68.经隧不通，气机逆乱，瘀阻经络，从肝而治- 贵州数字出版云村寨平台

施先生还十分推崇薛己。薛己（1486～1558），字新甫，号立斋，明代吴郡（今属江苏苏州）人。家为世医，其父薛铠亦为当时名医。薛己年幼时继承家学，从其父学医业，是一位临床大家。于内、外、妇、儿、口齿、骨伤诸科，无不擅长，且在学术上能旁通诸家，博学多才。《黄帝内经》中对脾胃十分重视，东垣之说即是受到了这一思想的影响。薛己论脾胃很重视《黄帝内经》，他说：“《内经》千言万语，旨在说明人有胃气则生，以及四时皆以胃气为本。”薛氏早年就接受李杲的学术观点，提出“人得土以养百骸，身失土以枯四肢”；“人以脾胃为本”。但是，薛氏又有不同于东垣之说的内容。东垣提出脾胃元气与阴火不两立，气虚则阴火亢盛，而薛氏则重视脾气下陷。如其举例脾气下陷，湿热下迫，可致血崩之理，与东垣“阴火上乘土位”之说则不尽相同。又如其论治头面部疾患时，指出：“脾胃发生元气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上升，则鼻通矣。”亦是强调脾气升阳的作用。至于脾胃虚损导致血虚者，薛氏又指出脾不仅可以统血，又是生血之源，因此，治疗时主张滋其化源。薛氏不但重视后天脾胃，而且十分重视先天肾命。

“治病求本，务滋化源”之说，“化源即生化之源，人体后天生化之源，当属脾胃之元气，土为万物之母，非土不能生物，惟土旺则万物昌盛，人体诸脏方能得到滋养，生气才能盎然勃发”，深刻阐明了化源之理。临床上，施先生常用补中益气汤合六味地黄丸治愈因脾胃虚弱、久而及肾、阴血不生之骨伤疾病，如股骨头缺血性坏死的一些病例，迭用活血化瘀，祛痰通络而不效，乃至施行血管移植手术未能治愈，运用调补脾肾之法却往往取得满意疗效。他还十分重视气、血、痰、瘀的辨证，提出伤损及气有虚实，当以气虚为主，治宜益气行气，补气养气之味中辅以消导之品，使气益而不滞。

外损内伤，气滞血瘀，阻于经络，从肝论治。《医宗金鉴》曰：“凡跌打损伤坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。故败血凝滞，从其所属，必归于肝。”遵古训，并用于指导临床，为颅脑损伤等外伤后气滞血瘀，瘀阻经络的疾病探索出一条有效的治疗经验。

颅脑损伤，初期瘀血内阻，经隧错杂，严重者蓄瘀攻心，内扰神明，致使经隧不通，气机逆乱，而出现昏厥血瘀气闭之证；若瘀血化热，则神昏而有高热、抽搐；如系开放性损伤，或伴有颅内出血，则表现为气血双脱的虚象。初期属轻伤者，多为气滞瘀阻，肝经不疏，肝气横逆，生火侮土而犯脾胃，导致升降失调，清阳不升，浊阴不降而上蒙清窍。后期由于内伤日久，或失于调治，造成瘀血内蓄，气滞血瘀，导致脏腑虚损。这一阶段，往往虚实相兼。

其虚有二：一是脾胃虚弱，运化无能，生化之源亏损，营卫失调，气血不能外荣，此为《素问·痹论》之谓“疾久入深，营卫之行涩，经络失疏”。二是肝肾不足，水不涵木，水火不济，导致心肝火旺，心肾不交或肾阳虚弱，火不归源，此便是张景岳所谓“瘀久有所留脏，病久致羸”。故初期气滞血瘀，阻于经络时，理气疏肝，活血化瘀，使脉络通畅，瘀祛血行；后期为瘀血未祛而又脏腑虚损的虚实夹杂期，则在调补脾肾的同时不忘疏肝消导，使肝气调达，脾肾皆调，脏腑平和。故临床应诊用药，常围绕一个“肝”字。

初期昏迷不醒时，血瘀气闭者，治以宣通开窍；痰热阻窍者，治以清热豁痰开窍；高热惊厥者，治以清热镇痉开窍；阳泄欲脱者，治以回阳救逆；孔窍出血者，治以活血止血。分别用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、独参汤（或参附汤）、云南白药合三七粉，并灵活加选疏肝类药味。清醒后，再根据不同的临床表现，辨证分为肝胃不和，肝风内动，瘀阻经络等几类。肝胃不和之头痛，恶心，呕吐等，宜升清降浊，用柴胡细辛汤加太乙紫金丹（或左金丸）；肝风内动之头痛，眩晕，伴肢体抽搐，治宜平肝熄风，用天麻钩藤饮；瘀阻经络之头痛头晕，面目瘀紫青肿等，治宜化瘀疏经宣散，用柴胡加防风芎归汤。对诊断明确的颅内血肿，治宜益气化瘀，疏肝通络，用柴胡、细辛加补阳还五汤。损伤后期，脾胃虚弱，中气不足者，治宜补中益气，健脾和胃，并佐以疏肝和营，用补中益气汤加白芍等；肝肾亏损者，治宜滋肾平肝，用杞菊地黄丸（或左归丸）；如肝肾阴亏而致肝火上炎，宜清泻肝火，用龙胆泻肝汤合大补阴丸加减；如宿痰瘀阻肝经久而兼气血亏虚者，宜逐瘀散结，疏肝养血，用黎洞丸合十全大补汤加柴胡、枳壳等；肝气犯胃，恶心呕吐者，宜疏肝和胃，用左金丸。

从经络学说角度出发，十二经脉是主体，十二经病候是十二经脉的重要内容，具有“证候分类学”的意义。十二经病候的内容是在临床所见的一系列病证中根据其各种症状特征，以分辨不同经络脏腑的疾患，在临床上着实有很大指导意义和价值。但《灵枢·经脉》提出十二经病候中的“是动则病”和“是主某所生病者”的概念后，对其含义颇有分歧，以致影响了在实践中的正确运用。

后世医家的解释，概括起来主要有以下几种：是动为气病，所生病为血病（《难经》）；是动在气、在阳、在卫，病在于外，所生病在血、在阴、在营，病在于内（杨康候注）；是动为经络的病，所生病为脏腑的病（《灵枢集注》）；是动为本经病，所生病是他经病（《难经经释》）；是动为络病，所生病为经病（《诊络篇补证》）；是动为气化的病，所生病是脏腑经络的病。各说虽似言之近理，但仔细分析，仍与经义有悖。

“动”字，示经气之动乱；是主某所生病的“主”字，含有主管、主治的意义。“是动”的原意是从经气发生病理变化方面而言，“所生病”是从经络和腧穴所主治的病证方面来说，两者相互补充和印证。由病理变化而产生的症状，即是动病，也就是该经腧穴的主治范围；而十二经脉所主治的病证，即主某所生病也正为该经经气的异常所导致。本是前后贯串的，它之所以分成两个部分叙述，仅仅是古代医家从临床症状观察和治疗体验两个方面所获得的材料之汇合，所以应当联系起来，综合两方面的症状以掌握病候的全貌，不应分割开来。

医溪絮语：名中医治学心悟

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