权，不能蒸化津液，温润肠道，于是阴寒内结，糟粕内停而成。临床多见大便干或不干排出困难，小便清长，面色青白，手足不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰脊冷重，舌淡苔白，脉沉迟。治当温润通便，汤药多从济川煎化裁。主用肉苁蓉、肉桂温补肾阳；当归养血和血，且能润肠通便；鳖甲滋养肝肾，善下行；泽泻引药下行；枳壳、厚朴宽肠下气；茯苓、白术、太子参健脾益胃，与肉苁蓉、鳖甲合用，共同补益先天及后天之本，辅以润肠导滞之品，能达到健脾益气、温阳补肾、通条脏腑之功。
4.气虚便秘
气虚型便秘，临床较少见，治疗亦较难。其证见大便困难，隔3～5日或更长时间方能大便1次，但不干燥，小腹肛门坠胀不舒，努挣排便时全身汗出，面色晄白，气急喘促，语声低弱，饮食少味，肢倦乏力，舌质淡红苔薄白等脾肺气虚症状。此型便秘多见于年老体弱及重病之后，且多曾服用过润肠泻下剂，初服有效，再服则无效，多依靠开塞露及灌肠协助排便。治当求其本，宜补气健脾为主，润肠通便为辅，方能取效。方多以补中益气汤加味，药用人参、炙黄芪、炙甘草为君药，大补脾肺以扶衰微之气，山药、茯苓健脾醒胃；川厚朴、枳壳行气导滞；升麻升清降浊以利枢转。诸药合用，补而不滞，温而不燥，通而不泄，故每获奇效。
5.血虚便秘
血虚便秘，多见于痔疮出血日久、产后、术后或从事脑力活动而极少体力活动引起的气血亏虚，血行不畅，肠络瘀阻，肠失濡润，肠道干涩而成秘者。临床多伴见面色淡白无华，心悸，健忘，头晕目眩，唇舌淡白，脉细等血虚证候。治当养血活血，润燥通便。方用桃红四物汤加减，方中当归、熟地补血养阴为主；桃仁活血润下为辅；红花祛瘀生新；川芎行气活血，白芍养血柔肝；枳壳引气下行；鳖甲引血下行；麻仁、杏仁润肠通便。诸药配伍使用共奏通络祛瘀、活血养血、润肠通便之功，以治本证，药证相符，故能取得良效。
6.阴虚便秘
阴虚便秘，多见于久病虚损伤阴，劳役过度，房室劳倦，损伤阴精，肠失濡润而成秘。临床多伴见形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，心悸怔忡，腰膝酸软，便如羊屎状，舌红少苔。治当滋补肾阴为主，佐以润肠通便。方以六味地黄汤加减，药用熟地滋补肾阴并能通便；山茱萸填补肾精；丹皮清虚热；山药、茯苓健脾醒胃；鳖甲滋阴养液、润肠通便，善下行；泽泻引药下行。诸药相佐，以达滋阴养液、润肠通便之功，故每多获效。
三、符中柱教授治疗老年可惯性便秘临床经验及运用体会
习惯性便秘是老年人中较为常见的一种病症。它不仅给老年人生活上带来痛苦，而且还可以成为急性心力衰竭、心肌梗死、脑出血等急性心脑血管疾病的诱发因素，引起致残、致死事件的发生。符老在治疗老年习惯性便秘方面积累了丰富的经验，现将其主要经验总结如下。
1.病机多以虚为主，虚实夹杂
《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”即大肠具有吸收精微、排出糟粕的功能。便秘主要是由于大肠的传导功能失司所致。大肠传导功能的正常发挥有赖于肺、脾、胃、肝和肾等多个脏腑功能的协调与气血阴阳的平衡。肺和大肠互为表里，肺气的肃降有助于大肠腑气的通降；胃腑主受纳水谷，脾主运化，使津液下行以濡润肠道；肝主疏泄，调畅气机，使大肠气机通利传导正常。肾者水脏，主津液，开窍于前后二阴而主司二便，肾阴充沛，则精血充足，津液不竭，大肠自能得其濡养；肾阳振奋，则阳气运行，大肠腑气通利。嗜食辛辣、情志失调、劳倦内伤、年老体弱均可导致肠胃燥热、津液耗伤、气机郁滞、气血不足、阴寒凝滞，使肺、脾和胃、肝和肾的功能失调，气血阴阳失于平衡，进而使肠道失于濡润，腑气不通畅，最终导致大肠传导功能失常。肠道失于濡润和腑气不通是导致便秘的两个最基本的病机。
老年人随着年龄的增长，容易罹患多种疾病，而且随着肾中精气的亏虚，各个脏腑的机能都出现衰退，在多个病因的共同作用下引起便秘。老年便秘患者病程较长，以虚为本，兼夹有实证，而中青年便秘患者病程相对较短，多以实证为主。女子七七、男子八八天癸竭，肾中精气不充，无以濡养和温煦其他脏腑器官，导致气虚、阴血津液不足和阳气虚衰。气虚则大肠传导无力；阴血津液不足，则大肠失于润养；阳气虚衰，则阴寒内盛，气机凝滞，腑气不通；气郁日久，则可壅而化热，热邪一方面可以壅塞气机，另一方面又可耗伤津液，导致恶性循环，形成虚实夹杂之证。因此，老年便秘的病机特点是以肾虚为本，进而引发气血津液的不足，并在此基础上形成气滞、寒凝、燥热等实证，从而导致虚实并存。
2.治疗当虚实兼顾，标本同治
针对上述老年人便秘的病因病机的特点，在治疗上也应当虚实兼顾，标本同治。一方面培元固本，另一方面应根据患者的具体症状和舌脉，判断气血、阴阳、津液的盛衰，辨别气滞、寒凝、燥热的有无进行治疗。动则气短，便时努责乏力，舌淡脉弱者为气虚，选用黄芪、党参、太子参、白术等益气之品；大便干结，状如羊屎，头晕乏力，舌红少津或有裂纹者阴血津液不足，选用生地黄、麦冬、玄参、何首乌、当归、火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁、瓜蒌仁、草决明等滋养阴血和润肠之品；大便困难，伴有形寒肢冷，少腹阴冷作痛者为阳虚阴寒内盛，选用肉苁蓉等温润之品和附子、干姜等温中散寒之品；大便不畅，伴有脘腹胀满者为气机郁滞，选用枳实、厚朴、槟榔、木香等理气之品；大便干结，伴有口苦或口气秽浊，口舌生疮，舌苔黄燥者，为肠道燥热，选用银花、虎杖、鱼腥草等清热通肠之品。
符老治疗老年便秘时，多以健脾为主，佐以少量攻下之品，增加通腑之功。考虑到患者体弱多病，多见正气亏虚，如大剂量投用大黄、芒硝、番泻叶、芦荟等峻猛攻下之品，日久会使正气更虚，加重排便困难的症状。当便秘症状加重后，又只得加大攻下之品的剂量，使正气更虚，形成恶性循环。
综上所述，符老在治疗老年习惯性便秘时，以培元固本为主，平衡气血阴阳，辅以行气、清热、散寒之法，灵活运用，紧守攻邪不伤正的原则。
同时符老认为老年性便秘根据“天癸竭”的生理疾病特点，温阳养阴应是治本的法则，同时调护脾胃兼以润燥通下之品，往往可以取得较好的疗效。符老要求我们详细收集整理相关资料，确定一个课题，中心是针对“天癸竭”这个病因特点，制定一个温补肾阳、滋养肾阴的方药和临床试验方案，以形成一套成熟的治疗老年性便秘的中医方法，争取在慢传输型便秘的治疗上有所突破。
老年性便秘门诊所见颇多，我们发现不少老年人肛门括约肌处于痉挛状态，肛门常处于紧闭状态。这个现象提示，老年人便秘不是单纯的慢传输，还有出口梗阻。对于并发耻骨直肠肌痉挛者，符老加用简单的松解术往往有较为满意的疗效。
