119.临床调经者有“五要”- 贵州数字出版云村寨平台

哈荔田先生是著名中医妇科专家。其父哈振冈亦长于妇科，先生幼时遵循家学，19岁即开始随父临证。1935年毕业于华北国医学院。就学期间，师古酌今，深得施今墨、周介人、范更生等名家赏识。毕业后即在天津与其父同室执业，在中医妇科方面造诣颇深。毕生勤于学习，善于思考，对妇科月经病有独到的认识，认为产生月经病的具体原因是多方面的，但本质上都是种种因素导致了肝、脾、肾三脏的功能紊乱，乃气血、冲任二脉失调的结果。因此，治疗月经病宜多从调治脏腑机能，调和气血、冲任入手。

景岳的《妇人规》谓：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身。在男子则化而为精，妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉。但使精气无损，情志调和，饮食得宜，则阳生阴长，而百脉充实，又何不调之有？苟不知慎，则七情之伤为甚，而劳倦次之。又或为欲不谨，强弱相凌，以致冲任不守者，亦复不少。此外则外感、内伤，或医药误谬，但伤营气，无不有以致之。凡人有衰弱多病，不耐寒暑，不胜劳役，虽先天禀弱者常有之，然以气血方长，而纵情亏损，或精血未满，而早为斫丧，致伤生化之源，则终身受害，此未病之先，所当深察而调之者也。”

《妇人大全良方》谓：“夫妇人月水不调者，由劳伤气血致体虚，风冷之气乘也。若风冷之气客于胞内，伤于冲任之脉，损手太阳、少阴之经。冲任之脉皆起于胞内，为经络之海。手太阳小肠之经、手少阴心之经也，此二经为表里，主上为乳汁，下为月水。然则月水是经络之余，若冷热调和，则冲脉、任脉气盛，太阳、少阴所生之血宣流依时而下。若寒温乖适，经脉则虚。若有风冷，虚则乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结，温则血消。故月水乍多乍少，故为不调也。”月经主要成分是血，但血与气关系密切。气为血之帅，血为气之府，月经失常，往往与气的失常有很大关系。如气之寒、热、郁、虚、逆、陷亦可致血之寒、热、滞、脱、逆、崩漏等。即使病在血分，仍须配合调气之法，才有利于病情的恢复。如血寒配以温经理气，血热宜凉血清气，血虚则补血益气，血瘀要破瘀行气，血脱要补气固脱等。所以，要调经养血，必不可忽视调气。

一者，《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”张介宾注曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”“百病生于气”的观点表明，致病因素是造成人体气机失调后而导致疾病发生的，所以，治疗百病当以调气为要。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气机调畅，则五脏六腑气化功能正常进行；反之，气机失调，则五脏六腑气化功能失常，机体新陈代谢失衡，势必百病丛生。因而，在病理情况下，必须注重调节气机的升降出入运动，采取“补其不足，损其有余，郁者散之，散者收之，上者降之，下者升之”的方法，使气机升降出入失调归于相对平衡协调的正常状态。如《灵枢·刺节真邪》说：“用针之类，在于调气。”

《素问·至真要大论》说：“疏其血气，令其条达，而致和平。”明朝方孝孺说：“能探风雅无穷意，始是乾坤绝妙词。”能清晰释析斯论的《景岳全书》指出：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外，则有六气之侵；在内，则有九气之乱。凡病之为虚为实，为寒为热，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也”；“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实及气所从生耳”。

由此看来，“百病生于气”的观点对后世医家影响深远，在疾病的治疗中尤其强调“调气为要”的疾病治疗观。同时还应保养精神，益气全形，形与神俱，尽终天年，使气不“上”不“下”，不“缓”不“消”，不“收”不“泄”，不“结”不“乱”，从而使气机的升降出入运动归于正常，以达到《素问·至真要大论》所言之“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，则“正气存内，邪不可干”。故调“气”可使病理产物顺利排出体外。

二者，调经肝为先，疏肝经自调。肝藏血，主疏泄，性喜条达冲和，与女子月经及胎孕关系密切，有“肝为女子先天”之说。肝气平和，气机条畅，则血脉流通，血海宁静。如因忧思郁怒损伤肝气，则木郁不达，化而为火，引起诸多病变。妇女由于生理上的特点，肝经病变较多。肝肾同源，而冲任隶属于肝肾。故妇女疾患虽与五脏六腑皆有关，然与肝肾最为密切。肾为先天之本，主藏精而寓元阳，主生殖而系胞胎。女子的天癸来源于肾气，天癸是肾气充盛之后的产物，又是促进女子生长发育的重要物质。肾气肾水充足，则精血充足，天癸按期而至，生长发育健旺。妇女经、带、胎、产、乳之生理变化，与肾主生殖的功能健全密切相关。其生殖生理功能，从七岁肾气盛，二七天癸至，三七肾气平均，直至七七天癸竭，皆受肾气盛衰之主宰。肝则为藏血之脏，与冲任血海有关，主情志。女子以血为用，其一生中，经、胎、产、乳，数耗阴血，故肝经血虚，血海不充，是常见之病理改变。妇女有“善怀多郁”之心理特点，易于怫郁，易致肝郁气滞，气滞则血亦滞，而罹患多病。肝经布胁肋，乳头为其所辖，乳部疾病亦常与肝有关。故历代许多医家如叶天士，等都有“女子以肝为先天”之说。

临床凡月经失调诸病，兼见精神抑郁，胸胁满闷，乳房及少腹胀痛者，多由肝气郁结所致，治当以疏肝为主，多以逍遥散为主方随证加减。这里要注意，肝为刚脏，体阴而用阳，疏肝解郁不可一味用香燥劫阴之品，而应适当佐以肝经血分之品，如当归、芍药、首乌等，否则易化燥化火，变生他证。特别是由于肝血不足，或肝肾阴虚，水不涵木所致之月经涩少，闭经等疾患，也常兼有少腹微胀，胁肋隐痛等肝郁症状，治疗时应以滋水涵木，养血柔肝为主，于大队滋肝养血益肾药中，少佐香附、柴胡等疏肝之品，以遂其条达之性，助其升发之机。

三者，应扶脾保胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，冲脉隶于阳明，妇女谷气盛则血海满盈，经候如常。如脾胃失调，化源不足，则可致月经异常。至于扶脾保胃，可根据证情的寒热虚实，采取温清补泻的治疗原则。一般脾病多虚多寒，胃病多实多热。但脾虚必兼湿盛，胃热常有阴伤，故脾病用药以温阳、益气、升清、燥湿、化湿为主，胃病用药多以和胃降逆，清热养阴为主。另外，调治脾胃尚须注意脾胃与肝、肾的关系、从而采取从肝治脾、从肾治脾的方法。

四者，勿忘滋水养火。肾为水火之脏，是产生月经的本源。“滋水养火”也即滋补肾阴肾阳，使阴阳调和，以达到养血调经的目的。一般说来，补肾阴应兼养肝血。因肝为肾之子，子虚能盗母气，子充则令母实。又因肾为“封藏之本”，故宜加用补肾固精之品。肾阴虚损，可致阴虚阳亢，血海不宁之月经先期、过多或崩漏下血等，治宜滋补肾水，兼予介类潜藏，切忌苦寒降火，重竭真阴。肾阳虚有肾气虚、肾阳虚之别。肾气虚可见腰酸膝软，倦怠无力，发育不良，性欲淡漠等证，肾阳虚则兼见肢冷畏寒，小腹冷痛等肾气虚寒之证。总的说来，有寒象者为肾阳虚，无寒象者为肾气虚。另外，肾阳虚往往可致命门火衰，火不生土，以致脾阳失健，脾虚则不能助肺益气。所以，温补肾阳尚须兼补脾肺。

五者，因时、因地制宜。在月经周期内的不同阶段，其生理病理特点不同，因此在调治月经病时，尚须依据经前、经后、经时、平时的不同阶段和不同特点，采取“经前勿补，经后勿泻，经时治标，平时治本”的原则。采用理气和血调经之法，目的在于因势利导，使血来通畅而无滞涩之弊；倘滥用滋补则有碍血运，致使经行不利，徒增腹胀腹痛之苦。但经前勿补亦并非绝对，如月经先期，经来如崩之属于气虚不摄者，也应调补气血，或兼予固涩，以控制出血量，并调整月经周期。行经期间由于血运较之平时活跃，症状也常较明显，临床宜在辨别寒热虚实的前提下，针对具体症状治疗，以缓解病人的痛苦。

如经量过多者兼予止血，过少者兼予养血通经，腹部胀痛者兼予理气止痛等。经后由于血去脉虚，易为邪侵，故宜调理脾胃，滋补肝肾，以增强其修复机能，恢复气血。月经净后至下次经前这一平时阶段，应本着“缓则治本”的精神，着重调节脏腑气机，特别是肝、肾、脾（胃）的功能，邪盛者以祛邪为主，正虚者以扶正调血为主，以使脏腑安和，气血协调，冲任调和。

综论之，肝、肾在月经周期中发挥着重要的作用，经水盈亏满溢是一个动静平衡的过程，调经之法应有经前、经间、经期、经后之别，注重调补肝、肾在调整月经周期中的作用。治疗宜分阶段、分期治疗，以围绕补益肝、肾，调整肝、肾功能为治宜也。

医溪絮语：名中医治学心悟

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