79.识病是关键，辨病与辨证相结合最重要- 贵州数字出版云村寨平台

陆德铭先生强调临床诊治首先识病，把辨病与辨证结合，成为其临床思维特色。辨证论治是中医特色，但中医不仅讲辨证，也强调辨病。辨病就是辨识具体的疾病。清代《兰台轨范》说：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后其病之由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由导，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主病。”

德铭先生认为，中医外科的疾病大多以外在的局部病变来表现，是可以直接观察到的疾病，这样就需要经综合四诊的望、闻、问、切，运用正确的思维方式，根据临床的特点，通过与相关疾病的鉴别、区分相似的症状，首先作出疾病的诊断、确定的病名。这样才能掌握疾病的发生、发展及转归预后，使病名和理、法、方、药之间形成相对应的联系。

清代姚鼐说：“学古人在得其神理，不可袭其面目。”“证”的内涵，不等同于单纯的症状，体现的是对疾病在某一阶段的全面认识，更深刻地反映了病变的实质。辨证论治是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻，体现的是对病变的实质性把握和深层次的治疗。病即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。单纯“辨病治疗”运用于中医临床的可操作性不够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素，忽略了这些因素，中医治疗的优势就难以体现。

广义的“证”，包含了症状和体征，是对临床表现的具体描述。单纯的对症治疗只是片面地将“症”与“证”相割裂，针对某个孤立证的治疗只能体现出治疗的随意性，无法体现中医治疗的针对性。临床中，坚持辨证论治，就会避免单纯的辨病治疗和对症治疗，同时也不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重，做到病、症、证的兼顾，最大限度地发挥中医的优势。

“辨证论治”是中医的基本特点，而这一概念的内涵和外延却涉及其他数个易于混淆的概念，如将“辨证论治”误解为“辨病治疗”和“对症治疗”。辨不清证、病、症，就不能正确理解“辨证论治”的实质，也就无法真正把握中医学的精髓所在。

何为“辨证论治”？“辨证论治”这一词语最初见于清代章虚谷的《医门棒喝》，稍早之前还出现了“辨证施治”的提法。现在对后者提及不多，是因为“论”字又承载更深的一层含义。其实，辨证论治的思想在中医学术发展过程中是一脉相承的，《黄帝内经》中即有“谨守病机，各司其属”和“谨察病机，勿失气宜”的说法。《伤寒论》中亦指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”秦汉以降，历代医家的著作中都体现了辨证论治的原则。可以说，辨证论治是中医学一以贯之的学术思想。

20世纪50年代后，“辨证论治”这一概念得到大力提倡，被认为是中医学的两大特点之一，不仅为中医界所熟悉和发扬，也为西医界所关注和借鉴。而围绕着辨证论治相关的问题，更成为中、西医结合基础和临床研究的热点和争论的焦点。

“辨证论治”的中心词在于“证”。“证”字在古代医籍主要是指疾病的临床表现，即症状和体征，也称为“证候”；而“症状”的“症”字直到明朝时才出现，两者本义并无实质的区别。新中国成立后，对“证”字的理解逐渐演变成疾病发展的某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，体现了疾病在该阶段的病变特征，即病机，并可归纳为某个证型。反映某一证的相关的症状，称为证候。目前中医“证”的内涵，绝非等同于单纯的症状，因而与其原始的含义有了较大差别，体现的是对疾病在某一阶段的全面认识，更深刻地反映了病变的实质。

“辨”即分辨、辨别，《伤寒论》和《金匮要略》的篇目即为“辨病脉证治”，“辨”的过程也就是一个对已获取的疾病信息进行分析归纳，整理提炼出“证”的过程，也就是说“辨”的结果是得出“证”。辨证是为了下一步的治疗，辨证和论治就成为前后衔接、密不可分的两个步骤。“论治”较“施治”的说法更强调了“论”的意义，“论”的过程贯通了理法方药的各个环节，与“辨”的过程同样是整体分析、多方联系的过程。故辨证论治就是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻。

“病”即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。一种疾病会同时存在数种临床表现，也即广义的“证”，包含了症状和体征。中医和西医的病名都是对病变纵向联系、横向观察得出的诊断，具有相对稳定的特点。而症则是对临床表现的具体描述，可以表现出轻重缓急的不同，在疾病发展过程中或隐或显，持续时间或长或短。对于病因单一、病情轻缓的疾病，也可采用专方专药治疗的例子，如食积采用保和丸，虫证采用乌梅汤等，但在大多数的情况下，仍需针对疾病的病情，辨证用药，同时做到病与证的结合。

在疾病的诊疗过程中，辨病也有重要价值。在辨病过程中通过对疾病的发生、发展过程的全面认识，得出病名的诊断，也就有可能深入地理解疾病总的发展规律。从辨证的角度讲，也就是抓住了疾病的基本病机，进而在对现阶段病情的判断上，在随后的立法处方的选择上，就会有更全面的动态的把握。而单纯“辨病治疗”运用于中医临床的可操作性不够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素，忽略了这些因素，就不是活泼的治疗，而是死板的套用，中医治疗的优势也就难以体现，疗效也就难以提高。

然而在临床实践的某些情况下，病证结合的原则难以充分采用。首先是对于亚健康状态，西医学往往无法得出明确的病名诊断，而中医对其命名也有很大的随意性。如何对亚健康状态进行调理，体质、情志、饮食、劳倦等因素作为辨证的重要内容就发挥了重要的作用，从而为逆转亚健康状态打开了局面。另外一种相反的情况是，患者罹患多种疾病，特别是某些老年人，常在基础疾病的同时并发新的疾病。辨证的优势即在于牢牢把握病变的根本病机，也就抓住了主要矛盾，从而能够做到执简驭繁。

还有一种情况，就是临床中确实存在着对证用药的情况，如黄疸用茵陈、便秘用大黄。但具体的用药要随着病情的进展，虚实进退的变化，这就涉及了药物的炮制、用量、配伍、服法、剂型等多种因素，而这实质上都是辨证论治思想的贯彻。

单纯的对症治疗则是片面地将症与证相割裂，针对某个孤立的症的治疗只能体现出治疗的随意性，反而无法体现中医治疗的针对性。因为数个症的有机组合才能够体现出当前病变的实质，据此立法处方才能有的放矢，从而有效地消除症状。

而在具体的临床诊疗过程中，越来越突出的情况是，随着现代医学检查手段的进步，中、西医结合诊疗的广泛应用，患者可能只有单纯的实验室检查异常，影像学检查异常，而症状和体征并不明显或无特异性，这时辨证论治与对症治疗就涉及了中、西医结合的深层次问题。

另一种情形是患者主诉症状纷繁复杂，临床症状轻重缓急并见。应对这种局面单靠对症治疗显然是捉襟见肘，中医辨证论治讲求明辨病变的标本缓急。《黄帝内经》中即有“小大不利治其标”的说法，并有“间者并行，甚者独行”的原则；仲景也曾指出“但见一证便是，不必悉具”，更是强调了把握病机、辨识主证的重要性。所以，临床上应做到病、症、证数者兼顾。

陆德铭先生在外科中首先强调辨病，其目的在于明确疾病的诊断及必然出现的局部病变和由此产生的典型症状，从而揭示疾病的演变规律。辨证的目的在于揭示患者机体的具体发展阶段的个体特殊性，经同病异证、异病同证的辨别分析，把握疾病发展现阶段的主要矛盾，使诊断更加深入细致。经综合收集与疾病有关的临床资料，分析内、外致病因素及病位所在，与患者的个体情况结合，通过八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证以及外科特有的肿痛痒脓麻、溃疡色形、善恶顺逆的辨证，进行综合分析和归纳，进而对病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合评定，从而确定证，以进一步指导治疗。在辨证过程中，不要拘泥于一点，要全面综合分析。

医溪絮语：名中医治学心悟

目录