95.女病重在治肝- 贵州数字出版云村寨平台

沪上名医王大增先生，在治妇女病时强调重在治肝，推崇“女子以肝为先天”。此语首见清末名医叶天士的《临证指南医案》一书中，为其学生秦天一在叶天士治月经病医案的结语中所提出：“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞，木病必妨土，故次重脾胃。”

“女子以肝为先天”观点来自金元四大家的刘河间，王肯堂又重加引用。追溯其学术思想之源，实自《黄帝内经》时代始，历代医家对妇女病的治疗已认识到重在治肝。因肝在五行六气中属木，主风，十二经络中为足厥阴之脉，主要生理功能为主流泄和藏血。肝的疏泄藏血功能对人体情志的条达、气血的和平起到重要的调气作用，故肝的生理病理对脏腑气血的影响表现尤为重要。脏腑气机的升降出入能否协调，气血运行能否通畅，每与肝之疏泄功能正常与否有关。因肝为血脏，体阴用阳，具有贮藏血液，调节全身血液以及疏调气机，流畅气血，疏泄经络的功能，肝气条达则脏腑安和，气血津液生生不息，对于维护机体健康、抵御病邪侵入，有十分重要意义。《灵枢》说：“肝者，主为将，使之候外。”

《临证指南医案》“调经门”说：“乾道成男，坤道成女。女子属阴，以血为主。故女科治法，首重调经。经，常也。如潮汐之有信，如月之盈亏。不愆其期，故曰经水。又曰月事，又曰月信，内经云，太冲脉盛，月事以时下；景岳云，冲为五脏六腑之海，脏腑之血，皆归冲脉，可见冲脉为月经之本也。然血气之化，由于水谷，水谷盛，则血气亦盛，水谷衰，则血气亦衰，是水谷之海，又在阳明，可见冲脉之血。又总由阳明水谷所化，而阳明胃气，又为冲脉之本也，故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。心主血，脾统血，肝藏血，凡伤心伤脾伤肝者，均能为经脉之病。《内经》曰，二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。不得隐曲，言情欲不遂，而病发心脾也……脾土为木邪凌虐，病则先闻腥臊，乃肝之旺气也。出清液，脾虚不能敷化水精也。先唾血，脾伤不能统运营血也。四肢清，阳衰不能傍达四末也。目眩，阳不充而水上溢于经也。前后血，阴受伤而血内溢于络也。血枯，内有干血，血不归经，而结胞门也。良由年少不禁，气竭肝伤而致……叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝。因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞，木病必妨土，故次重脾胃，余则血虚者养之。血热者凉之，血瘀者通之，气滞者疏之，气弱者补之，其不治之症，直言以告之，诚一代之良工。女科之明鉴，学人当奉为典型，更能参考内经仲景，及诸贤案论，自然学业日进，登峰造极矣。”

肝与冲任二脉通过经络相互联属，肝的生理功能正常，藏血守职，肝血充足，则冲任通盛，月事得以时下，胎、孕、产、乳诸皆正常；若肝失疏泄，肝气怫郁，气血不调，则不仅贻害脏腑，而为诸病之发端，且使妇女经、带、胎、产失于恒常而诸病蜂起，故有“乃病不离乎郁，诸郁皆属于肝”，以及“肝为女子之先天”的说法。

妇女一生在生理、病理方面有三个不同阶段：青春时代，主重在肾；青壮年时期，主重在肝；垂暮之年，主重在脾。女子青春时代，正当肾气旺盛之年，任脉通，太冲脉盛，天癸至，月事以时下，故青春时期，月经之反常为病，关键在肾。垂暮之年，则肾气衰弱，天癸竭，地道不通，气血虚弱，血液来源衰少，病患因血不足，正如唐代王冰所说：“因月经数泄，气有余而血不足，当益血之源。”脾乃藏营血而统血，故关键在脾。青壮年时代，由于人事环境复杂，情志怫郁为多，故肝气郁结，气盛暴厉，为肝阳亢旺。七情所伤，关乎肝木，而肝木之病变，虽少壮老年皆有关联，但特别多出现在青壮年时期，所以青壮年时期以调肝为要。这正是刘河间所说：“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也。”

大增先生强调治妇女病重在治肝，认为凡是生育期妇女，生理上恰逢天癸至到天癸竭这一经、孕、产、乳重要阶段，心理上渐趋成熟。但由于这一阶段学习紧张、工作繁忙、家庭社会重任在肩，来自各方面的压力亦较大，故情志易于怫郁而致情志不畅，病理上容易出现诸多肝失疏泄之证，临床上多表现为月经失调，乳房乳头胀痛，心烦易怒，胸胁胀痛等经前期紧张综合征、不孕症、阴部瘙痒等，而上述诸证又均表现在足厥阴肝经循行部位。临床遗方用药常以四逆散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、金玲子散等疏肝解郁，理气调血之方，灵活加减应用，且每获效。

医溪絮语：名中医治学心悟

目录