89.辛透以疏风，清轻以泄热- 贵州数字出版云村寨平台

王氏认为风温虽系感受春令之邪而发，但四季皆有，惟以春、冬两季为多。风温之治，辛凉解表乃众所周知，但运用得恰到好处，并非所易。风温之邪由肺表而入，其出亦以从肺卫外达为顺，且风为阳邪，温易化热，故用宣透之品不宜过于辛散，用清热之剂不可过于凉润。偏辛则温易化热，偏凉则邪不得透。叶氏之方清解有余，辛透不足。王氏治疗风温常用前胡，认为前胡入肺经，能解表泄风，清热涤痰，无辛散之弊。风温初期透表，每以前胡为君，常于叶氏方中加入前胡、蝉衣、制僵蚕、蒺藜等以宣肺泄风；若恶风头痛，苔白，脉浮等外感证候显著者，则参用栀豉汤加荆芥以透表达邪，甚者不忌麻黄。一旦化热，由肺及胃，则以石膏为君，配合前胡等清泄气分之热。若邪传气分者，重用石膏；邪重热盛，痰鸣喘息，则以麻杏石甘汤为主方，佐以清热豁痰之品。麻黄、石膏两味的剂量，当视表邪与里热之轻重而定。王氏认为：石膏辛甘性寒，既能清温泄热，又能解肌透邪，故用于风温最为适合。若邪热内传心包，神昏谵语，则应辨清风温与湿温。风温内陷，多夹痰内闭，当以涤痰清热为主；湿温神昏，多由湿热蒙蔽清窍，则以开窍为主。开窍方中，王氏最常用万氏牛黄清心丸，因万氏方药简洁，无香窜之品，并用竹沥送服，可奏涤痰开窍之功。

吴鞠通谓：盖“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也”。

正公先生治湿温，达邪导滞，存阴保液。湿温虽系外感时令之邪，但必先内蕴湿热。其病机特点，一为湿热交蒸，一为邪滞内阻，临床辨证应分析湿热之偏胜，邪滞之深浅。其论治，以分化湿热、消导肠滞为要。湿不化则温不解，滞不清则邪不撤。此外，更应分辨表里传变，邪正盛衰，宿恙兼病等。

正公先生在辨滞、导滞方面，亦有研究。在湿温病治疗过程中，十分重视存阴保液。辨滞：察舌验齿对辨滞的意义尤大。舌苔黄腻厚浊，口苦气臭，矢气频传，脘腹拒按均为里滞内结之征象。若舌干唇焦，必有里滞；唇焦齿板互见，则热极滞甚，将次传营而昏厥。如药后肠滞逐渐下达，则唇红唇焦逐步消退，而且一般都从上唇开始消失，热势亦随之下降。观察大便色泽形态，可知湿热邪滞蕴阻情况以推论病势趋向和转归。湿温轻证或暑湿内阻，大便色泽形态一般无变化，或略有燥结，或色泽始终较深者，治以芳香疏化，即能热解病退；湿温较重者，大便多见溏垢黏腻，色泽深褐，邪热越甚则色泽尤深，质更黏腻而胶着肠壁，中间稀薄者排出，状如便泄，实乃湿滞胶结，治拟泻下导滞。若便泄纯属稀水，日夜频繁，色褐或火黄者，系协热下利，为逆候；若下利不止，津液内夺，势必导致神昏内陷，须先止其利，以固津液，后导其滞。

导滞：治湿温邪滞，主张趁早攻导肠滞，使湿热之邪无所凭借，这样既可削弱病势，又可控制出血趋势。早期表邪未达，里滞已结，则用表里双解，一般先用枳实栀子豉汤加槟榔、山楂、神曲；滞甚加大黄、元明粉；若邪已传里，温已化热，证现阳明腑实，则以急下存阴之法；若证已逾旬，粪便黏着肠壁，非攻导之剂所能下之，则用坚肠清热，化滞缓导之法，常用黄连、黄芩、枳实炭、山楂炭、银花、芍药等，旨在使粪便逐渐干燥，分离肠壁。药后若见矢气频传，为肠滞逐步下行之兆；若药后仍无大便，可用猪胆汁或蜜煎导灌肠；若所下不多，切勿躁急，可稍增剂量。若大便稀泄，色褐如水，次数频多，则必须先止其泄。一般先用六一散、赤茯苓、扁豆衣、白芍炭、方通草等以利小便实大便，甚则参用坚肠清热之剂加炙粟壳以止泄。王氏治疗协热下利，每用熟石膏、生甘草两味，其效甚著。盖熟石膏能清热敛肠，生甘草能解毒固液，两味协同，具有清热止泄之功。此乃固液止泄，以守为攻之法，旨在保津导滞。在病势鸱张复杂的情况下，能正确掌握，辨证应用可转危为安。其总结导滞经验为：“旬日前可用攻导，旬日后要坚肠清导。攻导宜早，迟则多变；消导宜缓，峻则不去。”

存阴保液、回阳固脱：正公先生对湿温病各个阶段都非常重视阴液之保存。他早期应用达邪导滞法，旨在减少阴液之耗失。热盛极期，唇燥舌绛，劫津化燥，每用大剂三鲜、五汁、增液汤等救治，另以石斛、生地、沙参、芦根、茅根等煎汤代茶，或用西瓜汁、银花露等代茶，日夜频频给服，不得中断。若津液得复，每能出险入夷。若患者素体虚弱，湿温早期发汗过多，后期每易出现亡阳之变，正公先生常以独参汤加红枣煎服，甚者加附子、龙骨、牡蛎回阳固脱。尝曰：“温病之亡阳与伤寒不同，多为阴液先耗，阴不敛阳而致阳气续脱，待阳气一回，仍须气阴两顾耳。”

叶天士医案中，有治吴姓者，“冬月伏邪，入春病自里发，里邪原无发散之理，更误于禁绝水谷。徒以芩、连、枳、朴，希图清火消食，以退其热。殊不知胃汁再劫，肝风掀动，变幻痉厥危。诊视舌绛，鼻窍黑煤，肌肤甲错干燥，渴欲饮水，心中疼热。何一非肝肾阴液之尽，引水自救，风阳内烁，躁乱如狂。皆缘医者未曾晓得温邪从阴，里热为病，清热必以存阴为务耳。今延及一月，五液告涸，病情未为稳当，所恃童真，食谷多岁。钱氏谓幼科易虚易实，望其尚有生机而已。（热邪伤阴肝风动）用阿胶、生地、天冬、川石斛、鸡子黄、元参心”。斯“里热为病，清热必以存阴为务耳”，其言确确。而正公先生治疗湿温病，亦十分重视保存阴液，这与叶氏之法，颇为近同矣。

医溪絮语：名中医治学心悟

目录