77.临证有五要：主证、主次、共性、阶段、整体- 贵州数字出版云村寨平台

景华先生以辨证法观点强调在临床上运用辨证诊治需“五要”：一要在证候错综复杂的情况下抓住主证；二要分清主次，把握虚实先后；三要在共性中找出个性；四要注意病变的阶段性；五要全面考虑局部和整体情况。“五要”有助于辨证论治，从而提高治疗效果。另外，根据多年来对不少病证的辨证体会，认为临床辨证分型应分阶段性，并能反映证型的轻重程度和转变情况，同时辨证分型要和辨病相结合。

汉代郑玄《诗谱序》曾谓：“举一纲而万目张，解一卷而众篇明。”临床辨证，抓主证，就是抓纲，纲举目张，兼证、变证、夹杂证等也就易辨可解了。

什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细，但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔的主证。如以方证而言，则有以发热汗，出恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗，身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕，胁痛胸满，往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴，汗出，高热，脉大为主的白虎汤主证；以不大便，腹满痛，潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满，饮食不振，自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷，下利清谷，脉微细为主的四逆汤主证；以消渴，气上撞心，饥而不欲食，食则吐蛔为主的乌梅丸主证。

清代医家陈修园在《长沙方歌括》中指出：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据，有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心，而后从心变化而不穷。论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等，以方名证，明明提出大眼目，读者弗悟也。然而可以谓之方者，非圣人不能作，非明者不能达。”

六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据。因此，对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。

胡希恕先生就主张“辨六经，析八纲，再辨方证”。主次，就是要注意兼证。兼证是在主证的前提下出现的，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。如桂枝汤的主证为发热，汗出，恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证的主次，同主证的关系，有互相为用、相得益彰的作用。

但如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的时候，则多为太阳与少阳并病，如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则“二阳合病”。

若只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常，兼证则反映病之变。

景华先生还主张辨证论治和专方专药相结合。“证”，是一种疾病在发展过程中某一阶段出现的证候，往往不同的疾病可出现相同的证候，如阴虚、阳虚、气虚、血虚等证候，但每种病证有其一定的基本矛盾贯穿在疾病发展过程的始终，各种疾病虽然有时可出现相同的证候，但本质有不同。辨证论治是针对疾病发展过程中的主要矛盾，专方专药则针对疾病的基本矛盾，虽然辨证论治中有些方药也包含着针对疾病的基本矛盾，但有的不能解决疾病的基本矛盾。辨证论治和专方专药相结合，兼顾两者的矛盾，从而提高治疗效果。

另外，景华先生也主张内治和外治相结合。外治法是治疗上的一种重要手段，中医药有不少外治方法，内治和外治相结合可以提高疗效，临床上不少内科病证除内服药外，结合外治法，疗效可以明显提高，如风湿性关节炎局部关节红肿疼痛，治以祛风清热、活血通络之剂内服外，并以金黄散外敷局部，关节肿痛就能很快得到缓解。

同时，也注意到中、西医结合。中、西医各有所长和不足，将两者的特长有机地结合起来，确能较好地提高诊治水平。中、西医结合，运用现代科学技术为研究发展中医药服务，跟上时代发展的需要，这是当代中医的重要任务。强调在临床上宏观与微观相结合，能比较全面地认识疾病的本质，有利于确切地治疗和取得宏观的数据，更能说明中医药的疗效。在临床上诊治有些疾病，仅凭宏观是不够的，如无症状的蛋白尿，镜检血尿的诊治，须结合微观来诊治。

景华先生主张抓住标本缓急。对五脏病证的治疗，尤其强调抓住标、本、缓、急四字，即病变在发展阶段，由于外邪侵入或由虚（功能失司）致实，如痰饮，水湿潴留，瘀血阻滞等，应急则治标，以祛除邪实为主，适当照顾本虚；在邪势衰退、病情趋缓解时，应缓则固本，以扶正调理为主，尚须兼顾祛邪。对六腑病证的治疗，强调用理气法和通下法，认为六腑病证多见实证，因外邪、食滞等因素使六腑通降功能失常，气机郁滞而出现腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状，根据辨证采取理气法或通下法，大多可取得满意疗效。

医溪絮语：名中医治学心悟

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