83.小儿顾护纯阳，滋补稚阴，温阳而抑阴- 贵州数字出版云村寨平台

《颅囟经》谓：“凡孩子三岁以下，为纯阳。”历代儿科医家对“纯阳”含义论述颇多。徐小圃先生则认为所谓“纯阳之体”，是指小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生长发育过程中具有“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点。年龄愈小，生长发育的速度也愈快，犹如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣。前人把小儿这种生理现象称为“纯阳”。故小儿是以阳气为本，一旦护理失宜，寒暖失调，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，发病之后，往往容易出现种种阳气受损之证。而阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下又是抗病主力，此在儿科尤为重要。因此，治小儿疾病必须时时顾及阳气。昔日徐小圃先生就十分推崇陈复正“圣人则扶阳抑阴”之论，其方案中常有“气阳不足”“气阳式微”“阳虚湿盛”等语，对此等病证，治疗采用扶阳温肾，温阳化湿等方法。

瑞群先生早年跟随徐小圃先生，深得徐先生温阳抑阴心法之秘奥，临床上常用辛温解表，温中祛寒，补肾壮火及潜阳育阴等法，以善用附、桂而著名。

如瑞群先生在20世纪50年代初与王玉润先生共同主持万寿堂国药号门诊时，曾遇一位15岁男孩，患肠伤寒半月。王师以清暑化湿方加氯霉素治疗半月，热退，患儿父亲大喜，遂予儿子肉馒头食，不料身热复升，体温高于39.5℃。其父遭王师训责后无颜再去求治，故转求他医，然服药一周，热势不退，反见神昏，循衣摸床，汗出淋漓，小便出血。其父大惊，遂恳求瑞群先生一试。先生投以附子9克，肉桂3克（后入），藿香、佩兰各10克，淡豆豉10克，米仁30克，泽泻10克，太子参10克。服药1剂热退，2剂则神清汗止。这是瑞群先生早年用附、桂救沉疴，化险恶之典型案例，令人击节惊叹，但近年来使用甚少。

瑞群先生回忆当年求诊患儿多属于久病失治或辗转求治的重危病证，其中又以阳气受损、正不敌邪的脱闭证候者居多，故温阳扶正法使用较多。先生用附子的指征是：神疲但欲寐，面色潮红或晦滞，肢冷，小便清长，大便溏泻不化，脉细软，舌淡而润。但兼见一、二证，便可大胆使用，方中附子配磁石乃徐小圃潜阳育阴之意。因附、桂毕竟趋阳之极，解疾苦于倒悬者可借此峻猛之剂，但须慎用。

徐小圃先生常言，金元四大家，刘河间主清，张子和主攻，李东垣重补气，朱丹溪重滋阴，各有专长，亦各有所偏。惟仲景书，辨证谨严，用药果敢，其圆机活法，实医家临证之典范。小儿疾病易虚易实，故审证必须详尽。表、里、寒、热既辨，虚、实既明，则麻黄、桂枝、青龙，或泻心、白虎，或承气、凉膈，或真武、四逆等汤方，宜大胆放手应用，切勿因循畏缩，坐失良机。

瑞群先生谨遵其教，并经过自身长期的临床观察，发现小儿感邪之后，邪气易于枭张，热病的确甚多，故主张清凉、温阳并重，不可偏执于一法。如小儿外感，六淫诸邪易从阳化热。邪在肌表，临证多以辛凉解表治之，投以桑叶、菊花、连翘、银花、蝉衣等轻清宣扬之品，慎用辛温发表之剂，以防劫汗伤阴助热，汗多表虚，病反难治。一旦里热炽盛，体内稚阴极易为高热所耗竭，因此，热病后期还应重视滋养阴分，调理脾胃。瑞群先生善用沙参、石斛保肺津，淮山药、麦冬养胃阴，生地补心液，白芍、枸杞子生肝血，熟地滋肾水，脏腑兼顾，津血同生。

瑞群先生认为，小儿“脾常不足”“肾主虚”“肺常不足”，故推崇先贤之说，一贯重视调补脾肾，益肺固表。万密斋云：“娇脏易遭伤。”肺为华盖，非轻莫达；上焦如羽，非轻不举。先生认为，肺病治疗用药宜轻，故多选用质软味薄宣散升发之麻黄汤、桂枝汤、桑菊饮、藿香正气散等祛邪疏表，并适时固表护卫，补益肺气，防病治病。如以自拟桂芪汤，治疗上呼吸道易感患儿，以固本通窍汤预防哮喘发病等。

临证用药时刻顾护脾胃，认为量轻味薄，悦脾和中之药，往往能使脾气得益，促使痊愈。若用药猛烈，金石重镇，消导克伐之品过剂，必伤脾胃，其证更虚；若恣投寒凉，滥用温燥，则遏抑阳气，或化燥伤阴，伤脾败胃为害尤烈；若攻下峻猛，损伤中气，则百药无力；养阴滋腻之品易碍气助壅。故必寒热相宜，润燥相合，刚柔相济，酸甘化阴，芳香化湿，气阴兼顾。瑞群先生常用太子参、白术、茯苓、陈皮、淮山药、扁豆、甘草等甘淡平和之品，以健脾助运。

又如治疗咳嗽，黄疸，夜啼，疱疹，水肿病，惊风等杂证，常从脾胃入手，多获奇效。

《金匮要略》曰：“膈上病痰满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必伏饮。肺饮不弦，但苦喘短气，病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤，即从脾胃之方。肾藏精，主骨生髓。小儿生长、发育异常责之于肾。临床上见矮小症、多动症、抽动-秽语综合征，以及脑瘫、脑积水等先天性疾病，多从肾论治。又如遗尿，久泻，水肿等诸多杂证，也是从肾入手。用附子、肉桂、炮姜、补骨脂等补火生土，治疗久病腹泻、五更泄泻患者；以黄芪、补骨脂、巴戟天、仙灵脾、熟地、当归、鸡血藤、仙鹤草等补肾阳，益肾阴，治疗特发性血小板减少性紫癜；以黄芪、益智仁、石菖蒲、远志、灵磁石、龟板等治疗小儿多动症；用附子、菟丝子、五味子、补骨脂、益智仁、覆盆子、桑螵蛸等治疗小儿遗尿；以生地、丹皮、泽泻、山萸肉、知母、生甘草等治疗小儿性早熟；用阿胶、鸡子黄、鹿角粉、龟板等治疗脑炎后遗症等。如治一个14岁女童，患多动症多年，成绩逐年滑坡，注意力分散，凡所视及之物必欲触及，夜寐欠安，时有梦语叫喊。治拟益气充精，补肾健脑。投以炙黄芪30克，炙龟板30克（先煎），远志9克，石菖蒲10克，珍珠母30克（先煎）。加减治疗5个月，症状基本得到控制。

《黄帝内经》云：“非出入则无以生长化收藏”；“出入废则神机化灭，升降息则气孤危”。治疗儿科疾病，大多以疏畅柔顺气机为要。脾胃同居中州，是气机升降之枢纽。瑞群先生承东垣之学说，强调燮理中焦，斡旋气机。临床喜用藿梗、荷叶、葛根、木香、半夏、陈皮等芳香醒脾，升阳降浊，药性平和，寒热虚实皆宜，且无东垣羌、防、升、柴之类辛散耗气之嫌。如用仲景旋覆代赭汤中之旋覆花、代赭石咸寒降逆；用钱氏七味白术散之藿香、木香宽中降气，葛根升举清阳。又如小儿食积，中土壅塞，瑞群先生常用芦荟1克，泄热导滞，尤宜于食积泄热，或肝木过旺之便秘患儿；或以保和丸、肥儿丸治之，使木达土疏，中和复常。

瑞群先生疏理气机，尤注重于宣展肺气。益肺主气，性喜清肃，治节一身。张三锡云：“百病惟咳嗽难医。”治咳重在调气，初期宣开，中期肃降，后期收纳，顺势利导，无咳不平。忌戒过早使用肃肺止咳及寒凉收涩之品，恐其痰壅气道，邪不外达，每易滋变肺闭喘急等证；但又不可刚燥升发太过，以免耗气伤阴。肺气有宣有降，对立统一，动态平衡，才能吐故纳新，维持体内清浊之气的新陈代谢，呼吸才能调匀。同样，肺气有宣有降，则精微得布，废物得出，从而维持人体新陈代谢的正常进行。斯肺的宣发、肃降是正反相成的两个过程，是两种性质不同的气的运动形式，又是一个有机的整体。生理状态下，二者相互依存、相互配合、相互促进又相互制约，在相互对立中求统一，是肺气功能正常的保证。

临床上，当“肺失宣降”之时，就会出现咳嗽、气喘、胸闷等症状。随着肺气的运动表现形式不同，会有主次不同，如外邪犯肺的咳嗽，多以肺气不宣为主，肺气不降为辅；内伤咳嗽则常以肺失肃降为主，肺气不宣为辅。因此，有时须宣肺为主，辅以肃肺；有时又须肃降为重，辅以宣肺，但都需恰当配伍、有机组合。因而，“宣肃理肺”之法是治疗咳嗽的重要原则，准确而灵活地把握宣肃理肺法的运用，对咳嗽的疗效起着至关重要的作用。而宣肺达邪，宣中宜带肃，宜以宣发为主。该法主要用于咳嗽初期或夹表证者。初起咳嗽，多因不慎受凉，邪气犯表，肺气不宣，临床多见咳嗽或有恶寒、发热，常伴有明显鼻塞及鼻流清涕者。对风寒咳嗽，温散宣肺是其常法，方如三拗汤、止嗽散等；如遇风热之咳，则宜疏风清宣，方如桑菊饮等；风燥咳嗽宜于润燥宣肺，方如桑杏汤。

若过用苦寒清凉、过于清肃降气，甚或滥用抗生素，则宜致寒遏肺气，失于宣达，临床多见声音嘶哑，胸闷，咳声不扬，或闷咳不畅，有痰难咯等。对于此种局面，应强化宣肺达邪，宣利肺气，药如麻黄。若遇凉燥咳嗽，更应温宣润燥，方如杏苏散；若遇风夹湿热咳嗽，则应疏风宣肺为主，佐以流气化湿，方如三拗汤、吴鞠通之宣痹汤、三仁汤。临床遇到此等咳嗽，尤须防范过用清凉肃肺之品。

冬季寒冷咳嗽，予温散宣肺较易，然夏季在空调环境下引起的咳嗽，也应采用温宣肺气的方法。对于外感咳嗽，咳嗽剧烈，或呛咳频作，咳则小溲自遗者，虽然病程较短，在选用宣肺之法的同时，还应顾及肺有宣肃之性，应稍稍配用肃肺、敛肺之法，常收奇效，方如《小儿药证直诀》之补肺阿胶散。

如若痰饮聚结，阻滞肺气，用涤饮化痰泻肺之方，仅是治标之举，重要的是配合调理脾肺气机。先生常在平胃散、二陈汤、四君子汤的基础上加用利肺行气之桔梗、旋覆花、枳壳等。柯韵伯云：“痰属湿，为津液所化，盖行则为津，聚则为痰，流则为津，止则为涎。其所以流行聚止者，皆气为之也。”若属肺阴亏虚，则选用沙参、玉竹、麦冬养阴以资宣肃，并酌加五味子、乌梅、罂粟壳、诃子等敛肺之品；咳喘日久，肾阳亏虚，则每加巴戟天、仙灵脾等温肾纳气。调肺气的意义不仅在治咳，还在于调节通畅其他脏腑之气，以利于一身气机宣畅。如临床常用的提壶揭盖法，对小儿便秘诸方无力者，每见奇效。又如麻疹初甫透而不畅，宜宣表透达，药用西河柳、蝉衣、薄荷、牛蒡子、葛根、防风、僵蚕等清轻宣透，使邪有出路。

医溪絮语：名中医治学心悟

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