第一节 痔的治疗经验
痔是一种常见病、多发病，中国自古就有“十人九痔”之说。有关研究表明：1997年普查全国155个单位57927人，患肛肠疾病的共有33837人，其中痔的发病率占87.25%，以内痔最多占59.86%，混合痔占24.13%，外痔占16.01%。美国的痔发病率（1990年）为4.4%，英国的（1960年）为13.3%。Tiret（1988年）统计法国每10万人口中痔的发病率为46例。这些数据都充分说明了痔发病的普遍性。许多患者因痔产生的便血、脱出、疼痛等症状严重影响了人们的生活和工作。因此对痔的研究和治疗一直是国内外肛肠专业的重要研究课题。
“痔”字，早在夏商时期甲骨文中已有记载。在《山海经》中最早提出：“牛首之山，劳水出焉。是多飞鱼，其状如鲋。食之可以已痔。”从此以后，一直沿用到现在。中医“痔”与“峙”同义，即高起突出之意。《外科大成》中“凡大泽之中有小山突起皆曰痔”可证之，这里的“痔”指的是病。《说文解字》说：“痔，鲋后病也。”《素问·生气通天论》又说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”《金匮要略》认为：“有热者，必痔”。《外台秘要》还说：“此病有内痔，有外痔；内但便即有血，外有异。”可见，我国自古以来一直认为痔是一种病。但在西方国家长期以来，有关痔的“学说”层出不穷，众说不一，但都未能全面地合理地反映痔的本质，以致这一术语的概念曾一度模糊不清。出现认识混乱的根源是来自西方的“痔非病论”，西方历史上受Hippocrates、Galen及Stahl等人的影响，认为：“痔是由体内产生的一些废物积聚而成，是废物的排泄途径或是门脉系统调节血液的活瓣，痔出血是人体‘自身净化’的一种生命现象而不是病”。这种看法虽然不可能为现代科学观点所接受，但在西方的影响是深远的。自20世纪70年代以来，随着科学技术的进步，人们对痔的研究获得了突破性的进展，解剖学、组织学和生理学的发展给痔赋予了现代概念。为讨论痔的本质，首先应该了解“肛垫”和Treitz肌（黏膜下肌）。肛垫是一个解剖学概念，最早见于1975年Thomson发表的论文《The nature of hemorrhoids》，也称肛门海绵体，是指齿状线上方宽约1.5cm呈环状增厚的直肠柱区，借“Y”形沟分割成右前、右后和左中3块，由血管、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织构成，属于人体正常结构的一部分。其主要表现为肛管内局部增厚的黏膜下组织，由12～14个直肠柱相对集中而成，既往称为痔区。肛垫（图4-1）是一高度特化的血管性衬垫，其移行上皮（ATZ上皮），含有极其丰富的神经末梢，因此，该区构成了排便反射极为重要的感觉中心，也是精细控便能力的结构基础。如果肛垫的黏膜下支持组织（Treitz肌）变性或排便用力过度，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔。原发性内痔的好发部位多呈右前、右后和左侧位，与三分叶状肛垫的位置是一致的。肛垫的肌性纤维组织有两种，即支持性结缔组织与稳定性结缔组织。前者指黏膜下的固有成分，后者指联合纵肌穿过内括约肌进入肛垫的纤维，在内括约肌的内侧面，形成一层胶原纤维、弹性纤维与平滑肌纤维混合的纤维肌性组织。1853年Treitz对此种纤维首先描述，故称Treitz肌。Treitz肌形成网络状结构缠绕痔静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌之上，其主要功能是防止肛垫滑脱。另外，这些纤维与内括约肌纤维、外括约肌纤维、直肠纵肌纤维、黏膜肌纤维以及弹性纤维等共同组成纤维复合体起到悬吊肛管黏膜的作用。年轻人的Treitz肌纤维排列细密，相互平行，结构精细，弹性纤维较多。至30岁左右，Treitz肌纤维开始退化，出现断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少。至老年则发生退行性变，肛垫有突出肛管腔的趋势，易于发为痔。
一、痔的病因病理
（一）中医病因病机
中医学认为，痔的发生不仅是由于局部原因，还与全身脏腑经络的病理变化有着密切的关系。本病虽发生于肛门局部，但与七情六淫是分不开的，如饮食不节、过食辛辣、酒色过度均可导致湿热内生，下注大肠而生痔；或因久泻久痢、久忍大便、久坐久站、负重远行、妇女妊娠而引起阴阳不和，关格壅塞经脉流注，渗漏肠间，以致冲突为痔；或因外感风、湿、燥、热诸邪，乘虚从皮毛或口鼻侵入机体，沿经络与宿邪相搏，窜注肛门所致；或因内伤七情，热毒瘀积，气血壅滞下坠，经络不通而瘀滞凝聚于肛门，以致冲突为痔。这些都说明痔的发生与便秘、腹泻、妊娠、饮食及饮酒、情志等因素有关。
图4-1 肛垫
历代医家对痔的病理机制论述众多，主要有以下几点。
遗传因素：《保婴撮要》认为：“痔疮之症，或因禀受胎毒，或膏粱食积，或毋食炙浓味所致。”
大便习惯不良：《诸病源候论》说：“忍大便不出。久作气痔。”《严氏济生方》亦指出：“久忍大便，逐使阴阳不合，关格壅塞，风热下冲，乃成五痔。”
久坐久站及负重远行：《外科正宗》说：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙爆。或因久坐而血脉不行。……以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错。……以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”
饮食不节：《素问·生气通天论》记载：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”以后历代医家也根据这个理论提出了相似的看法，如“过量饮酒，饥饿不均，过食辛辣，久泻久痢，致脾胃失调，湿热下注”，“又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能生痔”。
久痢久泻：《备急千金要方》说：“久下不止……多生此病。”《医宗金鉴》亦说：“又有久泻、久痢而生痔者。”
房事过度：房事过度则伤筋肠。《医学入门》曾曰：“或醉饱入房，精气脱泄，热毒乘虚下注……致伤膀胱与肾肝筋脉。盖膀胱筋脉抵腰络肾，贯臀走肝，环前后二阴，故痔乃筋脉病。”
妇人怀孕、分娩：《外科大成》说：“妇人或产难……致使气血纵横，经络交错，流注肛门而成此痔矣。”
情志内伤：《续名医类案》曰：“喜则伤心，怒则伤肝，喜怒无常，风血浸于大肠，到谷道，无出路，结积成块。出血生乳，各有形相。”
脏腑素虚：《丹溪心法》曰：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以故气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也。”
综上所述，我们可将中医学对痔病理的认识归纳为：湿热蕴聚，气迫血瘀则肿痛；瘀血凝聚，经脉横结则生赘物；热伤肠络则血不循经而便血。
（二）现代医学对痔本质的认识
现代医学关于痔的病理的探讨，从Hippocrates时期至今仍然众说纷纭，莫衷一是。但明显的是，传统的观点很难解释痔的本质，因而逐渐被人们淡忘。20世纪特别是70年代以后，随着基础实验研究的深入发展，人们对痔的本质有了新的认识，形成了新的概念。现将痔发病机理主要学说列举如下。
1.静脉曲张学说
19世纪以来，Hippocrates提出的静脉曲张学说曾经在痔发病学上占有主导地位，该学说认为：痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。当时的解剖学研究支持静脉曲张学说。解剖发现痔内、痔外静脉丛的静脉壁本身的抗力较弱，容易瘀血、曲张，是形成痔的主要原因。这种学说在切除痔组织的病理切片中也可得到部分支持。显微镜下可以清楚地观察到静脉扩张、管壁萎缩，管壁的中层和外层弹性组织被纤维组织代替，管壁中有时有炎症细胞，管壁内外有血栓形成。同时，在电子显微镜（以下简称电镜）下也能观察到痔静脉丛确实发生曲张，有瘀血存在，并且由于血管壁的通透性增大，组织间质水肿，静脉回流变差，导致静脉扩张。故痔是曲张的静脉团的观点容易被临床工作者接受。另一原因是医生在对痔患者的询问中，发现以便血症状为多。有时在痔切除的标本中肉眼也能够清楚地看到曲张的血管及其内含的血栓，所以他们相信静脉曲张学说的正确性。
2.血管增生学说
该学说认为痔的本质是血管瘤。痔的组织实际上是一种勃起组织，与海绵体组织有相似之处，称为直肠海绵体。直肠海绵体是由大量的血管及平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成，其增生和肥大可形成痔。这种直肠海绵体在肛管直肠的右前、右后、左中3个部位比较发达，故痔好发于右前、右后、左中3个部位，一般认为与直肠上动脉分支有关，即直肠上动脉分为左右2支，右支又分为右前和右后2支。一种否定的意见认为肛管黏膜下的终末分支和直肠上动脉的分支无关。在直肠海绵体中有丰富的动、静脉吻合，这种血管称为窦状静脉。窦状静脉的发育特点是管壁胶质纤维多，肌性发育差，在其他因素如便秘、站立等作用下容易瘀血，形成血管瘤样肿大，从而产生痔。但人们又发现按照该理论治疗痔，无法解决术后复发率高的问题，并且手术后存在感觉性大便失禁、肛门渗液等现象。同时，根据痔是血管瘤这一学说推断，痔应该是先肿大，随后才出血，这显然与临床不符。所以这种说法不是痔发生的本质。
3.细菌感染学说
在静脉曲张学说的基础上，有人提出静脉扩张是由于静脉壁被破坏，这种破坏是因为排便时肛管壁受到微小创伤，引起静脉炎，炎症反复发作使静脉管壁失去弹性而扩张，据此提出感染学说，但未引起广泛承认。主要原因在于虽然临床上确实有部分痔切除的标本中可以看到炎症的现象，但通过抗生素治疗痔多徒劳无功。因此，这种说法显然也不是痔发生的本质。
4.肛垫学说
1975年Thomson首次提出了对痔发生的本质的新认识，即有名的肛垫学说。该学说认为：肛垫实际上是肛管正常的解剖结构。在齿线上方有宽1.5～2.0cm的环状组织带，即原来称为痔区的部分，在右前、右后和左侧形成厚而柔软且高度特化的血管性衬垫，简称肛垫。肛垫内含血管、平滑肌和弹力结缔组织，在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用，这也说明了痔切除术后相当一部分患者肛门自制功能受损的原因。
二、痔的临床表现及诊断标准
许多内痔和外痔在早期无明显症状，仅有轻度肛门部不适或偶有便血。出现以下明显症状时，通常已达Ⅱ期、Ⅲ期。①便血：痔出血的特点是出血发生在排便时，排后即不出血，常为间歇性便血，血色鲜红，量不多。②脱出：是内痔发展到Ⅱ期、Ⅲ期的主要症状，系肛垫失去支持固定而形成的。Ⅱ期痔块随排便脱出，便后可自行还纳，Ⅲ期痔块脱出后需用手还纳，严重时内痔在活动、劳累、咳嗽后也会脱出，需卧床休息后方可还纳。③瘙痒、流黏液：Ⅲ期内痔的反复脱出，可引起肛门括约肌松弛和分泌物增多，致使肛缘常潮湿不沽，出现瘙痒和湿疹。严重时还会引起感染以致痒痛。④肿痛：内痔一般情况下不痛，肿痛常发生于内痔出现嵌顿、感染、血栓形成等并发症。⑤贫血：头昏、倦怠乏力、精力不佳、食欲差、大便干燥等是贫血的常见症状。另外，辅助检查通过肛门指诊，较大内痔可在齿线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在痔体中心可触及卵圆形的血栓，质硬，可活动，有压痛；通过肛门镜检查可进一步明确内痔的部位、大小和形态。内痔好发于右前、右后和左中，与直肠上动脉主要分支在直肠右前、右后和左中部有关或和肛垫的“三分叶”分布有关。
临床上为了指导治疗，中华医学会外科学分会肛肠外科学组2004年发布了《痔临床诊治指南（草案）》，提出了痔的诊断标准，具体内容如下。
痔主要分为内痔、外痔和混合痔。
内痔：内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和移位。内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难以及血栓嵌顿和绞窄。
内痔根据其症状的严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站及咳嗽、劳累或负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：偶有便血；痔脱出不能还纳。
外痔：外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张、形成血栓或纤维化，如发生血栓形成及皮下血肿时有剧痛。
混合痔：混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合，严重时表现为环状痔脱出。
三、痔的辨证分型及施治
《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）将内痔分为风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀和脾虚气陷4种证候，符老根据数十年临床经验，补充了大肠实热和阴虚肠燥两型，并对各型分别论治如下。
大肠实热型：口渴喜饮，唇燥咽干，大便燥结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，血色鲜红，痔核脱出，甚至糜烂不能回缩，灼热疼痛，舌质红，苔黄，脉洪数。治宜清热泻火，凉血止血。方用凉血地黄汤合槐角丸加减或服符老自创的双花饮加减。腹胀明显，大便秘结，可用小承气汤加槐角、生地、石斛、火麻仁。
阴虚肠燥型：头昏咽干，五心烦热，盗汗，形体消瘦，大便秘结，便时肛门疼痛，痔核下脱，滴血，舌红，少苔或苔薄黄，脉细数无力等。治宜养阴润燥。方用六味地黄丸加炒鳖甲、女贞子、生地、槐角、夜交藤。
气滞血瘀型：肛内有物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治宜活血化瘀，消痔散结。方用桃红四物汤加炒鳖甲、白芷、火麻仁等凉血润肠止痛之品。
风伤肠络型：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉数。治宜疏风清热，凉血止血，消痔固脱。方用槐角丸减当归加银花、秦艽、橘络等。
脾虚气陷型：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。治宜健脾益气，升阳举陷，消痔固脱。方用补中益气汤加减，配用茯苓、薏苡仁、山楂、神曲，年老体虚伴气虚便秘者可用补中益气汤合扶正润肠丸。脾胃虚寒，先便后血者，可用四君子汤合理中丸加减。气血两虚可用八珍汤加地榆、白及。心脾两虚，心悸气短便血，用归脾汤加夜交藤。
湿热下注型：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、凉血止血。方用槐角丸或止痛如神汤合三仁汤加减。痔核下脱明显可加太子参、升麻、柴胡。肿痛明显可加香附、白芷。
四、中医药治疗痔的临床经验及体会
符中柱教授自拟双花饮治疗混合痔术后便秘的临床分析如下。
混合痔术后便秘是肛肠科常见并发症之一，据统计有30%左右的混合痔术后患者并发便秘，其带来的不良后果是常引起伤口继发性出血，创面经久不愈，给患者带来极大的痛苦，并影响手术治疗效果，故而寻找一种安全、可靠、有效的治疗方法是每一个肛肠科医师所需探索的目标。符老根据多年临床经验自拟双花饮治疗混合痔术后便秘取得了良好的治疗效果。
中医认为，大肠为传导之官，变化出焉，与肺相表里，肺气肃降则大肠腑气通畅；脾胃健运，水谷运化，气机调畅则贯通上下；肾主水、主纳气，与肺主气共同协调气机，通利脏腑。肛肠病术中失血及术后限制饮食、排便时间，致阴血耗伤，津亏液少，加之术后气机阻滞致脉络瘀阻，气滞血瘀，清气不升，浊气不降；外感风热燥火之邪或食辛辣厚味之品，致燥热内结胃肠，热邪灼津耗液。三者均可影响大肠气机，使其传化功能失调，而致大便秘结。混合痔术后患者常因手术刺激、惧怕排便、控制饮食、精神紧张及卧床等因素致排便时间延长，大便干结难解，而粪块的干结难解常易损伤创面及肛管直肠黏膜，引起术后出血及便时疼痛，疼痛刺激又引起肛门括约肌痉挛，一方面使便秘进入恶性循环，另一方面使肛周局部血运受阻致创面愈合时间延长，增加感染机会，导致严重的并发症。
针对以上情况，符老根据多年临床经验自拟双花饮治疗，取得了较好的临床疗效。方中银花、葛根、芦根清热生津、疏风解表，辅以槐花、白茅根凉血止血，佐以郁李仁润肠通便、利水消肿。以上诸药合用，共奏清热生津、凉血止血、润肠通便之功。方中金银花归肺、胃经，功效清热解毒、疏散风热，可达清火以助通便之功，现代药理学研究证实其有明显的抗炎、抑菌作用；葛根归脾、胃经，功效解肌退热、生津止渴，现代药理学研究证实其有扩张冠状动脉，改善心肌代谢，改善微循环的作用；芦根归肺、胃经，功效清热生津、利尿除烦，现代药理学研究证实其有解热镇静，抑制平滑肌的作用。葛根、芦根均有清热生津之功，二药合用取“增液行舟”之意。槐花归肝、大肠经，功效凉血止血、清肝泻火，现代药理学研究证实槐花有止血抗炎的作用，其中所含的红细胞凝集素对红细胞有凝集作用，能增加毛细血管的稳定性，从而预防出血。白茅根归肺、胃、膀胱经，功效凉血止血、清热利尿，尤擅清肺胃热。槐花、白茅根凉血止血，二药合用能减少大便刺激引起的伤口出血。郁李仁味甘性平，归肺、大肠、小肠经，有润肠通便、利水消肿之功，现代药理学研究证实其有明显的促进肠蠕动的作用。方中所用泻下药较少，目的在于考虑患者术中出血、术后控制饮食及排便后，津液亏虚，津少肠燥而发便秘，以“增液行舟”为法，辅以性味缓和的郁李仁润肠通便而达“祛邪不伤正”“引邪下行”之功。同时配以槐花、白茅根可有效地预防和减少便时出血情况。
临床观察结果表明自拟双花饮既能有效的治疗混合痔术后便秘，又能明显控制和缓解便时出血，是一种安全可靠的治疗方法，且双花饮药汁甘甜，可作茶饮，易于推广，具有良好的应用前景。
五、手术治疗痔的临床经验及体会
传统治痔观念的错误，其根源是对痔本质的认识模糊或根本不认识，夸大了痔的病理特征，以改变痔体大小或消除痔体为主要的治疗标准。肛垫学说对痔本质的新认识，使人们逐渐摒弃了原来的错误的观点，同时产生了新的治疗理念，即“肛垫组织发生病理性改变并合并症状时才能称为痔，才需要治疗。一切治疗的目的不是消除痔体，而是消除症状，解除痔的症状要比改变痔体大小更有意义，应被视作治疗效果的标准”。这个新的理念使痔的治疗原则清晰起来，非手术治疗尤其是基础治疗（调整饮食习惯和大便习惯）和中药治疗的重要性也得以显现。大多数学者的意见是90%以上的痔患者可以非手术治疗，只有不到10%的痔患者需要外科手术治疗。因此，符老认为痔的治疗总原则是：①不治疗没有症状的痔；②治疗的目的是减轻或消除其主要症状，而非根治术；③以保守疗法为主，只有保守治疗失败后，才考虑手术；④根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法。而且手术治疗要求尽可能少地破坏正常的肛垫组织，尽可能多地保留肛管黏膜和皮肤（特别是ATZ上皮区）。所谓根治性手术应废弃，由此而来的微创性手术方式应广泛运用。
（一）符中柱教授运用选择式微创痔吻合器（TST）治疗混合痔的临床运用体会
TST又称选择式微创痔吻合器，是继longo等在1998年报道使用PPH对直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ期、Ⅳ期环形脱垂性内痔后，近年来肛肠疾病手术治疗上开始使用的一种新术式。它是通过特制的吻合器在齿状线上方选择性切除直肠黏膜脱垂带及黏膜下组织，对远、近端黏膜进行吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊和牵拉，不再脱垂，同时切断直肠下动脉部分分支，减少了痔核的血液供应，从而达到减少出血的目的。TST手术在继承PPH手术“悬吊”“断流”“固定”的理论依据的基础上，采用选择性切除痔病变部位组织的方式，更多地保留了正常的黏膜组织，保留了正常的黏膜桥，从而减少了术后并发症的发生，能有效预防狭窄。同时减少了植入钛钉的数量，可降低肛门的不适感，维系了肛门的精细功能，符合当代痔手术微创化的理念。
手术原理：TST手术应用吻合器选择性切除齿状线上的黏膜及黏膜下组织，使脱垂的肛垫上移，从而消除痔核脱垂症状。同时，切断直肠下动脉的部分分支，以减少痔核的血液供应，使痔核缩小，减少痔块脱出、出血等。其手术器械有单开式、双开式和三开式肛门镜3种，可根据情况选择性切除痔上黏膜，减少其对直肠肛管移行上皮域的损伤及刺激。
手术方式：蛛网膜下腔麻醉和脊柱麻醉（以下简称腰麻）成功后，患者取膀胱截石位，用碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，然后用碘伏棉球清洁肛管及直肠下段。准备TST器械，包括一次性使用开环式微创肛肠吻合器，扩肛器内导管，钩线针，单开式、双开式和三开式环形扩肛器各1个。先用手指扩肛，再用肛管扩张器扩肛。观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜，将表面涂有石蜡油的肛门镜整体置入肛门，固定肛门镜后拔除内导管。可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露脱垂直肠黏膜部位，于3、9点位各缝合1针以固定肛门镜。用强生2-0带针线，于齿线上2.5～3.5cm范围内进行分段缝合，作牵引线。对于脱垂较严重的痔核，可选择上述范围内的偏低位置进针，提升效果较好。若痔核在3个或以上时则选择在三开式肛门镜视窗内黏膜下层行分段荷包缝合，一般先选择双开式即可，分别于左、右开孔处作两个半荷包缝合。注意缝合的深度尤为重要，仅缝合黏膜层及黏膜下层，以免损伤括约肌。女性患者最好配合检查阴道壁，已婚妇女可用食指探入阴道做标志，避免将阴道后壁嵌入其中。仔细检查TST后，旋转TST的尾部，取走塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端，打结固定后再旋紧吻合器。收紧缝合荷包线应注意力度，应适当牵拉收紧缝线，使尽可能多的脱垂黏膜进入吻合器切割槽内。用钩线针通过吻合器侧孔道勾住线的末端，将缝线的末端引出后用血管钳夹住。助手辅助固定肛门镜，术者将TST与肛门镜维持在同一轴线上，持续牵拉缝合线并同时旋紧TST的尾部，顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内。使吻合器头端刻度数字4与肛门镜边缘保持在同一平面。助手固定肛门镜，术者用力均匀地合拢把手切下痔核。收紧时注意观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度绿色区后方为止。击发时要用力干脆，确保切除吻合口完全，力度不够或者不干脆时容易出现切除吻合口不完全而手术失败，引发大出血。听到清脆的“咔嚓”声后，固定吻合器关闭状态30～60s，以压迫止血。同时，注意观察患者反应，内脏神经牵拉反射较明显者应进行处理。然后将TST尾部反向旋转半圈后，退出吻合器，检查切除的黏膜组织的数目和大小。以双开式肛门镜为例，应首先剪断上、下黏膜桥，然后适当旋转肛门镜以充分暴露4个耳朵型黏膜突起吻合口，依次结扎或者“8”字缝扎止血，反复仔细检查，查无活动性出血后取出套筒。外痔部分在TST切除直肠黏膜后会消失或缩小，较大者可切除，或以外剥内扎处理。
手术体会：①符老认为术中应根据痔核的数目及分布位置，选择好一次性肛门镜。并将肛门镜开口固定于痔核较明显的部位，保证切除的准确性。②半荷包缝合：合理设计半荷包的位置及缝合的范围和深度，其直接影响手术切除黏膜的宽度及厚度、是否切除完整、吻合是否可靠、有无过度损伤等，半荷包缝合的高度应在齿状线上2.5～4cm，缝合仅在黏膜下层或仅带少许肌层。符老认为荷包线缝合的位置不应过高或过低，过高将影响痔核切除的部位及升提的效果，过低患者术后因钛钉及手术创伤刺激将出现明显的肛门坠痛。③缝合线打结：符老认为传统的单边打结法不能很好地将痔核组织嵌入吻合器开口槽中，减少了痔核切除的范围，建议行2次交叉打结法，将左、右缝合线交叉至对侧打结，这样能更好地运用向心牵引原理将组织更完全地嵌入槽中，达到良好的切割效果。④术中“猫耳朵”，可以从黏膜桥中间直接剪断，用止血钳钳夹“猫耳朵”，钳下4号线结扎止血，钳夹时最好与周围黏膜保持平整，切勿钳夹过多黏膜及肌层组织。⑤术中同时将不能有效回缩的静脉曲张性外痔、皮赘、血栓等肛门合并疾病一并处理，这样能使术后肛门外形接近正常形态，肛门容易清洁，提高患者术后生活质量。⑥术中若吻合口有少许渗血可用电凝刀止血或“8”字缝扎止血。
术后并发症的处理：①疼痛。单纯内痔的TST术，手术创面在距齿线上2.5～4cm，此处感觉神经稀少，故术后一般很少见到疼痛。然而，对于含有外痔且手术中进行过切剥处理的病例，疼痛即为较常见的并发症之一。究其原因，单纯内痔者多为操作时，暴力或过度扩肛、缝合时位置过低或过深伤及肌层所致，此外吻合口肿胀压迫或损伤到齿线以下组织，或者术后吻合口的感染及水肿等均可造成牵张直肠壁而引起疼痛。术中应尽量动作轻柔，吻合位置不宜太低，对外痔的处理应按微创原则，配合术后中药熏洗治疗及抗炎止痛治疗，可充分缓解疼痛。②肛门坠胀。行TST术发生肛门坠胀的原因可能为缝线位置偏低；或者缝半荷包时，在多处进针，吻合口边缘有血肿形成，吻合后吻合钉对痔核表面黏膜刺激；或在吻合过程中牵扯肠壁，悬吊过紧致吻合口水肿；或术后吻合口感染，刺激内脏神经有关；或结扎的“耳朵”过紧，牵拉都可产生坠胀不适。处理上常选用中药熏洗治疗或复方黄柏液保留灌肠，以控制局部炎症，减少肛门坠胀反应。③尿潴留。这是TST术后甚至肛肠病术后常见并发症，多与麻醉药物对膀胱逼尿肌功能的影响存在一定关系，特别是术前就存在排尿功能障碍的前列腺增生或者肥大的老年患者。其次，肛门内填塞止血纱布、塔纱压迫过紧、肛门疼痛等也可能影响膀胱功能。此外，不排除部分患者会因为惧怕疼痛，在心理作用下不敢解小便而产生尿潴留。处理上可予艾灸中极、关元，热敷小腹，或针刺足三里、三阴交、阴陵泉等治疗。④吻合口出血，是TST术后最为常见及最严重的并发症。可能是由于术中止血不彻底或吻合后动脉血管被压闭而未被发现；或吻合位置过低而内痔痔核过大被切断，吻合时TST旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死出血；或者因为吻合口邻近的搭桥未结扎或结扎不牢固所致。处理上要充分止血。此外，还有少数患者TST术后有便次增多的表现，这可能跟吻合处钛钉或者吻合处炎症反应刺激肠道所产生的便意感有关，可予控制局部炎症处理。
TST术作为一项新型手术技术，其操作简单安全，易于掌握，便于推广，已逐步成为中、重度痔的主要治疗手段，有比PPH更好的效果。但其并发症发生率的文献报道也逐步出现。故我们要重视术中的各个操作细节以及术后治疗，加强正规操作规范的培训，从而减少术后并发症的出现，使这一新技术得到更好地推广。
通过广泛的临床运用，符老认为PPH应尽可能不用，TST术后反应轻，其最大优点是不会出现肛门狭窄。TST术切除肠壁的深度，经切下的标本观察，基本上只切到黏膜下层，最深也只达到内环肌层，这种损伤是可以接受的。
可见，TST术不是环状切除黏膜，是分区域切除，充分保留了手术区域间的黏膜桥，同时切除深度明显浅于PPH，故术后有以下优点：①不会出现直肠肛管狭窄；②吻合口出血明显下降；③肛门坠胀发生率明显低于PPH；④术后疼痛明显低于PPH。故符老主张对PPH的手术选择应有严格的适应范围。
（二）符中柱教授运用小“V”形切口Treitz肌保存术治疗混合痔的临床经验及运用体会
近年来，随着人们对痔的本质及痔发生机制认识的不断深入，痔的治疗理念发生了很大的变化，痔的手术方式也随之不断改进。传统的观念认为“逢痔必治”“痔可根治”，力求在结构上将“痔”彻底切除。旧观念的错误，其根源是对痔本质的认识模糊或根本不认识，以改变痔核大小或消除痔核为主要治疗目的，治疗原则主次颠倒，以致过度治疗泛滥。痔环切除术，过分使用“电切术”是其典型，这些方法破坏了肛门的正常解剖，破坏了肛门的正常生理功能，给病人造成了极大的痛苦，生活质量严重下降。临床医生费尽心血，却达不到预期的治疗目的，经常面对术后大出血、肛门狭窄、肛门失禁等并发症的发生，感到迷惑和苦恼。1975年Thomson首次提出了对痔本质的新认识，即肛垫学说。肛垫中起主要支撑和固定作用的Treitz肌更引起了广大学者的重视。Morgan、Thompson、Gabriel等曾注意到肛门内括约肌表面的“纵形纤维”；Parks曾提到在行黏膜下痔切除时见到一个由纤维肌肉组织形成的“鞘”，但在任何有关内括约肌暴露和痔切除的介绍和图谱中均未提及Treitz肌，以致在做痔手术时，痔下的Treitz肌多被切除。直到1982年Gemsenjager首次提出：在行痔的切除和结扎术中，要分清层次，注意细心保留与内括约肌相连的Treitz肌。喻德洪认为应尽量减少对Treitz肌的损伤，痔切除时保留Treitz肌，可减少手术创伤，使创口容易愈合，术后疼痛减轻。符老在“肛垫学说”的基础下，根据多年临床经验，结合“痔治疗的新理念”的要求而创新、改良混合痔的手术方式中小“V”形切口Treitz肌保存术”最为典型，临床运用最为广泛。该术式采用小“V”形切口保留Treitz肌，既尽可能多地保留了肛管皮肤（特别是ATZ上皮），又尽可能小地破坏肛垫的完整性和肛门的正常解剖结构，从而最大限度地保护了肛门精细排便能力。同时，有效地预防了术后出血、疼痛、肛缘水肿及肛门狭窄的发生。
外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术，到目前为止仍被认为是治疗痔最经典的术式之一，但该手术未对肛垫（特别是Treitz肌）进行保护，手术要求剥离痔核时要深达内括约肌，使得术后患者创面愈合慢，疼痛持续时间长，并可产生肛管狭窄、肛门失禁、术后出血及肛缘水肿等严重的并发症，给患者带来很大的痛苦。同时，该手术一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容易引起肛门狭窄。这就局限了该手术的临床运用及推广。
符老创新的手术方式小“V”形切口Treitz肌保存术手术步骤如下：①局部麻醉（以下简称局麻）或骶管麻醉（以下简称骶麻）成功后，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，以碘伏棉球反复消毒肛管和直肠腔。②沿外痔皮肤隆起处与最高处之间（即外痔底部与顶部之间）做小“V”形切口，上达齿线上3mm。原则上“V”形切口两切缘过痔核皮肤突起处与最高处中点，充分保留痔核两侧的肛管皮肤。③小血管钳钳夹提起“V”形切口尖端皮肤，剪开皮下，在外括约肌浅层肌筋膜与外痔窦状血管团之间钝性分离外痔底部及皮下潜行分离外痔两侧，其中常有肌纤维隔穿插，可剪断。④游离时在近齿线处清楚可见环状的内括约肌及之上的较致密的纤维组织（Treitz肌），在其浅面继续向上分离直至内痔基底部，此时外痔静脉团的分离已经全部完成。⑤嗣后向前、向上牵起游离的外痔充分暴露内痔，在内痔蒂部上钳夹。要求钳夹后钳下黏膜无明显张力，钳中只含黏膜及黏膜下痔血管团（残存部分内痔血管是需要的，以保证尽可能少地损伤其深面的Treitz肌和两侧黏膜）。⑥钳下4号丝线双线单扎2次。⑦提起结扎痔核远端，显露“V”形切口齿线处两底端，并将其与内痔蒂部及Treitz肌一并细线缝扎1针，但“V”形切口两底端的进针位置应低于内痔蒂部下缘3mm以上。剪除结扎远端痔核，术后“V”形切口皮肤能自然对合，不必缝合。余下痔核依次同法处理。⑧查无明显活动性出血后，凡士林纱布填塞肛内，伤口加压包扎。
与传统外剥内扎术相比，本术式有明显优势：①采用小“V”形切口保留Treitz肌，既尽可能多地保留了肛管皮肤，特别是ATZ上皮，又尽可能小地破坏肛垫的完整性和肛门的正常解剖结构，从而最大限度地保护了肛门精细排便能力。②小“V”形切口两底端即齿线部两切口缘与内痔基底下缘缝合1针。当结扎痔蒂因各种原因脱掉后，此处血管仍受约束，故可有效预防术后出血，同时，提升了切缘两边的肛管皮肤。③本术式内痔部分结扎组织仅为病变的痔组织，完全保留Treitz肌，更未伤及内括约肌，从而保证了肛门的正常功能。④小“V”形切口两上部及剥离静脉丛直达齿线，切口两侧皮下亦作充分潜行游离，因而可有效预防术后肛缘水肿。⑤采用小“V”形切口使肛管皮肤缺损少，而且保证了足够的皮桥宽度，从而避免术后出现肛门狭窄。⑥手术创口小，只剥离结扎病变痔组织，故术后疼痛较轻。⑦本术式疗程短，并发症少。
该术式的技术关键：①根据外痔形状及相邻痔核间保留足够肛管皮肤黏膜的需要进行切口设计，邻近两痔核间务必保留0.3～0.5cm的皮桥，结扎线之间也要保留0.2cm以上黏膜桥，以免术后肛门狭窄。应将相邻痔核上下错开分离结扎，其连线呈齿形曲线，从而使创面疤痕不在一个平面上，可有效避免肛门狭窄。②用小“V”形切口保存Treitz肌时要尽可能少地损伤肛管皮肤（特别是ATZ上皮），并要尽量保证肛垫的完整性和肛门的正常解剖结构，从而最大限度地保护肛门的精细排便功能。③结扎内痔时，要在齿线两切缘与内痔基底下缘缝合1针，以免结扎痔蒂因各种原因脱掉后，引起术后出血。④在结扎病变痔组织时，要完全保留Treitz肌。避免伤及内括约肌，且在小“V”形切口两上部及剥离静脉丛直达齿线时，切口两侧皮下要作充分游离，以预防术后肛门水肿。⑤采用小“V”形切口时，要注意保留足够的皮桥宽度，从而避免术后肛门狭窄。⑥采用小创口，只剥除、结扎病变痔组织，可使术后愈合快，疼痛轻，疗程明显缩短。
通过广泛的临床观察，我们发现，本术式既尽可能多地保留了肛管皮肤（特别是ATZ上皮），又尽可能小地破坏肛垫的完整性和肛门的正常解剖结构，从而最大限度地保护了肛门精细排便能力，是符老微创理念在临床上的突出贡献。
符老提倡建设微创肛肠外科，而且早在20世纪90年代就已经开始努力。当时正值痔手术处于混乱期，各种痔手术在“根治”错误观念的影响下，滥用手术、过度治疗的现象十分普遍，术后严重并发症，如大出血、肛门狭窄、部分失禁、剧痛等十分常见，医生们彷徨了。目睹此景，符老决定着手解决这些问题，首先是痔手术，小“V”形切口Treitz肌保存术就是他的成功之作。
（三）符中柱教授运用PPH治疗混合痔的临床体会
PPH原意是指Longo对其采用特制吻合器治疗脱垂性痔手术方法的命名。PPH国内外的称法繁多，比较常用的还有吻合器痔上黏膜环形切除术、吻合器痔上黏膜钉合术等；国外文献中比较常用的有吻合器痔切除术、吻合器痔固定术、吻合器肛管固定术等。符老认为，称其为痔上黏膜环形切除钉合术更能准确地反映出其手术的方式及原理。PPH由于具有疗效确切、术后疼痛轻、恢复快等优点，在国际上被迅速采用。
手术方法：自Longo介绍PPH方法以后，许多医生结合自己的经验和体会进行了许多改良，使其更加完善。
麻醉的选择：良好的麻醉应当使肛管充分松弛，这样不仅可以使痔核和松弛的直肠黏膜得到完全脱出和显示，使荷包缝合容易进行，而且易于术中对吻合口的观察和止血。我们常采用腰麻或骶麻等松弛效果好的麻醉方式。
体位的选择：手术部位的充分显露是手术成功，尤其是术中遇到吻合口出血、吻合不全等情况时，能够很好处理的关键。比较常用的体位为折刀位和膀胱截石位，我们根据多年的手术习惯，常采用膀胱截石位。
荷包缝合的位置和数量的选择：荷包缝合距离齿状线的高低与对肛垫的悬吊作用有直接的关系，位置愈高悬吊的作用愈弱，但吻合口出血、术后肛门部疼痛不适等并发症的发生率也愈低。反之，荷包缝合愈靠近齿状线，悬吊的作用愈强，切除的痔核组织也愈多，术后并发症发生率也愈高。因此，距离的高低主要应当根据痔脱垂程度而定，脱垂愈重，相对的缝合部位愈低，甚至同时切除部分痔核；如果脱垂程度较轻，缝合部位在齿状线上3cm左右即可。根据多年的临床观察，符老发现，荷包线的缝合位置在距齿线2～3cm最为合适，它既能达到“断流”“悬吊”“固定”的作用，又不易引起肛门狭窄，手术中更应该结合患者混合痔及直肠黏膜的脱垂情况而定。
手术适应证：PPH的适应证为Ⅲ度以上内痔为主的环形混合痔，此类痔往往是手术治疗的难点。传统痔环切术较为复杂，术中出血多，术后肛门狭窄、黏膜外翻等发生率高；外剥内扎术则需要分次手术，而且术后疼痛、出血、肛门狭窄等并发症多；PPH则正好解决了上述问题，提供了一个简单、有效的方法，使原本复杂的手术简单化，手术时间明显缩短，疼痛减轻，伤口愈合快。
符老在多年的临床运用中认为PPH更适用于直肠黏膜内脱垂、直肠前突等，但PPH并不能完全替代常规手术，它只是常规手术的补充，如Ⅰ期、Ⅱ期度内痔及单纯性混合痔等，行内痔注射、套扎及常规混合痔外剥内扎术即可以解决问题，如用PPH存在过度治疗之嫌，增加了病人的费用及术后并发症出现的风险，故不主张。
痔的治疗发展很快，利用先进的器械治疗痔，因操作简单、有一定疗效、术后疼痛轻等优点现在成风了，但此时我们反而更要冷静，这种现象不一定是好事。如PPH出现全国使用的热潮，值得大家反思。
经过长时间大量PPH及其术后观察，我们发现PPH不是微创，切下的组织深达直肠外纵肌，这意味着患者付出的几乎是肠切除、肠吻合的代价，这是不能接受的。PPH术后的两大并发症，直肠狭窄和肛门坠胀，因器械设计缺陷又很难避免，故符老后期不主张用PPH治痔，要求严格掌握适应证，仅用于重度环状痔、直肠黏膜内脱垂、直肠前突等。
但PPH也不是一无是处，我们可以在它的基础上进行改良，如TST手术在肛门镜上做了简单的改良，收效很好。但符老并不满足，还想进一步改良，设计了分段弧形切割钉合器。
并发症的预防和处理：虽然PPH简单且疗效较好，但其并发症也是非常严重的。①术后出血：通常情况下术中吻合后，约1/3的病人吻合口部位会有一定的出血。对于轻度的渗血可采用局部压迫或电凝止血，但对活动性出血，必须进行局部缝合，不能有侥幸心理。术后一旦出现较大量的出血应及时进行肛门镜或结肠镜检查，并进行处理，必要时在麻醉下手术止血。对于术后较少的大便带血，一般通过口服止血药或局部用药止血，不需特殊处理。②吻合口狭窄：有两种情况，一种是瘢痕性狭窄，主要由吻合口撕裂或局部感染后形成瘢痕引起，需要再次手术；另一种是术后吻合口膜性狭窄，一般不需手术，用手指扩肛或可解决。③术后肛门疼痛：其原因主要是吻合口位置过低，部分齿线组织一并切除，刺激了神经，引起疼痛；在扩肛的同时一部分患者出现肛门撕裂，引起疼痛。所以，在术中应控制好吻合口位置，保护好肛门皮肤，减少不必要的创伤。④术后肛门坠胀：其原因主要是吻合口钛钉刺激及吻合口炎症反应或疤痕压迫所致。所以，术后应积极控制局部炎症反应和软化疤痕，可配合消炎药或清热解毒、软坚散结的中药局部灌肠缓解症状。
总之，尽管PPH为重度环形脱垂性痔的治疗提供了一种简单、有效、痛苦小的手术方法，但由于其本身的缺陷，应当加强手术适应证的合理选择和并发症的预防。
六、相关实验及研究数据
（一）符中柱教授自拟双花饮治疗混合痔术后便秘的临床研究
1.临床资料
本组资料全部病例100例均为2012—2014年于贵阳中医学院第一附属医院肛肠科住院的混合痔患者，随机分为治疗组和对照组各50例，两组患者均采用混合痔外剥内扎术治疗。治疗组术后予自拟双花饮口服治疗，其中男性23例，女性27例，年龄18～65岁；对照组术后予麻仁丸口服治疗，其中男性26例，女性24例，年龄18～65岁。两组患者性别、年龄方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表4-1）。
表4-1 两组患者一般情况比较
（注： 组别病例数（例）年龄（岁）男性（人）女性（人）治疗组5037.92±14.612327对照组5039.90±15.282624）
经t检验和X2检验P＞0.05两组患者在年龄、性别方面没有显著差异，具有可比性。
2.诊断标准
混合痔诊断参照《痔临床诊治指南》（2006版），便秘诊断参照《中医诊疗常规》。混合痔术后便秘主症：术后4日及以上方排便1次，或虽大便间歇时间如常，但排便艰涩，粪质坚硬如羊粪状，亦有少数患者屡有便意，大便亦不干燥，但排出不尽，伴神疲乏力、胃纳减退等。排除肠道器质性病变。
3.治疗方法
治疗组予自拟双花饮，银花20g、槐花20g、葛根20g、白茅根15g、芦根15g、郁李仁20g，水煎服，每日1剂，水煎3次的汤药混合后分成3份，早、中、晚各服1份，每份100mL，6日为1个疗程，明确诊断后当天开始服用。对照组口服麻仁丸，主要成分：火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实、厚朴，每次1.8g，口服，每日2次。
4.疗效标准
参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断和疗效标准》中关于便秘的疗效标准。治愈日内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发。好转：3日内排便，便质转润，排便欠畅。未愈：症状无改善。
5.伴随症状评分标准
选定混合痔术后与排便相关的便时出血情况作为观察指标。为更准确判定临床疗效，将症状根据轻重进行量化，以评定分值，然后根据前后分值进行统计，判断疗效。具体便时出血量化如下：0分，无出血；1分，便纸染血；2分，便时滴血量＜10滴；3分，便时滴血量＞10滴。
6.治疗结果
两组病例治疗后疗效比较见表4-2。
表4-2 两组治疗后疗效比较
（注： 组别病例数（例）治愈（例）好转（例）未愈（例）总有效率治疗组502820296%对照组501529688%）
由表4-2可见治疗组总有效率96%，对照组88%，两组总有效率比较，经秩和检验（P＜0.05），差异有非常显著性意义，治疗组疗效明显优于对照组。
两组病例用药后第3天、第6天便时出血积分比较见表4-3。
表4-3 两组病例用药后第3天、第6天便时出血积分比较
（注： 用药第3天用药第六天组别病例数（例）0分1分2分3分0分1分2分3分治疗组50626180143150对照组50220280628160）
由表4-3可见用药后第3天、第6天患者在出血积分比较上有显著性差异（P＜0.05），治疗组在治疗便秘时减少出血方面明显优于对照组。
（二）符中柱教授运用小“V”形切口Treitz肌保存术治疗混合痔的临床经验
1.研究对象
选用2001年及2007年在贵州省肛肠病医院符合临床混合痔诊断标准及研究相关的纳入标准、排除标准的住院病人各100例。通过筛选随机分为对照组和治疗组各100例，对照组采用传统的外剥内扎法治疗，治疗组采用小“V”形切口Treitz肌保存术治疗。
2.一般资料
年龄：本资料中患者年龄最小的25岁，最大的65岁，治疗组平均年龄42.11±10.29岁，对照组平均年龄44.89±10.01岁，两组间进行两样本均数比较的t检验及年龄分布X2检验，均无明显差异（P＞0.05）。年龄分布比较见表4-4。
表4-4 年龄分布比较
（注： 组别病例数（例）25～40岁40～55岁55～65岁最小年龄（岁）最大年龄（岁）平均年龄（岁）P治疗组100474211256542.11±10.290.54对照组100354718256544.89±10.010.54）
两组年龄比较，经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
性别：本资料中治疗组男性47例，女性53例；对照组男性50例，女性50例。两组间男女性别比较，无明显差异（P＞0.05）。性别分布比较见表4-5。
表4-5 性别分布比较
（注： 组别病例数（例）男性（人）女性（人）P治疗组10047530.777对照组1005050）
疗程：本资料中患者疗程最短者7日，最长者42日。治疗组平均疗程17.54±5.40日，对照组平均疗程19.27±6.77日。两组平均疗程比较t检验有显著性差异（P＜0.05）。疗程分布比较见表4-6。
表4-6 疗程分布比较
（注： 组别病例数（例）最短疗程（天）最长疗程（天）平均疗程（天）P治疗组10073517.54±5.400.047对照组10074219.27±6.77）
3.两组术后并发症的比较
术后疼痛情况，参照WTO疼痛分级标准，见表4-7。
表4-7 WTO疼痛分级标准
（注： 得分分级相关情况0分0级无疼痛感1分Ⅰ级有轻度疼痛或烧灼感，可忍受，不影响睡眠2分Ⅱ级疼痛较重，轻度影响睡眠，用镇静药可入睡3分Ⅲ级疼痛重，严重影响睡眠，需用镇痛药治疗）
术后出血情况，参照1978年第一次全国肛肠学术经验交流会意见，见表4-8。
表4-8 术后出血记分标准（交流意见拟定）
（注： 得分分度相关情况0分未见术后出血1分Ⅰ度出血主要表现为便后手纸带血或粪便表面渗血）
续表
（注： 得分相关情况0分创面边缘皮肤柔软，无异常凸起1分创面边缘稍突起但柔软，皮肤光亮2分创面局部呈肿块状凸起，红肿变硬伴皮肤透亮或局部皮肤糜烂坏死）
术后肛缘创面水肿情况，为自拟标准，见表4-9。
表4-9 术后肛缘创面水肿记分标准（自拟）
（注： 得分相关情况0分肛管未见明显紧张，食指插入无阻力1分肛管紧张明显，食指尚可插入或用力才能插入2分肛管紧张明显，小指用力能插入或不能插入）
术后肛管狭窄程度，为自拟标准，见表4-10。
表4-10 术后肛管狭窄记分标准（自拟）
（注： 得分术后肉芽生长情况水肿情况渗液情况愈合瘢痕情况1分肉芽红润，生长活跃，创面凸起创面肉芽无明显水肿创面干燥，渗液正常外观瘢痕不明显，局部功能（感觉、弹性）良好2分肉芽生长尚可，创面平坦创面肉芽轻度水肿创面较湿润，渗液量中等外观见浅表性瘢痕，局部功能（感觉、弹性）正常3分肉芽生长缓慢，创面凹陷，色泽晦暗创面肉芽重度水肿创面渗液明显，分泌物多外观瘢痕较多，高出皮肤3～5mm，局部功能欠佳）
术后创面修复生长情况，为自拟标准，见表4-11。
（注： 2分Ⅱ度出血主要表现为排便时滴血或排出较多血液和血块3分Ⅲ度出血主要表现为除有明显的大出血外，而且出现休克需特别处理）
4.治疗结果
两组术后并发肛门疼痛比较：治疗组术后肛门疼痛0分者13人，1分者70人，2分者15人，3分者2人；对照组术后肛门疼痛0分者3人，1分者53人，2分者4人，3分者40人。两组术后肛门疼痛人数比较t检验有显著性差异（P＜0.05），见表4-12。
表4-12 两组术后疼痛比较
（注： 组别病例数（例）术后肛门疼痛（±s）P0分1分2分3分治疗组10013701521.06±0.60＜0.01对照组1003534401.84±0.97）
两组术后出血比较：治疗组术后出血0分者80人，1分者18人，2分者2人，3分者0人；对照组术后出血0分者45人，1分者35人，2分者1人，3分者1人。两组术后出血人数比较t检验有显著性差异（P＜0.05），见表4-13。
表4-13 两组术后出血比较
（注： 组别病例数（例）术后出血（±s）P0分1分2分3分治疗组1008018200.22±0.46＜0.01对照组1004535110.58±0.55）
两组术后肛缘创面水肿比较：治疗组术后肛缘创面水肿0分者27人，1分者54人，2分者19人；对照组术后肛缘创面水肿0分者16人，1分者54人，2分者30人。两组术后肛缘创面水肿人数比较t检验有显著性差异（P＜0.05）。
表4-14 两组术后肛缘创面水肿比较
（注： 组别病例数术后出血（±s）P0分1分2分治疗组1002754190.94±0.68P≈0.021对照组1001654301.16±0.66）
两组术后肛管狭窄比较：治疗组术后肛管狭窄者0人。对照组术后肛管狭窄0分者81人，1分者19人，2分者0人。两组术后肛管狭窄人数比较t检验有显著性差异（P＜0.05），见表4-15。
表4-15 两组术后肛管狭窄比较
（注： 组别病例数（例）术后肛管狭窄（±s）P0分1分2分治疗组1000000.00±0.00＜0.01对照组100811900.19±0.39）
两组术后创面愈合比较：治疗组术后创面愈合1分者93人，2分者1人，3分者0人；对照组术后创面愈合1分者82人，2分者18人，3分者0人。两组术后创面愈合比较t检验有显著性差异（P＜0.05），见表4-16。
表4-16 两组术后创面愈合比较
（注： 组别病例数（例）术后创面愈合（±s）P1分2分3分治疗组10093701.07±0.560.019对照组100821801.18±0.39）
治疗组肛管直肠测压结果比较：本研究还对10名采用小“V”形切口Treitz肌保存术治疗混合痔的住院患者进行了术前、术后的肛门直肠内压测定，分别检测肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、直肠静息压及肛管静息压。结果术前、术后的肛门直肠内压测定比较t检验无显著性差异（P＞0.05），见表4-17。
表4-17 治疗组术前、术后肛管直肠测压结果比较
（注： 组别病例数（例）肛管舒张压（kPa）肛管最大收缩压（kPa）肛管最大收缩时间（s）直肠静息压（kPa）肛管静息压（kPa）治疗组术前7.195±2.4717.53±4.9426.17±14.232.195±1.3714.01±5.7710术后8.05±2.1819.79±3.7828.6±9.872.82±0.7515.78±3.84P0.4220.2650.6630.2200.429）
两组术后疗效比较：两组患者均临床痊愈出院，根据术后并发症判定评分标准，治疗组术后得分最少1分，最多7分；对照组术后得分最少2分，最多9分。治疗组术后疼痛得分总计106分，术后出血得分总计22分，术后肛缘创面水肿得分总计94分，术后肛门狭窄得分总计0分，术后创面愈合得分总计107分；对照组术后疼痛得分总计184分，术后出血得分总计59分，术后肛缘创面水肿得分总计116分，术后肛门狭窄得分总计19分，术后创面愈合得分总计118分。两组数据比较t检验有显著差异（P＜0.05），见表4-18。
表4-18 两组术后疗效比较
（注： 组别病例数（例）术后疼痛总分术后出血总分术后肛缘创面水肿总分术后肛门狭窄总分术后创面愈合总分P治疗组10010622940107＜0.01对照组1001845911619118）
