98.检谱对弈弈必败，拘方治病病必殆- 贵州数字出版云村寨平台

董廷瑶先生从事中医临床七十余年，学验俱丰。其主要学术论点可概括为九要：明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知度。九点环环相扣，在临床初实践形成一个完整的理论体系。医者务必掌握生理病理、脉舌之理、方药之理等整套医理，明理方能识病，认识疾病的发生、发展和中医的诊治规律，为诊治疑难杂症提供思路。辨证求因是中医治病的关键，通过四诊，从外到内，见症推理，以常衡度，从而作出正确的诊断。立法选方配伍，丝丝入扣，对症下药。

（1）明理。“凡事不外乎理，而医之于理为尤切。”医者必须精研《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典著作及《温热证》《温病条辨》等温病学的重要著作，掌握包括生理、病理、脉舌之理、方药之理在内的整套医理，临证方能面对纷繁复杂的证候而不为所惑。求得病体，始能识病，书不熟则理不明，理不明则识不清，临诊游移，漫无定见，药证不合则难以奏效。识病，各种疾病都有其本质和不同的发病机理，病情的发展过程亦有规律可循，只有认识疾病的本质才能作出正确的判断。然而对疾病的理论认识是基于临床经验的积累，自非一朝一夕之功。只有认真细察，面对纷繁复杂的证候，逐一识别各种疾病的本质和发病规律，方能见微知著，抓住病本，这便是识病的关键所在。辨证，小儿之病，虽发于内，必表现于外。医生可通过其外在表现而测知其内在变化，即从现象求取本质。疾病的发生、发展是邪正盛衰的变化过程，医生必须运用望闻问切，四诊合参，望形察色，观舌望苔，切脉闻声，结合患者的主诉，按五脏所主、八纲辨证等作出判断，此即中医学诊治疾病的辨证方法。由于小儿不能自诉病痛，古人谓之“哑科”，而且三岁以内的小儿，其脉气未充，四诊之中更应重视望诊，认真地望形色，察苗窍，此为儿科与内科辨证的最大区别点。阴阳、表里、寒热、虚实八纲为辨证大纲，更应增加气血两纲。初病在气，久病入血，疑难杂症常从血分论治而获奇效。

（2）求因。疾病的发生必有其因，病因不明，治疗多不当。因此，掌握了辨证要点后，必须求其因。临证宜遵循《黄帝内经》“从内之外者调其内，从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病”。五条经文说明任何疾病均有规律可循，无论病情如何复杂，关键是探求病因属内抑或属外，掌握标本先后以确定治疗原则。立法，通过四诊，从内到外，见症推理，以常衡变，作出诊断后，方可确定基本疗法，即是“立法”。古代医著中载有大、小、缓、急、奇、偶、复七法，以及宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂，清代的程钟龄在其《医学心悟》中又立汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。前人立法，触类旁通，斟酌而运用之，然“大匠诲人以规矩，不能使人巧”，临床辨证，全凭胆识，望形、察色、辨舌、诊脉在于识，选药、制方、定量、减味在于胆，必先有定识于平时，乃能有定见于俄顷。

（3）选方。古方浩如烟海，前人制方，均为使后学能知法度。一方者乃一定之法，法者不定之方也。必须在自己临床实践中运用前人的经验方药，观察疗效加以识别，予以检验，方能累积自己经验，精选方药，所谓“千方易得，一效难求”。

选方并不是执一方治一病，必须因人、因时、因地、因病灵活运用，方能曲尽中医之妙。配伍，古方大多由寥寥数味药组成，药分君臣佐使，均有法度准绳可循，通过配伍发挥药物的综合作用，有加强（协同）或抑制（拮抗）作用，亦能监制个别药物之偏性。《伤寒论》诸方，配伍严谨，方简效宏。如治疗小儿虫积，选用乌梅配川椒以伏虫，再加川连为末和饴糖为丸，缓攻杀虫；以乌梅、川椒、川连合槟榔、使君子等煎汤，冲入大黄汁，则急攻杀虫，这均是通过长期实践，由乌梅丸衍变而来，改组成效显药简的方剂。故组方不能芜杂，配伍不当，反令掣肘。

（4）适量。药宜适量，若病重药轻，则药不及病，延误病机；病轻药重，则药过病所，殊伐无过，反能使疾病加重。又因同一种药物因其用量多少的不同，而呈现出不同的作用。幼儿体质较弱，脏气清灵，随拨随转，药石治病，用量尤宜轻灵，中病即止，毋犯胃气为诫。

（5）知变。疾病的发生、发展，有常有变。小儿为稚阴稚阳之体，病则易虚易实，易寒易热，传变迅捷多端，疾病过程中的邪正消长、虚实转化，时刻都在发生变化。病性发生变化，则治法也当随之而变。同一疾病在不同季节、不同环境、不同阶段可以出现不同的变化转归，故治法方药都应随之灵活变化，不能一方到底。陆九芝云“书本不载接方，以接方之无定也。然医则全在接方上见本领”，诚如斯谓。

证治九诀环环相扣，自成体系，医者应掌握要点，缜密观察：灵活应变，选方用药才能巧思妙用而中的。儿科鼻祖钱仲阳亦曾有过“医之为艺诚难矣，而治小儿为尤难”的感慨。

辨治儿科疾病，惯从脾胃生化、升降入手，常谓小儿为稚阴稚阳之体而生机蓬勃，营阴精微常呈不足的状态，其生长发育全赖脾胃化生的营养供奉。廷瑶先生强调小儿先天强者不可恃，若脾胃失调，仍易多病；先天弱者毋庸过忧，适当调摄脾胃，使后天化源充分，亦能转弱为强。就病机而言，小儿患病多由外感或伤食，进而损及脾胃，诊治时必先察脾胃之厚薄，处方遣药亦须时时刻刻顾护胃气，一见不足，及时救护，临证强调“百病以胃气为本”。他推崇张仲景、钱乙之方，认为白虎汤中之粳米，小柴胡汤中之姜枣，补肺散中之糯米，泻白散中之粳米，均含有护胃和中之意。他将《幼科刍言·小儿用药六字诀》中“轻”字列于首位，意即告诫用药勿使过剂，毋犯胃气，贵在清灵，要在平和。然而在调补脾胃方面，又忌呆补、蛮补，应掌握通补润燥之配合，在益气滋阴时常佐以青皮、陈皮、木香、六神曲等通利助运之品，常用参苓白术散为基础方进行加减应用。他认为，补养脾阴的山药、薏苡仁、扁豆等均属谷物类，气味甘淡，深合脾胃本性。而在养胃法中，他又常将石斛、天花粉、扁豆、谷芽与陈皮、枳壳、佛手、香橼等配伍，润燥相济，相得益彰。

李东垣《脾胃论》中云“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊阴不降”，重视脾胃升降的枢机作用。在治疗小儿泄泻时，除辨寒热虚实外，亦应注意清浊相干，升降失调。临床中，董公善用葛根、扁豆衣、扁豆花、荷叶等药参入方中，取其轻灵升清，宣发清阳，则便泻自止；更有因脾胃气机升降失调导致的顽固性便秘者，用通润之剂中反佐一味升麻，旋转气机，升发清气，浊阴自降而收结开便通之效。

对于小儿急性热病的救治，外感引起的高热，乃邪自外入，治当祛邪，方能安正。然祛邪之途，则当就近择途，“譬如盗至家宅，近大门则驱从大门出，近后门则驱从后门出，此乃宗经旨‘其在皮者汗而发之’‘其下者引而竭之’‘开鬼门、洁净府’，给病邪以出路之活用也。”诸如高热惊厥、麻疹、乙脑等不同热病，常以发汗，攻下，利尿，涌吐，或发疹布痧、痘症引浆等不同方法给邪毒以出路。如小儿口腔溃痛用导赤散，导心火与小肠之火自小便而出；兼大便实者，酌加大黄，使热从大便而出，此为上病下治之泻热法。伤寒热病若出现邪传三阴的症状，恰似贼已逼近寝室之势，尤可不失时机地通过用药使病邪由阴转阳，回归阳明，则仍可驱邪气从后门出，故董公曰“三阴亦有可下之证也”。热病的“开门逐盗”是不令病邪深入的意思，若驱贼不给出路，关门与之斗，即使斗败盗贼，也往往出现气血的损伤；如果不能打败盗贼，必然是两败俱伤，甚至反被贼害，祸莫大焉！就热病的治疗而言亦是如此，故曰“治热病不可关门杀贼也”，诚为真知灼见。

医溪絮语：名中医治学心悟

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