111.儿科之治，重在调肺、脾、肾- 贵州数字出版云村寨平台

徐蔚霖先生，上海市儿科名医。1940年毕业于中国医学院，并师从上海名医伤寒内科朱少鸿、温病内妇科叶熙春、儿科姚云江三氏。他认为儿科临床，宜从小儿五脏的生理病理特点出发，结合疾病正邪的消长，从辨证的四诊八纲以及论治的理法方药等方面，全面地进行分析、归纳。提出在儿科病证的辨证论治规律上应以五脏为纲，将五脏的诸种病证表现概括为阴阳的正虚和寒（阴）热（阳）的邪实两大类，而统之于阴阳之下。这样既能提纲挈领，又有助于中医儿科辨证论治的规范化。

《幼幼集成》有谓：“夫人之生也，秉两大以成形，藉阴阳而赋命，是故头圆象天，足方象地，五行运于内，一曜明于外。乃至精神魂魄，知觉灵明，何者，非阴阳之造就，与气化相盛衰。然天地之气化有古今，斯赋禀由之分浓薄。上古元气浑庞，太和洋溢，八风正而寒暑调，六气匀而雨若，人情敦茂，物类昌明，当是之时，有情无情，悉归于浓，非物之浓，由气浓也；及开辟既久，人物繁植，发泄过伤，攘窃天元，雕残太朴，世风渐下，人性浇漓，故水旱有不时之扰，流灾有比户之侵，生物不蕃，民用目促。值此之际，有知无知咸归于薄，非物之薄，由气薄也。”

“然则今之受气于父母者，其不能不薄也可知矣。况有膏藜异养，贵贱殊形，医术称仁，顾可视为不经之务。夫膏粱者，形乐气散，心荡神浮，口厌甘肥，身安华屋，颐养过浓，身质娇柔，而且珠翠盈前，娆妍列侍，纵熊罴之叶梦，难桂柏以参天。复有痴由贪起，利令智昏者；有雪案萤窗，刳心喷血者；有粟陈贯朽，握算持筹，不觉形衰气痿者；有志高命蹇，妄念钻营，以致心倦神疲者。凡此耗本伤元，胚胎之植，安保其深根固蒂也！乃若藜藿之家，形劳志一，愿足心安，守盖廪瓶仓，对荆钗裙布，乃其神志无伤，反得胎婴自固，以此较彼，得失判然矣。若夫怒伤元气，劳役形骸，迅雷烈风，严寒酷暑，日月薄蚀，病体初安，醉饱伤神，落红未净，胎孕之由斯愈薄，实又成于人所不觉者，故今之禀受，十有九虚，究其所因，多半率由于是。”

小儿的生理特点，因其一直处于生长发育的过程中，无论在形体、生理等方面，都与成人不同，因此，绝不能简单地将小儿看做是成人的缩影。小儿充满生机，在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能活动方面，都是在不断地、迅速地向着成熟、完善方向发展。这种生机蓬勃、发育迅速的生理特点，年龄越是幼小的儿童，表现越是突出，体格生长和智能发育的速度越快。《颅囟经·脉法》说：“凡孩子3岁以下，呼为纯阳，元气未散。”这里，“纯”指小儿先天所禀之元阴元阳未曾耗散，“阳”指小儿的生命活力，如旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的生理现象。

“纯阳”，是小儿生理特点的学说。不能将“纯阳”理解成正常小儿为有阳无阴或阳亢阴亏之体，正如《温病条辨·解儿难》说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长者也。男子生于七，成于八；故八月生乳牙，少有知识；八岁换食牙，渐开智能；十六而精通，可以有子；三八二十四岁真牙生（俗谓尽根牙）而精足，筋骨坚强，可以任事，盖阴气长而阳亦充矣。女子生于八，成于七；故七月生乳牙，知提携；七岁换食牙，知识开，不令与男子同席；二七十四而天癸至；三七二十一岁而真牙生，阴始足，阴足而阳充也，命之嫁。小儿岂盛阳者哉！俗谓女子知识恒早于男子者，阳进阴退故也。”纯阳指小儿先天禀受的元阴元阳未曾耗散，因而成为后天生长发育的动力，使儿童显示出蓬勃的生机，迅速地发育成长。

小儿初生之时，五脏六腑，成而未全，全而未壮，需赖先天元阴元阳之气生发、后天水谷精微之气充养，才能逐步生长发育，直至女子二七十四岁，男子二八十六岁左右，方能基本发育成熟。因此，在整个小儿时期，都是处于脏腑娇嫩、形气未充状态。而且，脏腑娇嫩、形气未充的生理特点在年龄越是幼小的儿童，表现越是突出。

从脏腑娇嫩的具体内容看，五脏六腑的形和气皆属不足，但其中又以肺、脾、肾三脏不足表现尤为突出。肺主一身之气，小儿肺脏未充，主气功能未健，而小儿生长发育对肺气需求较成人更为迫切，因而称肺脏娇嫩。《寿世保元》谓：“夫小儿初出腹，骨气未敛，肌肉未成，犹尚是血，血凝则坚而成肌肉也。书云：如水上之泡草头之露。夫初生一腊之内，天地八风之邪，岂能速至。良由在胎之时，母失爱护，或劳动气血相干，或坐卧饥饱相投。饮酒食肉，冷热相制，恐怖惊扑，血脉相乱，蕴毒于内，损伤胎元。而降生之后，故有胎热胎寒，胎肥胎怯，胎惊胎黄诸证生焉。外因浴洗拭口，断脐炙囟之不得法，或绑抱惊恐，乳哺寒温之乖其宜，致令噤口脐风，锁肚不乳等证病而起。”小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，而小儿除了正常生理活动之外，还要不断生长发育，因而对脾胃运化输布水谷精微之气的要求则更为迫切，故显示脾常不足。肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳，甫生之时，先天禀受肾气未充，需赖后天脾胃不断充养，才能逐渐充盛。这又与儿童时期迅速长养的需求常显得不敷所求，故称肾常虚。

蔚霖先生根据小儿生理病理特点，惯从调补肺脾肾入手治疗。脾常不足、肾常虚、肺常不足都是小儿脏腑娇嫩、形气未充的主要表现。肺主一身之气，肾为先天之本，脾为后天之本，三者密切相关。先天之本主藏精，内寄元阴元阳，主生长发育，既受五脏六腑之精而藏之，又不断滋润各脏之阴，温煦各脏之阳。后天之本主运化水谷精微，为气血生化之源。由于小儿生长发育迅速，对精、血、津液等营养物质的需求比成人多，而脾胃的运化功能尚未健旺，相对感到不足。小儿的血气、营卫来源、肌肉丰满、肢体健壮等与脾有密切关系。先天之气要发挥它的生命力，必须有后天之气不断化生气血滋养之；而后天之气之所以能够化生气血，又必须依赖先天之气的温运资助。小儿的生长发育、抗病能力，以及骨骼、脑髓、发、耳、齿等皆与肾有密切关系。小儿肾气未盛，故肾常虚。脾与肺为母子关系，脾之运化赖肺之宣发敷布，精微方能濡养全身；肺之主气赖脾之运化精微不断充养。脾胃健旺，则肺卫自固。小儿“脾常不足”，故肺气亦弱，外邪容易乘虚而入。

盖小儿五脏有“三不足，两有余”的理论认识。在《素问·调经论》中，原意是讨论如何调治百脉而达到医百病的目的，但其中根据五脏的邪正盛衰而分证论治的方法，对于后世的五脏辨证或者脏腑辨证都影响深远，尤其是在中医儿科学中更具有提纲挈领的作用，所谓小儿五脏“三不足两有余”的理论实则渊源于此。北宋儿科名医钱乙正是在《黄帝内经》的基础上，创立了五脏证治法则作为辨证的依据；明代世医万全更在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上，提出小儿“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“肾常虚”的观点，即所谓小儿五脏“三不足两有余”的理论，这就是万全在《万氏育婴秘诀·五脏证治总论》中总括其源时谈到的“有余为实，不足为虚”。

《素问·调经论》中提到“有余有五，不足有五”，分别以神、气、血、形、志代指心、肺、肝、脾、肾五脏功能的邪正盛衰病理变化，“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志”。“心常有余”在生理上表现为小儿神思敏捷、聪明好奇，病理上则应当分为虚证和实证。此处的“心常有余”并非全指实证，心经的病变除了表现为烦躁、夜啼和口舌生疮等心火有余的实证之外，尚有心气不足，心神怯弱，易受惊吓的一面，因而在治疗上针对小儿心常有余的实证和虚证而分别选用补虚或泻实之法方宜。肝藏血，故血病多属于肝，血有余、不足，实际是指肝有余、不足。肝在志为怒，肝气有余则多怒，治疗上以平肝、清肝、泻肝为主；肝气不足，疏泄失职，气机不畅，也可出现恐惧自失，惊惕肉等证，治宜养血柔肝为用。儿科学中的“肝常有余”并非指“肝阳亢盛”，主要是指小儿时期少阳升发之气旺盛，如草木方萌，欣欣向荣。正如《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中说：“云肝常有余，脾常不足，此确是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也”；“形有余则腹胀泾溲不利，不足则四支不用”。脾主肌肉而充形体，故形有病多主于脾。脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿生长发育旺盛，对水谷精微的需求较成人为多。然小儿脾胃薄弱，饮食稍增，则易引起运化失常。运化不足，饮食停滞，短期内多生腹胀、大便不调诸证，长期则更伤脾胃，水谷不能化生精微，气血生化乏源，又易导致气血两虚的病证，临床多见面色萎黄，四肢痿软乏力等。

小儿五脏“三不足两有余”的理论虽然渊源于《黄帝内经》，但随着认识的深入，万全提出的小儿五脏的有余及不足已经不等同于当年《黄帝内经》中的有余和不足，因为其不仅反映小儿在疾病状态下的有余和不足之外，还反映了正常生理状态下的特点，此一点亦为儿科所独有。有鉴于此，万全特别提出“人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余而肺常不足……此所谓有余不足耳，非经云虚实之谓也”。此处的“有余不足”并不能同《黄帝内经》中的“有余不足”对号入座，不知读者诸君以为当否？

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