88.六淫重在于湿，治湿之法，惟辛惟燥- 贵州数字出版云村寨平台

治时病重视湿邪。六淫之邪，虽均能为病，但谢氏认为，沪地滨海，湿邪较多，最易感受，故疾病之夹湿者居多。治疗原则，固以开泄腠理，通畅大便为要；但湿为阴邪，若纠缠于气分，则常不为汗衰，不为下解，其法兼表则宜轻宣，小便不利则宜淡渗，胃纳不馨则宜芳香以化湿，脾为湿困则宜辛湿以燥湿。湿与痰有密切关系，湿滞过甚可化为浊饮，而浊饮又可化为顽痰，故痰饮必自湿邪，因而化湿方中又必须化痰，常用指迷茯苓丸、雪羹汤之类。指迷茯苓丸（半夏曲、茯苓、枳壳、风化硝）化停饮又能燥湿邪，在燥湿化痰中兼有通利；除适应于痰湿流注经络肩臂酸痛之证外，凡痰湿滞而不化者，均可使用。雪羹汤则有化痰热，祛顽痰的功效。

《至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。诸痉项强，皆属于湿。太阴司天，其化以湿。湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”《生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋偄短，小筋弛长。偄短为拘，弛长为痿。汗出见湿，乃生痤痱。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”《痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。湿气胜者，为着痹也。不与风寒湿气合，故不为痹。其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”张景岳说：“湿之为病，有出于天气者，雨雾之属是也。多伤人脏气。有出于地气者，泥水之属是也。多伤人皮肉筋脉。有由于饮食者，酒酪之属是也。多伤人六腑。有由于汗液者，以大汗沾衣，不遑解换之属是也。多伤人肤腠。有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也。悉由乎脾肾之亏败。其为证也，在肌表则为发热，为恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿弱酸痛；在肌肉则为麻木，为肿，为黄胆，为按肉如泥不起；在脏腑则为呕恶，为胀满，为小水秘涩，为黄赤，为大便泄泻，为腹痛，为后重、脱肛、疝等证。凡肌表经络之病，湿由外而入者也。饮食血气之病，湿由内而生者也。此其在外者为轻，在内者为甚，是固然矣。然及其甚也，则未有表湿而不连脏者，里湿不连经者，此其湿病之变，不为不多。故凡治此者，必当辨表里，察虚实，而必求其本也。然湿证虽多，而辨治之法，其要惟二：则一曰湿热，一曰寒湿而尽之矣。盖湿从土化，而分旺四季，故土近东南，则火土合气，而湿以化热。土在西北，则水土合德，而湿以化寒，此土性之可以热，可以寒。故病热者谓之湿热，病寒者谓之寒湿。湿热之病，宜清宜利，热去湿亦去也；寒湿之病，宜燥宜温，非温不能燥也。知斯二者，而湿无余义矣。何今之医家，动辄便言火多成热，而未闻知有寒多生湿者，其果何也？岂寒热之偏胜，原当如是耶。”

《金匮要略》说治湿有三项禁忌。《重订严氏济生方》指出治湿病“惟当利其小便”。《临证指南医案》中，从外湿、内湿两方面阐述湿邪致病的机理，以及由于感邪和体质不同，其病理属性的转归亦有区别。《温病条辨》叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系。这些都昭示湿阻为病，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦不一致，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，有的感受湿邪长期阴雨，空气潮湿，或久居卑湿之地，或涉水作业，或工作于潮湿之处，或冒雨露雾湿，湿邪则易袭人而病。我国长江流域、沿海等地，每到夏令梅雨季节，雨量集中，空气潮湿，持续时间亦较长，这段时期稍有不慎，即可感湿而病。有的脾虚生湿，生活不节，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饥饱不匀，损伤脾胃，脾胃运化失职，津液不得运化转输，停聚而生湿。故病因有外湿与内湿之分，湿邪侵入人体的途径，就外感而言，是从体表、肌肤而入，“其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也”（语出《临证指南医案》）。至于内生湿邪，是因脾胃功能失职，运化失常而生。外湿与内湿在发病过程中又常相互影响。外湿发病，多犯脾胃，致脾失健运，湿从内生；而脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。

湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿；湿为阴邪，其性黏腻重浊。湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；水津亦不能转输，脾主肌肉，湿困肌肤则头身困重。湿性黏腻，故病势缠绵，病程较长。但不论外湿、内湿，在疾病的过程中，有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。

其治，若过用寒凉之品，湿邪易于寒化；妄用燥热之剂，湿邪易于热化。湿从寒化，多易损伤脾阳；湿从热化，多易损伤胃阴，这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪，性黏滞重浊，湿胜则阳微，湿从寒化，乃是湿邪致病的主要发展趋势，故湿阻在临床表现上，寒化者多于热化。

医溪絮语：名中医治学心悟

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