91.久病不愈，与脾胃关系最为密切- 贵州数字出版云村寨平台

黄文东，字蔚春，江苏吴江人。14岁即考入上海中医专门学校，受业于丁甘仁先生门下，是丁氏当年的高足。黄氏对《黄帝内经》《难经》两经和仲景学说深入探索，而对李东垣、叶天士著作，钻研尤勤。在学术思想上，主要突出的是人以胃气为本，十分强调调整脏腑之间升清降浊的功能，经常讲要把握阴阳五行相互制约、相互依存关系。临床技巧的高低，就在于重视脾气胃气，以及善于不善于进行调理。

文东先生的处方用药，不尚矜奇炫异，常挽逆证于轻灵之方，而能起沉疴于平淡。他认为：“脾胃乃后之本，为气和血生化之源。久病体质虚弱，如治疗不当，可积虚成损，在治疗外感内伤疾病中，必须时时注意照顾脾胃。具体地说，不能一见热象，就轻易用黄芩、黄连、大黄等大剂苦寒克伐，以免损脾胃；也不能一见阴血不足，不考虑脾胃的接受能力，就随便用熟地、阿胶等腻补之品，以免影响脾胃运化功能。”他还指出：“久病不愈，与脾胃关系最为密切。常见肝病患者，脾亦受病。《金匮要略》‘肝病传脾’的理论，有正确的指导意义。至于‘见肝之病，不解实脾，惟治肝也’，这是缺乏整体观念的表现，因此，不能达到满意的疗效……此外，脾与他脏关系，在治疗上亦甚密切。如肺病可以用健脾养肺之法，合水谷之精微上输于肺，肺气充沛，足以控制病情的发展。如肾病可以用健脾制水之法，肾脏元阳，赖谷气充实，使阳生阴长，水能化气，正气胜而病邪自祛。心病可以用补脾生血之法，增强供血来源，使血液充足，循环通畅，而心神得以安宁。”

李东垣用药偏于温燥升补，对胃失降和，胃阴耗伤等疾病，还有不足的一面，因而文东先生赞同叶氏提出的“脾喜刚燥，胃喜柔润”；“脾宜升刚健，胃宜降则和”的理论。文东先生之重视脾胃，源于东垣，而又不拘泥于东垣，取李、叶两家之长，在临床实践中灵活地运用，从而取得了好的疗效。

譬如文东先生证治咳嗽，用药主张轻灵为贵，从不主张药量过大，从不妄投辛散、酸敛或重浊之剂。因肺在上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦。文东先生还强调祛邪的重要性，认为治疗咳嗽不能留有一分邪气。若邪气未清，即投以大剂养阴润肺或止咳之品，则邪气必然恋肺，滋生他变。

治疗咳嗽的常用方法有：宣肺，宣通肺中痰滞，发散外邪。文东先生认为，不管咳嗽新久，有邪即要“宣”，使肺络宣通，外邪得去，咳嗽始能平息。如但见咳嗽，不辨有邪无邪，只用止咳化痰之品，则风邪恋肺，咳嗽亦不能止。宣肺的代表方为三拗汤。常用的宣通药有桔梗、甘草等（偏热者还可用射干）。咳嗽音哑者，可加胖大海、玉蝴蝶、凤凰衣等，以宣肺开音。发散药轻者有荆芥、防风、前胡等（偏热者还可用蝉衣、牛蒡子），重者有麻黄、桂枝。同样是发散药，又有表实、表虚之不同。表实无汗者用麻黄，表虚汗出者用桂枝，两者当有所区别。

温肺，治疗风寒咳嗽，温肺药每与宣肺同用，使风寒之邪外达，则咳嗽可止。温肺的代表方为杏苏散。常用药有金沸草（旋覆梗）、紫菀、款冬花等。如咳嗽气急不平者，用麻黄、桂枝，以温肺平喘；如痰多白沫，舌苔白腻者，用细辛、生姜或干姜，以温肺化饮。

清肺，寒包火、风热及燥热咳嗽均要用清肺药。认为寒包火之咳嗽，一是风寒束肺，肺热内蕴所引起；一是风寒化热，寒热夹杂所致。其主证为阵咳，咳而不爽，咯痰不畅，口干，舌边尖红，苔薄白或微黄。治疗当宣肺与清肺同用，即《黄帝内经》所谓“火郁发之”之意。常用的清肺药有桑叶、桑白皮、地骨皮、炙马兜铃、枇杷叶、茅根、芦根、黄芩、生石膏等。因肺为清虚之脏，故清肺药亦宜轻清为佳。石膏质地虽重，但生者有清透之性，既能清胃热，也有清肺热的作用，在肺热较重时也可选用，如麻杏石甘汤中的石膏主要就是用来清肺热的。清肺的代表方为泻白散。

润肺，肺热不清，则进一步为灼伤津液，而见口干咽燥，咳嗽少痰，不易咯出，舌红等证。又因肺与大肠相表里，肺热伤津，则肠液亦少，故还可出现大便秘结。文东先生认为寒包火之咳嗽，即使出现肺热伤津之证，亦不可早用润肺药。过早应用麦冬等，容易使外被遏，不易外达，而咳嗽亦不易痊愈。常用的润肺药有沙参、麦冬、玉竹、栝楼等。

肃肺，为肃降之意。因肺为清虚之脏，所以肺气宜降则和。文东先生不主张在咳嗽初期用肃肺药，否则可使外邪恋肺，咳嗽不易速愈。但咳嗽初起，如咳呛较剧，无痰或少痰时，也可宣肺药与肃肺药同用，这样既使外邪有出路，又不致损伤肺气。

最常用的肃肺药，有炙苏子、白前、海蛤壳、海浮石等。其他如紫菀、款冬之类，亦有温肺、肃肺的作用，均可选用。其代表方为止嗽散。实践证明，该方确是治疗咳嗽有效的方剂，对慢性咳嗽尤佳，无论有邪无邪均可应用，并无留邪之弊。如咳呛较剧，而用药无效时，还可加用天竺子、腊梅花、罂粟壳等，以加强肃肺止咳的作用。但罂粟壳含有吗啡、罂粟碱，只能用于剧咳日久，咳而无痰者，同时必须中病即止，不可久用。如咳嗽剧烈属痰浊恋肺者，万勿轻率使用，以免导致痰壅气窒之弊。

除上述方法之外，对于迁延日久，痰多苔腻，神疲乏力，动则自汗之风寒或风热夹湿者，则应着重用化湿药如平胃散之类，此时不可过早应用补气之品。对于阵咳较剧，甚则胸胁疼痛，烦躁，不咳时如常人之肝火犯肺者，则应着重用清肝之品，如黄芩、山栀、黛蛤散之类。咳嗽日久，肺气不能肃降，肾气不能摄纳，以至动则喘甚，治疗当培补肺肾。偏于肺虚者以生脉散为主方，偏于肾虚者以肾气丸为主方。

文东先生治哮喘病，疗效非同一般。他认为哮喘的病因大致有以下几点：自幼即发者，多与先天不足，肾气虚衰有关；寒哮宿疾，多为突受寒冷或暴雨侵袭，寒邪从肺腧而入，阳气被遏，寒饮内停，肺气失于宣通，痰不得出，气不得降，以致发生咳喘；热哮多为嗜酸咸之味，或恣食肥甘之物，积痰生热，遇风寒犯肺，气郁痰壅而发为外寒内热之热哮。

哮喘之治疗必须抓住虚、实两纲。大凡在肺为实，在肾为虚；新病多实，久病多虚；发时多实，不发时多虚；有邪者多实，无邪者多虚；外感诱发者多实，内伤诱发者多虚。原则上治实发祛邪为主，如疏散风寒，清热豁痰，消食下气诸法。虚发治疗以扶正为主，如健脾益气，补肾纳气等法。

哮喘患者往往本虚而标实。本虚是指脾肾两虚，标实为内蕴痰饮或痰热。外感风寒或风热，能使肺气失宣，诱发哮喘，或使哮喘发作加重。故在哮喘发作时，应以治标为主，用表法或攻法。在发作间歇时，则以治本为主，用培补脾肾法。正如《丹溪心法》所说：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”

表法：表散风邪，因哮喘患者多为体虚，表卫不固，故易受风寒或风热之邪侵袭而发病。此时当以祛邪为主。属风寒者用小青龙汤治疗，本方既能表散风寒，又能化饮平喘。方中干姜散寒化痰之力较强，干姜、五味子一散一敛，配伍甚妙。有人主张五味子偏重，亦有见解。偏于风热者，以小青龙加生石膏、黄芩，干姜可改用生姜；若伴有咽痛者，加射干，或用射干麻黄汤去大枣，效果也较著。

攻法：温化痰饮或清化痰热。哮喘患者多有痰饮宿疾或外受风寒而痰饮内生，亦可有痰热内结，复受外邪，以致气郁痰壅而发。因此在治疗时，除用表散之药外，尚须攻其有形之痰。如属痰饮者，则根据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之意，以小青龙汤为主，或以苓桂术甘汤为基本方，加入苏子、杏仁、陈皮、半夏、紫菀、当归之类，研成细末，水泛为丸，吞服。如属痰热内结者，则以定喘汤清化痰热为主。当痰浊壅肺，咳喘较剧，他方治疗效果不显时，用导痰汤合三子养亲汤，确可收到一定效果。

补法：温补脾肾，以培其本。哮喘病既有偏阳虚者，也有偏阴虚者。《医学正传》谓：“诸逆冲上，皆属于火。又曰：夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。河间曰：火气甚为夏热，衰为冬寒，故病寒则气衰而息微，病热则气盛而息粗。又寒水为阴，主乎迟缓，热火为阳，主乎急数，是以寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。大抵哮以声响名，喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能以息者，谓之喘。虽然未有不由痰火内郁，风寒外束而致之者欤。外有阴虚发喘，气从脐下起，直冲清道而上者。又有气虚发喘，而短气不能以接续者。是故知喘之为证，有实有虚，治法天渊悬隔者也。若夫损不足而益有余者，医杀之耳，学人不可不详辨焉。”张景岳又说：“扶正气者，须辨阴阳。阴虚者，补其阴；阳虚者，补其阳。”所以在临床上必须根据不同情况，加以处理。偏阳虚者，常用苓桂术甘汤、肾气丸等；偏阴虚者，常用生脉散、七味都气丸等。此外如紫菀、款冬、远志、金沸草、鹅管石、蛤壳等顺气化痰降逆之品，在治虚方中亦可选用。

文东先生认为在哮喘平定之后注意治本，培补体质，以防止复发，这往往比治标定喘更为重要。在补肾的同时，还要处处照顾到脾胃。文东先生指出健脾和胃与补肾往往有着同样重要的意义，因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃得健，则正气旺盛，而邪不可犯；同时培土又有资助肾脏元气的作用，所以在补肾的同时，必须兼顾到脾胃。

在调理脾肾的同时，文东先生常喜用地龙片（用单味地龙研粉制成）3克，早晚各服1次。李时珍曾在《本草纲目》里称地龙为“圣药”，地龙具有通经活络，活血化瘀和预防治疗心脑血管疾病的作用，鲜地龙是高蛋白活饵料，各种畜禽动物长吃鲜地龙可以减少用药量，降低死亡率；冻地龙是高效益药物饵料，各种畜禽动物长吃冻地龙可改善肉、蛋、奶品质，减少药物残留。冻干地龙亦是高营养水产品漂浮饵料。地龙含有地龙素、地龙解热素、维生素B族复合体等成分，还可以提取蛋白酶、蚓激酶、蚯蚓纤溶酶等生物药品，因此，地龙具有利尿，镇痛，平喘，降压，解热，抗惊厥等作用。

临床如哮喘发作而见便秘者，方内兼用通腑之药，或用少量风化硝冲服，确能使哮喘获得暂时缓解。此外在滋阴时应避免过腻，化痰时应避免过燥。至于燥火犯肺引起之气喘，一般咳痰甚少，口干生火，脉数，舌红，少津，治宜清火润燥以平喘，可用清燥救肺汤加减，加黄芩、地骨皮、生地以清火养阴。

医溪絮语：名中医治学心悟

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