76.子母戚戚，肝肾息息，阴阳互根，乙癸同源- 贵州数字出版云村寨平台

王灵台先生是上海中医药大学附属曙光医院院长，著名肝病学家。先生强调“因病”施治、“因期”施治，体现了中医因时、因地、因人制宜的基本法则。“病”首先指西医的病，有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系。一般慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动性乙型肝炎多属肝肾阴亏兼有血瘀。明确西医的病，对于辨证施治有一定指导性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主证不同，分别归于“胁痛”“黄疸”“积聚”，注意辨病用药。

《诗经·大雅》说：“戚戚兄弟，莫远具尔。”《毛传》云：“戚戚，内相亲也。”曹植《求通亲亲表》说：“退省诸王，常有戚戚具尔之心。”子母戚戚，即为一体，此处比喻肝肾息息，有如气息之出入。《山海经·海外北经》说：“钟山之神，名曰烛阴。不饮不食，不息息为风。”苏轼《谪居三适·午窗坐睡》说：“身心两不见，息息安且久。”黄景仁《大雨宿青山僧寺》说：“劳魂与清气，息息共吁呐。”时时刻刻，节节相生，循而生物，息息不停，此处比喻肝肾同源，子母相关。

肝属木，肾属水，肾水可涵养肝水，水充则木荣，水亏则木槁，故有“肝肾同源”之谓。虽然精血皆化生于水谷精微，但肝血必须依赖于肾精的滋养，才能主持藏血和疏泄之职；肝血充盛又促使血化为精，肾精才能充盛，肾之藏精、主水等功能才能维持正常。这种精、血之间相互滋生和相互转化的关系称为“精血同源”。由于肝肾同居下焦，均藏相火，因此肝肾阴阳息息相通，相互制约，协调平衡；病理上也常相互影响，两者同盛衰。临床上采用的滋水涵木法或柔肝养肾法就是据此立论。肝肾这种病理生理上的相互影响，决定了临床治疗肝病必当两者兼顾，使机体阴阳平衡，才能恢复两脏乃至机体的正常生理活动。

《冯氏锦囊秘录》曰：“古称乙癸同源，肾肝同治，其说维何？盖火分君相。君火者，居于上而主静；相火者，居乎下而主动。君火惟一心主是也，相火有二，乃肾与肝。肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之；肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源。东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。至于春升，龙不现则雷无声，及其秋降，雷未收则龙不藏，但使龙归海底，必无迅发之雷，但使雷藏泽中，必无飞腾之龙，故曰肾肝同治。

东方者，天地之春也，勾萌甲折，气满乾坤，在人为怒，怒则气上，而居七情之升，在天为风，风则气鼓，而为百病之长，怒而补之，将逆而有壅绝之忧，风而补之，将满而有胀闷之患矣。北方者，天地之冬也，草黄米落，六字萧条，在人为恐，恐则气下，而居七情之降，在天为寒，寒则气惨，而为万象之衰，恐而泻之，将怯而有颠仆之虞，寒而泻之，将空而有涸竭之害矣。然木既无虚，又言补肝者，肝气不可犯，肝血自当养也。血不足者濡之，水之属也，肝木之源，木赖以荣，水既无实，又言泻肾者，肾阴不可亏，而肾气不可亢也，气有余者，伐之木之属也，伐木之干，水赖以安。”说到泄木降气和补水制火，《冯氏锦囊秘录》又说：“总之，相火易上，身中所苦，泄木所以降气，补水所以制火，气即火，火即气，同物而异名也。故知气有余，便是火者，愈知乙癸同源之义矣。然时医多执‘肝常有余’之说，举手便云平肝，殊不思《经》曰东方木也，万物所以始生也”；“盖春属肝木，乃吾身升生之气，此气若有不充，则四脏何所禀，水如春无所生，则夏长秋收冬藏者，将何物乎？五行之中，惟木有发荣畅茂之象，水火金土皆无是也。使天地而无木，则世界黯淡，其无色矣。培之养之，犹恐不暇，而尚欲剪之、伐之乎！故养血和肝，使火不上炎，则心气和平，而百骸皆理。况肾主闭藏，肝主疏泻，是一开一合也。俗云：肝有泻无补，不知六味地黄丸、七宝美髯丹等剂，皆补肝之药也，人特习而不察耳”。

通俗来说，肝藏血，肾藏精；肝主疏泄，肾主闭藏。肝肾之间的关系称之为肝肾同源，又称乙癸同源。因肝肾之间，阴液互相滋养，精血相生，故肝与肾的关系主要表现在精与血之间相互滋生和相互转化方面。阴液互养，肝在五行属木，肾在五行属水，水能生木。肝主疏泄和藏血，体阴用阳。肾阴能涵养肝阴，使肝阳不致上亢，肝阴又可资助肾阴的再生。在肝阴和肾阴之间，肾阴是主要的，只有肾阴充足，才能维持肝阴与肝阳之间的动态平衡。就五行学说而言，水为母，木为子，这种母子相生关系，称为水能涵木。精血互生，肝藏血，肾藏精，精血相互滋生。在正常生理状态下，肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互滋生、相互转化。精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故称“精血同源”。“同具相火”，这里的相火是与心之君火相对而言的。

一般认为，相火源于命门，寄于肝、肾、胆和三焦等。故《格致余论·相火论》曰：“相火寄于肝肾两部，肝属木而肾属水也。但胆为肝之府，膀胱者肾之府。心包者肾之配，三焦以焦言，而下焦司肝肾之分，皆阴而下者也。”由于肝肾同具相火，所以称“肝肾同源”。藏泄互用，肝主疏泄，肾主闭藏，二者之间存在着相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝之疏泄与肾之闭藏是相反相成的。肝气疏泄可使肾气闭藏而开阖有度，肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过，也可助其疏泄不及。

这种关系主要表现在女子月经生理和男子排精功能方面。肝肾的阴液、精血之间相互滋生，其生理功能皆以精血为物质基础，而精血又同源于水谷精微，且又同具相火，所以肝肾之间的关系称为肝肾同源、精血同源。又因脏腑配合天干，以甲乙属木，属肝，壬癸属水，属肾，所以肝肾同源又称“乙癸同源”。肝与肾之间的病理影响，主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。临床上，肝或肾不足，或相火过旺，常常肝肾同治，或用滋水涵木，或补肝养肾，或泻肝肾之火的方法，就是以肝肾同源理论为依据的。此外，肝肾同源又与肝肾之虚实补泻有关。故有“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”（语出《医宗必读·乙癸同源论》）之说。

灵台先生根据中医的“乙癸同源”“肝肾同治”“阴阳互根”理论，同时结合现代医学知识的中药性能特点与药理研究成果，探索出以补肾法为主治疗慢性乙型肝炎（慢乙肝），总结一套独特的用药思路。叶天士指出“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，因此，肝病的治疗往往采用滋补肾阴，以养肝柔肝。但慢乙肝多是湿热之邪为患，故滋补不宜厚腻，以防湿邪留滞难化或滋腻生湿，湿热邪毒久蕴耗阴，肝阴既伤，则温补又不可过燥，以防助邪伤阴，或热甚动血。因此，不论肾阴虚型或肾阳虚型慢乙肝，用药宜柔宜润。

据此，一般选用既能温阳，又能滋阴，具有阴阳双向调节作用的补肾药物治疗慢乙肝。这类药物特点是药性虽温而质润，或药性虽寒而质柔。如肉苁蓉“厚重下降，直入肾家，温而能润，无燥烈之害，能温养精血而益阳气”；巴戟天温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴精，“为补肾要剂，能强阴益精，以其体润故耳”。这两味药性温质润，取其补肾壮阳之效治疗肾阳不足证，取其益精生血之功用于精血亏损虚者。枸杞子性平味甘质润，既能补肾益精，滋补肝肾之阴，又能温肾补虚，治疗肾亏虚证。根据阴阳互济的原理，组方时常以温阳药与滋阴药同用，使其“阳得阴助而生化无穷”“阴得阳升而泉源不竭”。上述三味药物甘温柔润，具有温补命门而不燥，补益肾精而不峻的特点，为遣方常用之品。考虑到慢乙肝者尚有湿热未尽及气滞血瘀症状，因此加用虎杖、丹参等药物，起到清化活血的效用。如此，主次有别，相辅相成，不仅可改善患者的症状的体征，而且对解除慢乙肝的病因也有积极作用。

另外，木土互用，疏泄调和。肝主疏泄调畅气机，促进胆汁的分泌和排泄，脾主运化，消化、吸收和转输精微物质，脾升胃降位于中焦同属土，其运化升降均依赖于肝木疏泄协调，木土疏泄调和，生化资源充足，气血调畅。脾胃健运升降适度则肝有所养，气有所动，即所谓“木赖土以培之”。病理上肝木有余，常乘脾犯胃，导致脾胃升降失施，因而诸多肝病患者常见腹胀，纳差，恶心呕吐，大便失调等肝脾失调或肝胃不和的表现，主张治肝需调脾胃，尤应治肝勿忘治胃，主要体现几层意思：其一，肝胃不和是慢性肝病最常见之证候，脾胃同属于土，肝木乘土必先犯胃，然后及脾，故和胃实寓健脾之意，此与古人云“知肝传脾，当先实脾”相符；其二，任何疾病之治疗，不论中药、西药均需吸收代谢后方起作用，故胃乃第一关，人以胃气为本，若胃气败，不但正气不足，亦难接受汤药之治，势必直接影响疗效，因此保护脾胃功能是达到治疗目的的首要条件；其三，前已提及临床上慢性肝病患者伴有慢性胃炎者为数甚多，加上累及胆囊，可谓“肝胃胆综合征”，因而治肝时也不可忽视慢性胃病的治疗，沪上名医夏德馨先生亦常用陈皮、半夏、鸡内金、麦芽等味，可供佐证耳。

医溪絮语：名中医治学心悟

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