第二节 肛瘘的治疗经验
肛瘘中医称为“漏疮”，是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道，是肛管直肠疾病中的常见病，发病率仅次于痔。发病高峰年龄在20～40岁，男性多于女性，可能与男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。
肛瘘多为化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核和局限性肠炎。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤破溃也可成瘘管，但较少见，并与化脓性感染肛瘘有明显区别。肛管直肠周围化脓性感染的来源有两种学说：即肛隐窝腺体感染学说和中央间隙感染学说。肛隐窝腺体感染学说认为感染由肛腺管进入肛腺，并通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。中央间隙感染学说认为炎症开始是在中央间隙内形成中央脓肿，随后脓液沿中央腱的纤维隔向肛管直肠周围间隙扩散，脓肿自行破溃或手术切开引流后形成肛瘘。
肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗的原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。影响肛瘘疗效最为重要的是内口和瘘管的处理，准确的内口和瘘管定位是肛瘘手术治疗的基础。经典的手术方法包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术，近年来直肠“U”形黏膜瓣修补术和纤维蛋白胶注射也用于肛瘘的治疗。肛瘘治疗中的难点在于对高位复杂性肛瘘的处理上。
高位复杂性肛瘘是指瘘管有2个或2个以上外口及瘘管分支，有1个或1个以上内口，且主管在外括约肌深部以上。治疗上主要存在治疗时间长、复发率高、肛门括约功能受损、肛门畸形等一系列问题。符中柱教授是第四批国家级名老中医，是中、西医肛肠病名家，在长期的临床实践中逐步形成了一整套具有中医特色的肛肠病治疗体系。针对高位复杂性肛瘘治疗存在的一系列难点，符老经过长期临床实践、不断探索、总结、改良和创新，以中医整体观为本，逐渐形成了较全面的治疗高位复杂性肛瘘的独到方法及经验。
一、治疗原则以手术治疗为主
手术是中医外治法之一，既不姓“中”，也不姓“西”。中医外科手术疗法具有悠久的历史，是祖国传统医学的重要组成部分。《山海经·东山经》中记载了最早的外科手术器械——砭针。晋代郭璞注《山海经·东山经》之砭石时说：“可以为砥（砭）针，治痈肿者。”《三国志·华佗传》记载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，便饮其麻沸散，须臾便如醉死无所知，因破取。”又说：“病若在肠中，便断肠湔洗，缝腹膏摩。四五日差，不痛，人亦不自寤，一月之间，即平复矣。”从原始社会到清朝末期，有关外科手术的记载还有很多，纵观中医学的发展过程，中医外科手术曾经一度走在世界的前列。但是，随着“理学”走向主导地位，手术、解剖等中医外科技术被视为“不穷天理，不明人伦，不讲圣言，不通世故”的旁门左道，到清朝末期，加之政治腐败、闭关锁国，医学趋于严重保守，更视麻醉、解剖、手术等技术为“妖术”，故而外科技术发展受到空前的制约。19世纪中叶前后，现代外科在原有解剖学领先的基础上，先后解决了消毒、麻醉、止血三大难题，使外科手术取得了突飞猛进的发展，与中医外科手术水平形成了巨大的差距。这是导致目前世人普遍认为手术姓“西”不姓“中”的主要原因。符老认为：手术是处理局部病灶的重要手段，既不姓“中”，也不姓“西”。手术是中医外治法之一，是中医扶正祛邪治法在中医外科的具体表现。祛除病灶即“祛邪”，恢复人体正常形态、恢复人体受损功能即“扶正”。中医整体观认为人体是一个有机的整体，构成人体的各组成部分，在物质代谢上是相互联系的，在形态结构上是不可分割的，在生理功能上是协调一致的，故而强调手术要坚持“祛邪不伤正或少伤正”的原则。
目前，治疗高位复杂性肛瘘的术式有瘘管摘除二次切开术、切开配合挂线法、切开挂线对口引流术、同期多侧挂线术等，究其实质，不外乎是挂线疗法加“开窗”引流。因高位复杂性肛瘘瘘管穿越肛管直肠环，手术对患者肛门括约肌的影响很大，治疗时间长、复发率高，手术后最严重的后遗症是肛门失禁，其次是肛门畸形。符老对治疗肛瘘的手术要求是想方设法治疗肛瘘，同时想方设法保护肛门括约肌，并因此提出了多种微创手术方式。
符老在临床操作和术后发现，两处以上的挂线同时进行，或多处“开窗”引流，仍会不同程度地影响患者的肛门括约肌的功能，术后疤痕偏大；若分期手术，病程较长，同时病人痛苦时间也延长。为尽可能解决这个问题，符老以中医整体观为指导，在临床上对手术方式做了改良。采用同期挂线，相继紧线，改“开窗”扩创引流为拖线对口引流。此法在保证疗效、保护肛门功能的基础上，简化了治疗步骤，缩短了患者的治疗时间，肛门部手术疤痕较小。
对于高位复杂性肛瘘中的后高位肛瘘的治疗，目前的手术入路都是经肛门进行，对环绕肛门的括约肌来说，不管是挂线还是不挂线，都要被纵行断开，只是缓慢割断与快速切断的区别，愈合后形成较多疤痕组织，仍会破坏正常的肛管、肛门形态，损害肛门功能。对此，符老提出了经骶尾部入路治疗的新的手术路径。沿肛门尾骨沟做一纵形切口，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜，暴露肛管直肠环，以银质探针从外口探入，探寻内口，确认瘘管走行与肛管直肠环的关系。肛管直肠环下缘以上瘘管（高位段）在直视下完全由直肠环部剔除，内口处清除内口周围炎性坏死组织后，做菱形切除，横行缝合，修补肛管直肠后壁创口，彻底清洗创腔，逐层缝合伤口。直肠深筋膜外置橡皮引流条。肛管直肠环下缘以下远端瘘管（低位段）则切开引流，若有支管，采用“开窗”对口引流。此法具有显露内口直接，利于内口的修补，手术途径短，可在直视下处理括约肌间病灶，不直接损伤括约肌等优点。
二、术后中药内外并治
符老强调高位复杂性肛瘘治愈的关键除了手术彻底根除病灶、术后换药保持创面清洁、引流通畅外，还应重视中药内外并治，辨证施治，充分体现中医药的特色和优势。
1.中药熏洗直达病所，促进创面愈合、减轻疼痛、缩短疗程
符老依据《理渝骄文》“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也”的外治机理，运用中医辨证施治理论，认为肛肠病术后多与湿热下注、气血瘀滞有关，故治疗应以清热利湿、行气活血散瘀为主，选用黄柏、虎杖、地肤子、蒲公英、白芷、元胡、川芍等中药，清解与苦降并举，理湿与行血皆施，可使湿热去瘀、癖血行。如年老体弱或糖尿病患者肛瘘术后，出现创面肉芽灰白不鲜、凹陷、脓腐多、疼痛、迁延不愈，加用黄芪、当归等以益气滋阴、生肌敛创，从而攻补兼施，使正气来复，湿热邪去，气血通畅，创面愈合加速。
2.中药口服扶正祛腐生新，调节人体阴阳平衡，加速术后恢复
中医整体观认为人体是一个有机的整体，构成人体的各组成部分，在病理变化上是互为影响的，牵一发而动全身。“外科必本于内，知乎内以求乎外，……治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。”符老认为：高位复杂性肛瘘大多病程较长，长期溃破流脓或脓血，脓、血均为气血化生，日久必耗伤气血阴液，且加之手术，致术后正气不足、气阴两虚，局部创面红肿疼痛，腐肉未清，渗出较多，愈合缓慢。符老针对手术后出现的这些情况，选用炙黄芪、太子参、白术、山药等以益气健脾，玄参、生地等养阴清热，黄柏、虎杖、蒲公英、紫花地丁等清热解毒，桃仁、元胡、白芷等行气散瘀止痛，诸药配合，以助术后正气恢复，气血、阴阳调和，促使创面腐祛新生，加速愈合。
总之，符老治疗高位复杂性肛瘘，在中医整体观指导下，以手术为主，强调微创，重视正常形体及功能的完整性、延续性，内治与外治并举，在临床上取得满意疗效。高位复杂性肛瘘的治疗，当前手术治疗是唯一的方法，不论哪一种术式，都会不同程度地损伤肛门括约肌，造成肛门控便功能损害，能不能寻找出不用手术的新方法呢？在师承的学习过程中，受符老分期辨证论治的启发，我们提出了“分期辨证论治，治痈防漏”的新思路，充分发扬中医内外兼治的优势，把肛痈的病势控制在成脓前期（蜂窝织炎期）或成脓期，阻断肛痈溃后向成瘘期发展，使肛痈不再形成肛瘘，这个课题让我们对治疗肛痈、肛漏的进步充满了希望。
