74.脑属脏器，而非奇恒- 贵州数字出版云村寨平台

王翘楚先生是沪上名医。曾先后任上海市徐汇区第二联合诊所所长，上海市第六人民医院主任医师，上海市中医文献馆馆长。翘楚先生认为，中医的脏器、组织和器官之间，既有其各自不同的生理功能，又在生理功能活动上相互协调、相互为用，在病理变化中则是相互影响的。这种相互联系和影响，是以五脏为中心，通过经络的联系作用而实现的。那么，脑作为人体组成的一部分，是属脏还是属腑，这在历代医籍中有过不少讨论。

脑的地位和作用在以五脏为核心的中医脏象理论中，只是被作为“奇恒之腑”而与骨、脉、髓、胆、女子胞同等而论，如《素问》云：“余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑。敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻。名曰奇恒之腑。”人体是一个有机而恒动的整体，构成人体的各个部分。由于受到《黄帝内经》中脑为“奇恒之腑”理论观点的影响，脑的研究在中医界长期未能得到应有的重视和发展，因而中医对脑的认识一直处于一种比较模糊的状态。

脑是脏还是腑？翘楚先生认为，脑应属脏，其理由是：把脑定为奇恒之腑，主要限于当时的历史条件和科学水平，从中医脏腑的定义分类来看，“所谓五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”（语出《素问》）。奇恒之腑既具有“藏精”似脏的一面，也具有形体中空而似腑的一面。但在五脏、六腑、奇恒之腑的具体分类上，则又有与定义不全符合之处，故而表现在一些脏腑分类上的自我矛盾性，如：胆，既具有藏贮“胆汁”（肝之余气积聚而成“精汁”）似脏的一面，但又因胆同时具备贮藏与排泄胆汁的功能，藏而能泻，故有别于奇恒之腑形体中空，藏精而不泻的特性。所以胆在脏腑分类中，既属腑，又属奇恒之腑，概念模糊不清。因此，对传统分类中属奇恒之腑的脑应重新分析归类。脑位于头颅之中，藏精髓而不泻，既不中空，也无形可见，这就有别于骨、脉、胆和女子胞，应属脏。从脏的体用而言，脑为髓之海，髓属阴，脑为“真气之所聚”（王冰），真气属阳，阴为体，阳为用，保持其内在统一平衡，以气血而论，脑赖气充，又赖血养，所以说，脑功能的正常发挥，有赖于脑之气、血、阴、阳的对立统一平衡，这也是脑之所以为脏的道理所在。重新确立脑为脏的观点，对正确认识脑在中医脏象理论中的重要地位的作用，对中医脑学科的研究与发展，将是十分重要的。

翘楚先生主张“脑主神明”。什么叫神明？《周易·系辞》下传谓：“阴阳合德，而刚柔有体，以体天地之变，以通神明之德。”孔颖达疏说：“万物变化，或生或成，是神明之德。”在《孝经·感应》中这样说道：“天地明察，神明彰矣。”唐玄宗注说：“事天地能明察，则神感至诚而降福佑，故曰彰也。”《辞海》云：“一指人或物的精灵怪异，一指人的精神。”中医学中的神明有广义和狭义之分：广义之神，是泛指统帅一切功能活动的能力和外在象征；狭义之神，是指人为精神、意识、思维活动。脏象学说将人的精神意识思维活动归属于五脏，即“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，称之为“五脏神”，而五脏所藏之神主要由心神统摄协调。如《素问》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢》云：“五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《灵枢》还说：“所以任物者谓之心。”上述观点的形成是由于中医学受历史的限制，如科学水平、思维方法以及古代哲学、历史学、文学等因素的影响，导致了中医传统观点强调心主神明论，而忽视了脑主神明的作用。

随着人类不断的临床实践和理论发展，人们对脑主神明逐渐有了认识，医圣张仲景对脑主神明基本上持肯定态度。《金匮玉函经》曰：“头者，身之元首，人神所注。”唐代医家孙思邈的《千金方》曰：“头者，人神所注，气血精神三百六十五络上归头。头者，诸阳之会也。”陈无择的《三因极一病证方》曰：“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚。”明清时代关于脑主神明的认识已有所发展。如王惠源的《医学原始》曰：“人之一身，五脏藏于内，为之生长之具，五官居于身上为知觉之具，耳、目、口、鼻聚于首，最显最高，便于接物，耳、目、口、鼻之所导入于脑，必以脑先受其象，而觉之，而寄之，而存之也。”明代李时珍在《本草纲目》中直接提出了“脑为元神之府”论，清代汪昂的《本草备要》曰“人之记忆皆在脑中”，王清任的《医林改错》则有“灵机记性在脑说”。新中国成立以后，尽管“脑主神明”和“心主神明”争论激烈，但诸多医家在临床实践中，都自觉或不自觉地运用脑主神明的理论以指导脑病的治疗。

近年来，随着中医对脑病治疗的研究与进展，脑与神明的关系更进一步得到肯定，如颜德馨先生就指出过：“脑位于颅内，由精髓汇集而成，其性纯正无邪，人体十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，脑惟有气血不断滋养，精髓纯正充实，才能发挥元神之腑的功能……若瘀血随经脉流入于脑，与精髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆纯，则出现表情痴呆，神识不清，癫狂时作诸症。”颜德馨先生这里明确肯定了脑与神明的生理与病理关系。

翘楚先生指出对中医理论既要重视研究运用，更应强调以临床实践检验和发展完善。他认为源于《黄帝内经》的“心主神明”观点与现代医学科学的解剖学、脑科学相差太远，既不符合近代中医理论对脑的认识，也不切合现代临床实际。如近年来，我们在对失眠症的中医治疗与研究过程中发现，大量就诊的失眠症病人中，有相当大部分曾经服过“从心论治”为主的方药，但效果并不理想，后改用“从肝论治”法，以调整脑功能的方药进行治疗，结果疗效明显提高。所以，根据临床实践及理论研究发展的现状，现在应该大胆提出“脑主神明”理论，以修正“心主神明”的观点。

明确肯定脑主神明的理论观点，并不是一概否定心、肝等脏器对神明的作用，因为人是一个有机整体，各脏腑之间都存在着相互依存的关系，脑神统帅协调诸脏器的中枢作用，只有各脏腑的功能配合才能得到保证。在讨论脑与脏腑的相互关系和功能联系时，王翘楚先生认为“脑主神明”与“心主血脉”“肝主气机”功能活动关系最为密切。脑与心的关系：心主血脉，包括心主血和心主脉两个方面。血，即全身之血液；主血，即主宰全身之血液。脉，即脉管，是运行血液至全身各脏器之通道；主脉，是心与脉管直接相连。所谓心主血脉，即指心推动全身血液在脉管内不停循环的作用，以营养全身各组织器官，维持其正常的生理功能。血是神志活动的主要物质基础，脑神之用有赖血液不断供养，才能很好发挥其用。《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”

脑主神明赖心主血脉功能的发挥，两者之间密切相关。由于心主血脉，心不断供给血液营养脑神之用，正如现代生物医学研究所证实的：每分钟流经脑组织的血液达800毫升左右，占心脏每分钟搏出量的六分之一，如果心主血脉异常，必然影响脑体而出现神志的异常改变。如心血搏出量不够，可引起心源性休克而神识不清，以及脑动脉硬化、血管性痴呆等，则可出现精神意识思维的异常，如精神萎靡，迟钝，健忘，失眠，头晕，头痛，智力减退，烦躁，惊恐善怒等，所以脑体的病变多与心主血脉的异常有关。

临床上治疗脑病时配合运用活血化瘀，疏通血脉的方法，常获得良好的效果。脑与肝的关系：肝具有调畅气机，调节情志，藏血等功能，肝开窍于目。气机，指人体气的升降出入运动，是脏腑功能活动的基本形式。情志活动也是脑神的外在表现，气血是神的物质基础。目为肝之窍，《灵枢》云“五脏六腑之精气皆上注于目则为之精”，故又称目为“精明”。《春秋繁露·循天之道》说：“是故身精明，难衰而坚固，寿考无忒，此天地之道也。”宋代范仲淹在《乞召杜衍等备明堂老更表》文中说：“工部侍郎致仕郎今八十三岁，精明不衰。”《素问》曰：“诸脉者，皆属于目。”五脏六腑皆与目有其内在的联系。而“十二经脉……皆上熏于面”，亦即上冲于头而出于脑，所以目与脑有着极其密切的生理关系。肝开窍于目，足厥阴肝经之脉从目系上行入脑，交会巅顶，所以依据经络的内在联系，已构成了肝、脑密切相关的基础。

从脏腑的生理功能来看，肝主气机正常，则气血调和，经脉通利，各脏腑器官生理功能维持相互平衡，情志活动保持正常。从病理方面来看：肝主气机失常，致气血逆乱，上扰脑之神明，则表现出情志活动异常，如抑郁寡欢，闷闷欲哭，多疑多虑，急躁易怒，失眠多梦等症状。若在七情六郁等外界因素的刺激下，引起脑之情志活动改变，又常易导致肝主气机功能失常，气血逆乱，致肝为病，因此前人有“郁不离肝”“肝喜条达而恶抑郁”及“暴怒伤肝”之论。而情志活动等脑功能改变，通常表现在肝主气机，调情志等方面的异常。

医溪絮语：名中医治学心悟

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