78.无因不成瘀，因邪而致瘀- 贵州数字出版云村寨平台

奚九一先生立论于“因邪致瘀”的发病观点，尤其是治疗周围血管病。这类病多是指原发性和继发性四肢血管的损害，以循环障碍为主的一组疾病，临床上分为缺血性和郁血性两类。两类疾病虽致病因素各异，病理、生理有别，但也有共同的或相似的病理过程，表现为血管内膜受损，管腔狭窄，血流缓慢，血液黏度增高，血栓形成，为现代医学的血栓性疾病，属中医的血瘀证。中、西医理论都认为“无因不成瘀”。中医理论认为“病由因异”，各种不同致病因素可引起不同的血管疾病；“瘀随证变”，血瘀的个性，既可由病因不同而有差异，又可随病情演变而出现“新瘀与旧瘀”之间的相互消长。故病因与血瘀，在周围血管病的发病概念上，具有“因”与“果”的关系。

中医对“病”与“证”的认识，有因病、因人、因时而异的动态发展观念，所以因瘀治瘀、执活血化瘀大法通治一切周围血管病，虽有一定疗效，但不完全符合中医传统的“辨证求因”与“审因论治”的整体观，也难以反映致病因素与病理表现之间的内在联系。

“因邪致瘀”，《灵枢》云：“有一脉生数十病者，或痛、或热、或寒、或痹……变化无穷，此皆邪气之所生也。”因此，“邪”被视为导致各种脉管病的致病因子。邪与血气凝滞可使脉管发生肿硬作痛的形态改变，正如《黄帝内经》所述：“血气与邪，并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实，不可按之，按之则痛。”这些描绘，十分类似于静脉血栓的体征，而邪留络脉确可致血管闭塞。

瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，或兼有“瘀血”症状，如痛有定处，青紫瘀斑，癥积肿块，舌质暗紫，有瘀点、瘀斑，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治活血祛瘀。瘀血的成因虽多，但概要而言，其病理因素不外邪实与正虚两个方面。实者为寒热二邪之侵扰，虚者为阳气与阴血的不足，以致气血运行失调，滞而为瘀。从现象上看，瘀血虽属有形的实邪，而其本质又有正虚的一面，虚实往往相兼为患，且在疾病演变发展过程中，常有消长转化，临证必须予以联系考虑。

如气滞形成的血瘀，活血必先理气，可选用调气、行气、破气药，并按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾（胃）气、降肺气等药。在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品；同时还当针对气滞、血瘀的具体病情不同，治气、治血有所侧重。对寒凝形成的血瘀，应注意选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能；若阳虚阴寒内盛所致的血瘀，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配伍合用。

对气虚形成的血瘀，一般以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量需重。对血虚形成的血瘀，当采用养血祛瘀法，所选之活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦宜审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到“瘀祛新生”的目的。对阴虚形成的血瘀，当滋阴与祛瘀并用，可采取汤丸并进，汤方濡养而兼行，丸剂缓攻以求效；若干血瘀结较重，而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，祛瘀生新。

《黄帝内经》则有“邪客于皮毛，入于孙络，留而不去，闭塞不通，流溢于大络而生奇病”，阐明了邪留络脉的发病过程是“邪留”而致小血管闭塞，进而发展成大血脉病变的“奇病”。奇病之名，唐代医学家王冰特别指出：“病在血络，是谓奇病。”各种致病因子（邪）的侵入留滞是导致血管闭塞、血流障碍（瘀）的主要成因。

奚九一先生认为，周围血管病的发病理论是以“邪”为致瘀之主因，由于邪，即各种致病因子、炎变反应等致瘀，也就是血管痉挛、新血栓形成、旧血栓机化等损伤。因此，邪盛则生新瘀，导致病情急性或亚急性进展，邪去新瘀渐转为旧瘀，则病缓。又由于邪正相争的盛衰，血瘀的新或旧也随之消长。“邪、瘀、虚”三者主次比例的动态变化，必然引起临床缺血或郁血征象，或急或缓的更替，所以认为“邪是标，瘀是变，损是果，虚是本”。

医溪絮语：名中医治学心悟

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