85.眼科之治，分辨在阴在阳，证辨在脏在腑- 贵州数字出版云村寨平台

姚和清先生治病，始终掌握了整体观念与辨证论治的中医特色。他认为眼具阴阳，眼由脏腑精气腾结而成，眼内各组织皆与内脏相应，因而其所表现的生理功能与病理变化能直接或间接地反映出内脏的情况，鉴于此，对待眼病，必须视为整体的局部病变，决不可单认为是眼本身的变化。眼病形成，全系阴阳失调，脏腑偏胜，如果能正确掌握治病求本原则，掌握整体观念，进行辨证论治，以纠正偏胜，调和阴阳，沉疴亦能挽回。姚氏曾说：眼科五轮学说是提示眼与整体之联系，在很多情况下能解释眼的生理病理现象，对治疗亦具一定指导作用。

《眼科阐微》谓：“眼有七十二证，大要不外虚、实二者而已。虚者眼目昏花，肾经真阴不足；实者暴赤肿疼，肝经风热有余。治虚证宜滋真阴，补气血，所以益其不足；治实证宜散风热，泻火毒，所以损其有余。间有虚实相半之证，则滋肾，散热，兼而用之。夫何眼疾之不瘳哉！每见世之治目者，不审虚实，不究来历，不按经络，凡遇眼目昏花，直曰热邪熏蒸，误以凉药投之，不知寒凉伤胃，生意不能上升，变成青盲等内障矣。凡遇暴赤肿疼者，直曰火盛水衰，误以补肾之药投之，不知补肾生肝之气，肝气上冲，则翳膜更生，变成玉翳浮瞒等外障矣。此皆用药之差，而非目病之原不可治也。”

眼位居头部前方，外与周围环境直接接触，内与脏腑、经络、气血密切相关，其结构精细而又脆弱，故很容易遭受体内外各种致病因素的侵害而发病。致病因素往往是在人体内在机能失去平衡的条件下，才会引起发病，即《黄帝内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。由于眼病的任何证候都是致病因素作用于机体而产生的病理反映，而且不同病因所致眼病的临床表现又各具特点，因此，把导致眼病发生的各种因素按不同性质加以分类，对临床辨证求因，审因论治，才具实用。

但古人用于临床，很多是过分偏重局部体征，过分强调五脏主病，对因脏腑偏胜同时引起的其他证候，绝少考虑。所以对眼病不问症状如何，皆臆断其由脏受病，至于对眼病各个症状之间的相互联系，更缺乏整体认识，从而产生一证一方的片面治疗观点，这是与整体观念相违背的。因此，姚和清先生强调：对待眼病必须全面看问题，要把眼病各个症状及整体所出现的表现结合起来，看其相互关系，从中分别主次，找寻阴阳偏胜与五行生克规律，然后议定方药，才真正符合辨证论治法则。

在强调整体观念的前提下，姚和清先生相当重视探求病因病机，因为这是治病求本的一个主要方面。病因可从眼局部与整体所表现的各种征象探求，但有时全身症状不明显，则需要详细分析病史，找寻旁证，对天地间自然界的骤然变化，人事的变迁，以及突然发生的体征，更加予以注意。然后应用阴阳五行藏象经络与五轮学说等作深入细致的分析，达到治病求本的目的。

治病贵在应变。姚氏认为原则必须掌握，但亦有一定灵活性，需要随机应变，辨证论治。因为眼病病因复杂，症状出现，可随各个阶段有所不同，特别当情志波动，饮食失节，起居违和，天时变化，妇女胎、产、经、带，以及用药不当时，皆可对眼部病变有所影响，所以治疗用药必须注意病证转变，从转变中看其阴阳进退，邪正消长。姚氏多次告诫说：为医者必须行方智圆，胆大心细。所谓智圆，就是医者必须注意病人的各个方面。譬如禀赋厚薄，年岁老小，身形肥瘦，性情缓急，境遇贵贱，病情新久，以及天时风俗，生活习惯等，要知常知变，能神能明，要因人因时因地制宜才合乎医道。

《审视瑶函》谓：“大哉目之为体，乃先天之空窍，肇始之元明，经络之精华，荣卫之膏液，故有金珠玉液之称，幽户神门之号。究其源，实阴阳蕴气之始，二五凝精之际，神哉空窍，列分左右，妙合先天，大玄既备，神物渐凝，精明其聚，普照无穷。稽诸古论，则曰：肺之精腾，结而为气轮；肝之精腾，结而为风轮；心之精腾，结而为血轮；脾之精腾，结而为肉轮；肾之精腾，结而为水轮。气轮者，白睛是也，内应乎肺，肺为华盖，部位至高，主气之升降，少有怫郁，诸病生焉，血随气行，气若怫郁，金受火克而亡血，血亡则病变不测，金包在水外，水来克金，故气轮先赤，金又克木，是以其病渐及于风轮也。金色宜白，故白而光泽者顺也。”

肝开窍于目而主于肾，肝肾与眼的生理病理关系深巨。由于肝肾彼此间关系密切，并因乙木属肝，癸水属肾，所以古有乙癸同源之称。肝肾之相互关系，主要表现在母子相生，而目为肝之外候，肝取木，肾取水，水能生木属肝，母子相合，则肝肾之气充沛，目受其荫，故而放明。如果母子不合，则无论是子盗母气，或者母令子虚，皆能使肝肾之气不足，不足则精气无法上荣，目失所养，眼病随之而起。《神农本草经》曰：“肝受血能视”；“肝气通于目，肝和则能辨五色”。又云：“五藏六府之精皆上注于目而为之睛。”而肾藏精，所以目虽为肝窍，而以肾为主，子母相生，肝肾同一治也。且肝肾同为相火所寄，相火内阴而外阳，其性主动，而具生命活动之能力，但易妄动，妄动则变为邪火而贼人身，及于眼。目之能视惟赖神光，神光源于命门，通于胆，亦火之用事。火衰则目昏，火炎则目焚，肝肾相火对眼之生理病理具有相当重要的意义。

临床上因肝肾病变而引起的眼病，为数颇多，诸如青盲、内障、能近怯远、能远怯近、视惑、视歧以及外障等，在很多情况下，都可能与此有关。发生病变的主要因素，在于肝肾精血两亏，阴不上承；阴虚生内热，虚火上炎；真阴不足，龙雷之火上游，以及水不涵木，肝阳偏亢，化风，化火等几个方面。因而，治疗用药必须按照不同病因而正确掌握，古人提出的“壮水之主，以制阳光”“益火之源，以消阴翳”就是针对这方面的治疗原则，为眼科临床所常用。至于育阴潜阳，养肝熄风以及滋肾填精等法，亦可根据不同病情而选用。

医溪絮语：名中医治学心悟

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