第三节 肛裂的治疗经验
肛裂中医称“钩肠痔”“裂口痔”，是肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行。肛裂绝大多数位于肛管的后正中线，也可位于前正中线。肛前裂多见于女性，但不超过10%，而男性仅占1%。肛裂主要临床表现是排便疼痛，有典型周期性疼痛并伴少量肛门出血。肛裂常见于肛管后正中线，与外括约肌结构及该部位的血液供应相关，肛管后方联合处的血液灌注较其他区域差，俗称“乏血管区”。肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂，急性肛裂的主要症状是疼痛、出血。疼痛在便时、便后出现，可持续几分钟到数小时不等，导致患者恐惧排便，大便越积越干硬难解，疼痛更剧烈，形成恶性循环，一般可通过保守治疗治愈。慢性肛裂又叫陈旧性肛裂，有较典型体征：裂口肛缘外的哨兵痔，为炎性刺激，结缔组织增生形成，质地较硬。肛裂齿线部位肛乳头肥大增生明显，肛裂部位内括约肌纤维化形成栉膜带，所以一般出血较少或不出血。有些患者因局部感染而形成通向齿线肛窦部的瘘管，即隐瘘，多需通过手术治疗才能治愈。
一、病因病理
肛裂的病因和发病机制尚未完全明确。一般认为大便时肛管损伤是一个重要起因，可由便秘或腹泻引起。传统观点认为便秘时粪便反复损伤肛管是引起肛裂的原因。与这个观点相反，只有约20%的病例在发生肛裂前有便秘病史。实际上，在4%～7%的肛裂病例中腹泻是诱因。在女性患者中，3%～11%的肛裂是由生产时肛管损伤引起，通常位于肛管前正中线。
近来，肛裂发病机理的进展是认识到肛裂是由内括约肌张力升高导致的。大量证据表明、内括约肌功能异常与肛裂有关。许多学者证实了肛裂患者肛管静息压升高，且最大肛管静息压通常高于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。研究证据支持：肛裂是由内括约肌高张力诱发肛后创面缺血导致，肛裂的本质是缺血性溃疡，这个理论已得到公认。实际上在很久以前，人们就假设肛管压力升高，先于肛裂发病。有证据表明，精神紧张可使肛管压力升高，亦即内括约肌张力升高，故精神因素也可能是肛裂发病机理中的因素之一。但是，应该注意，并非所有肛裂都与内括约肌高张力有关。内括约肌低张力的肛裂病例只占少数，常常继发于艾滋病、局限性肠炎、肛周结核、产伤、肛门直肠手术，也可以出现于年老患者及糖尿病、慢性腹泻患者。
二、中医辨证分型及施治
1.内治法
符老认为治疗上应遵循“通则不痛”的原则，应采用润肠通便为主的药物，而对年老、产后或失血等引起本病者在治疗上则当治实不忘补虚，应以养血益阴为主，佐以润肠通便。临床上符老根据其病因将肛裂分为以下证型治疗。
（1）风热肠燥型。
治法：凉血润燥，止血止痛。
方药：凉血地黄汤加减。细生地20g，归尾10g，地榆15g，槐角10g，黄连6g，天花粉15g，生甘草10g，赤芍10g，枳壳6g，黄芩10g，荆芥6g。便结甚者加大黄以软坚散结。
（2）湿热蕴结型。
治法：清热化湿通便。
方药：黄连汤加减。黄连6g，栀子98，黄芩9g，桔梗6g，木香9g，槟榔12g，连翘12g，乌药15g，薄荷6g，当归12g，大黄6g，首草6g。湿重者加茯苓以健脾燥湿；大便出血者加地榆以清热利湿、凉血止血。
（3）血虚肠燥型。
治法：养血生津，润肠通便。
方药：润肠丸。全当归15g，细生地12g，火麻仁20g，桃仁9g，枳壳12g。津亏者加玄参、麦冬以养阴生津润肠；血虚甚者加何首乌、炒鳖甲以养血补血；气血两亏者，配八珍汤以气血双补；便后出血、色清淡者加黄芪、槐角、当归以益气养血止血。
（4）气血瘀滞型。
治法：活血行气。
方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍。
2.外治法
符老认为肛裂裂口疼痛，多因气滞血瘀、创面经久不愈而成，因此符老根据“血荣则不痛”的原理，研制出愈裂膏外敷，广泛用于临床，疗效确切。
愈裂膏组方：乳香、没药、鸡血藤、川芎、白芍、五倍子等。
功效：活血化瘀、通络解痉、止痛敛疮。
制作方法：用高速粉碎机研成细末，用80目筛子筛选，将药物用纸包好，放在热风循环烘箱烘48h。将凡士林油500g熬沸，将上药加入，搅拌均匀，冷却至50℃左右，分装每盒30g，凝固备用。针对裂口经久不愈的患者加入硝酸甘油片少许研磨搅匀外用。
主治：肛裂、血栓性外痔及肛门疾病术后开放性伤口、术后疼痛。
创新及疗效：优点是术后镇痛效果较好，药物通过肛门皮肤直接吸收，不需手术，没有破坏肛门结构，保护了肛门的生理功能，临床使用疗效较好，使用后多数患者不用口服止痛药，有效率为86.7%。
三、手术治疗肛裂的临床经验
手术治疗的方式主要有括约肌扩张术、内括约肌部分切开术、肛裂切除术、纵切横缝术、皮瓣成形术等。
符老结合自己多年的临床经验，结合微创理念，充分保留肛管皮肤，保护肛门功能，独创了陈旧性肛裂倒“V”形皮瓣移植术。此术式克服了常规手术出现的病灶切除部位对缝的伤口因张力过大而愈合不良、愈合期排便时肛管扩张使伤口崩裂或纵切横缝致直肠黏膜下移脱出的情况。
1.设计原理
陈旧性肛裂在梭形溃疡的远端因慢性炎症的刺激多有一被有肛缘皮肤纤维化增生的赘物，也就是俗称的哨兵痔。肛管为一肌性管道，皮肤亦有限，将被有肛缘皮肤的哨兵痔全部切除实属可惜，应该加以利用，也可以利用。
肛裂病灶切除后其创面宽度有0.8～1cm术后疤痕愈合对肛管有一定的缩窄，当然也一定程度上影响了肛管的扩张，这也是肛裂术后复发的原因之一。最为理想的解决办法是植皮。取用肛缘皮肤是常识，若取离体皮肤，形态大小可做得较好，但在肛管部不易植活，带蒂皮肤因要向中线移位或转位而易扭曲，蒂部血运受影响，成功率亦会降低，如国外常用的Ruiz-Moren法、Sam法等。而利用哨兵痔上的皮肤做成一倒“V”形带蒂皮瓣只需向齿线部牵拉即可完成植皮，从生理形态上和解剖位置上来说都较为合理。
2.手术方法
碘伏棉球清洗肛道后稍扩张肛门显露肛管后（或前）的浅表溃疡，由溃疡顶端肛窦部向下、向外沿溃疡边缘皮肤做一倒“V”形切口直达哨兵痔基底最外缘，尔后由上向外在溃疡深面（但不可深达正常组织）将病灶整块切除。包括哨兵痔的结缔组织，保留其表面所被的全层皮肤，并由顶端向基底部将保留的皮肤剪成与倒“V”形切面相似的皮瓣，基底部远端皮下可适当潜行游离以缩小上移皮瓣的张力。局部盐水冲洗，认真止血后，把倒“V”形皮瓣向内、向上翻盖在切除的创面上，对合好无张力后以小圆针线顶端缝合1针，两边缘各缝合1针。嗣后加做双侧内括约肌切断，碘伏棉球加压，无菌纱布敷贴，术毕。
经临床观察，此术的皮瓣移植成活率高，伤口愈合时间短，瘢痕小，成活皮瓣有一定弹性；肛门痉挛状态明显改善，疼痛消失，大便正常。在本术式中符老充分利用旧术式切除废弃的哨兵痔皮肤，病灶切面及皮瓣均做成倒“V”形，皮瓣蒂部宽大，无扭曲，血运充足流畅，设计符合解剖生理要求，因而克服了仅做病灶切除创面不易愈合或愈合瘢痕大易复发的弊病。同时，弥补了肛缘皮瓣转移术生理形态、解剖位置不够理想，取皮部有新的创面等不足；具操作简便，术后痛苦小，成功率高，疗效满意的优点。因伤口有皮肤覆盖，属皮肤愈合，克服了常规手术瘢痕愈合弹性差、容易再次复发的弊病，值得推广。
符老认为肛裂分为两类（病理），一类是新鲜肛裂，即肛裂早期，仅仅是肛管因某种原因（便秘或干结、暴力排便等）导致肛管裂伤，仅有出血和疼痛，没有出现感染性溃疡及相应的多种病理改变。另一类是肛裂早期若不能及时有效治疗，裂口不愈并生感染，病程迁延，以致裂口呈慢性溃疡，疼痛加重，肛门痉挛，则不可自愈，成为典型的肛裂。
肛裂基本的病因病机是“高肛压，低血流”，降低或解除肛门括约肌痉挛和改善局部血循环是治疗肛裂的治则。因此，治疗的要点是解除肛门括约肌痉挛，最符合微创理念的方法有3个：内括约肌部分切断术（侧切术），倒“V”形皮瓣移植术，化学性括约肌部分切断（硝酸甘油外敷）。中医治则为行气活血通络和生肌敛口通便。
四、独创蜂珍膏治疗肛裂的临床经验及体会
1.病例选择
纳入标准：依据国家中医药管理局1994年发布的《中医肛肠科病症诊断疗效标准》，参照《中华肛肠病学》及2002年在厦门市经肛肠专业委员会常务理事会讨论通过的肛裂诊断标准。Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富有弹性。Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。符合Ⅱ期肛裂诊断标准的患者即可入组。
排除标准：①不符合上述诊断标准及纳入标准者。②由溃疡性肠炎、局限性肠炎、梅毒等引起的肛裂。③伴有精神障碍或精神分裂者。④哺乳期、妊娠期或准备妊娠的妇女。⑤有严重心、肝、肾功能障碍及内分泌系统疾病、代谢性疾病、癫痫、血液病及恶性肿瘤者。
剔除标准：①局部皮肤外用药严重过敏，影响疗效判断者。②患者不能配合本试验，中途主动退出者。
一般资料：选择2008—2014年于贵阳中医学院第一附属医院肛肠科门诊就诊的Ⅱ期肛裂患者80例，将其随机分为治疗组及对照组。其中治疗组40例，男性12例，女性28例，年龄18～65岁；对照组40例，男性14例，女性26例，年龄18～65岁。两组患者性别、年龄、用药前疼痛及便血程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表4-19。
表4-19 两组患者一般资料比较
（注： 组别病例数（例）男（人）女（人）年龄（岁）肛门疼痛（例）便时出血（例）轻度中度重度轻度中度 重度治疗组40122837.90±14.4851223819 13对照组40142639.00±15.6441422921 10）
2.治疗方法
治疗组：应用蜂珍膏外敷治疗，该药膏组成有蜂胶、灵芝、珍珠粉、三七粉、黄柏、芒硝、香附、冰片。方法：患者早、晚用温盐水坐浴20min，取少量蜂珍膏涂于肛裂溃疡面，7天为1个疗程，共治疗及观察2个疗程。
对照组：予龙珠软膏外敷，换药方法及疗程同治疗组。
疗效标准：参考2008年制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》。治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。
肛门疼痛及便血程度评分：参照《中药新药临床研究指导原则》中的分级标准，观察用药后第7天、第14天肛门疼痛及便血程度的改善情况。便血症状评分：0分，无便血；1分，轻度便血，排便时偶有手纸染血；2分，中度便血，排便时经常手纸染血；3分，重度便血，排便时滴血。肛门疼痛症状评分：0分，无疼痛；1分，轻度疼痛，排便时感隐痛，便后1h内缓解；2分，中度疼痛，便时及便后疼痛较剧，便后疼痛超过1h，但还可以耐受；3分，重度疼痛，持续性疼痛不能缓解，难以耐受，需口服镇痛药。
统计学方法：研究数据采用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料比较用t检验，计数资料的比较用X2检验，等级资料用出血分析。
3.结果
治疗组与对照组疗效比较，见表4-20。
表4-20 两组疗效比较
（注： 组别病例数（例）治愈好转未愈总有效率治疗组402811197.5%对照组402015587.5%）
由表4-20可见治疗组总有效率为97.5%，对照组为87.5%。两组总有效率比较，经秩和检验（P＜0.05）有显著性差异，治疗组明显优于对照组。
治疗组与对照组治疗后第7天、第14天肛门疼痛评分比较，见表4-21。
表4-21 两组治疗后第7天、第14天肛门疼痛评分比较
（注： 组别病例数（例）治疗后第7天肛门疼痛情况（例）治疗后第14天肛门疼痛情况（例）无轻度中度重度无轻度中度重度治疗组401315662810240对照组079121220965）
由表4-21可见，治疗后第7天、第14天两组肛门疼痛评分比较，有统计学意义，差异极显著（P＜0.01），治疗组明显优于对照组。
治疗组与对照组治疗后第7天、第14天便血情况评分比较，见表4-22。
表4-22 两组治疗后第7天、第14天便血情况评分比较
（注： 组别病例数（例）治疗后第7天便血情况（例）治疗后第14天便血情况（例）无轻度中度重度无轻度中度 重度治疗组409171042883 1对照组4041119620107 3）
由表4-22可见，治疗后第7天、第14天两组便血评分比较，有统计学意义，差异有显著性（P＜0.05），治疗组明显优于对照组。
4.讨论
肛裂，祖国医学称为“钩肠痔”。《外科大成》谓：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛……”中医认为，肛裂多由血热肠燥或阴虚津亏致大便秘结，排便努责，引起肛门皮肤裂伤，湿毒侵袭肛管局部所致。现代医学认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛，肛管静息压增高影响肛管末端血供而致发病。符老认为肛裂的发生除阴虚肠燥外，气滞血瘀也是其主要病因，大肠燥热，蕴结肛肠，阻滞气机，气血纵横，经络交错流注肛门而致病。结合张东铭教授提出的肛裂“高肛压，低血流”的病理改变，治疗的关键应以解除内括约肌痉挛、切除溃疡面和改善肛管血供为主，治法上以活血化瘀、行气止痛、祛腐生肌、清热解毒为主。符老独创的蜂珍膏，方中蜂胶、灵芝为君，补中润燥、止痛解毒；臣以三七粉化瘀止血、活血定痛，黄柏清热燥湿、泻火解毒，加上珍珠粉清肝镇惊、生肌敛口；佐以芒硝清热泻火、软坚散结，香附理气止痛，辅以冰片清热解毒、止痛生肌。全方共奏清热活血、行气止痛、祛腐生肌的功效。
蜂胶温中补虚、止痛解毒，现代药理学研究认为其主要成分为黄酮类化合物，主要有镇痛、促进细胞再生、抗病毒、抗菌、抗炎、增强免疫力等作用。灵芝养心益肺、理气化瘀、滋肝健脾，现代药理学研究认为灵芝中含有有机锗，具有止痛的作用，能刺激人体内啡肽产生止痛效果，同时灵芝还有抗血小板聚集、抗血栓、抗炎和免疫调节作用，能营养肛裂溃疡面、改善微循环。三七粉化瘀止血、活血定痛，药理研究认为其具有止血和活血化瘀双向调节功能，具有镇静、镇痛及抗炎的作用。现代药理学研究认为黄柏有解热抗炎及抗溃疡的作用。芒硝泻热通便、润燥软坚、清火消肿，现代药理学研究认为其中所含的硫酸钠外敷可加快淋巴生成，有消肿和止痛的作用。香附疏肝理气、调经止痛，药理作用能提高机体疼痛的耐受性，具有抗炎消肿的作用三七粉、香附相互为用，活血化瘀、行气止痛，以达“通则不痛”之用。现代药理学研究认为冰片有抗炎、抗菌、止痛之用，同时可促进药物的透皮吸收。诸药合用既改善了肛裂溃疡面的微循环、缓解了肛门内括约肌的痉挛，又达到了抗炎、止痛的效果，从而使肛裂的疼痛及便血得到明显的缓解。
综上所述，结合临床观察结果，蜂珍膏治疗Ⅱ期肛裂，在疗效及缓解肛门疼痛及便血情况上明显优于对照组（P＜0.05），是一种疗效确切、安全可靠、值得临床推广的治疗方法，但治疗过程中我们也不可忽视对饮食及排便习惯的调节，多方面同时控制才能达到治疗的最佳效果。
