62.痈疽疮疔，形诸外而本诸内，正气为御邪之本- 贵州数字出版云村寨平台

夏墨农先生在外科学术上推崇陈实功，极为赞赏其朴实无华的学风，以为一部《外科正宗》句句落到实处，绝无虚妄粉饰之词，堪为心典。夏墨农先生还欣赏叶天士的《临证医案·疮疡门》中华岫云评述：“大凡疡证虽发于表，而生则在于里，能明阴阳、虚实、寒热、经络、腧穴，大证化小，小证化无，善于消散者，此为上工。其次能察明五善七恶，循理用药，其钺砭割，手法灵活；敷贴熏洗，悉遵古方，虽溃易敛此为中药。更有不察证之阴阳虚实，及因郁则营卫不和，致气血凝滞，聚成疡证，但知概用苦寒攻逐，名为清火消毒。实则败胃伐生，迨至胃气一败，则变证蜂起矣。”以为此言虽为华氏目击一些疡医不重治内，而致坏证损人之感慨，实道尽疡医之至理。

“有诸内者，必形诸外”语出《丹溪心传》，是朱丹溪根据《黄帝内经》“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外”所说。这一理论的提出，在辨证论治中有着重要的作用。内脏的病变，必显现证候于体表，而掌握体表的证候，就可以认识内在的病变。如脾虚不运，就会口淡无味，纳呆，饮食不化；脾虚不能升清，则头目眩晕，脘闷，便溏，泄泻；脾失统摄，则出血；中气下陷，则久泻脱肛，内脏下垂等，都是脾气虚损在外的表现。诊断疾病，正是掌握了这些外在表现来确定内在病变的。当见到具有上述表现的患者时，就可诊断为脾气虚损。由此可见，辨证中分析归纳的理论依据就是“有诸内者，必形诸外”。

墨农先生尝云：“大凡痈、疽、疮、疔，诸般疮痍，无论大小、轻重，深浅悉本诸内，气血咸有所伤，阴阳多有乖戾，医家不得但察其疮痍，而不辨其脏腑、经络、气血、津液、阴阳之损伤也。若轻浅小疮，治其疮，祛其邪，邪去则正气自复，非正无伤，亦非不治内也。倘危重大证，恶逆递见，必先扶正救逆，当是时也，扶正即所以祛邪，非不治疮，惟其有命而后方可论痉也。”如其治寻常疔疮，多用清热解毒法直折其邪，如邪盛内攻，有走黄之虞，则进一层用犀角地黄汤清营解毒，以冀邪热外达。倘见正气虚弱，将有内溢外脱之兆，急用西洋参、玄参、鲜生地，益气养阴以托毒外出。疮病此愈彼起，缠绵不去，如见口渴、多饮、多尿，善饥当以消渴正虚邪实辨治，用黄芪、党参、山药、山茱萸匡扶正气。治脑疽，发背疮头平塌，根脚数漫不收者，乃取生黄芪、别直参伍皂角刺扶正托毒。

气血乃疮疡化毒之本，疡医家不可不察。肿疡疮头不举是报虚托毒不能，治以益气托毒，则疮头起而易溃；溃疡脓毒大泄，伤气伤血，必见面色苍白，神倦懒言，纳食呆少。平气血虚弱者，溃后多脓水清稀而冷，肉色苍白，久久难敛，必以益气养血之品补益之，或血肉有情之品调养之，使之气血渐复，脓肿渐稠，疮面肉色渐红而疮口易收；气血素虚者，患脑疽，发背及诸大疮，因正气御邪无力，当刻防邪毒内陷。溃后气血虚弱，化毒无本，局部脓摩难透，脓水稀少，疮色灰暗，中央糜烂，肿势平塌，散漫不收，神昏谵语，气息粗促，而成干陷之证等。患者即使救治得方，平过三候，及至收口期常可突然出现疮面光白极亮，或状如敷粉，形神委顿，自汁肢冷，语声低促，纳食顿减的虚陷见症。干陷证以益气养血，托里透毒救之；虚陷证，气血阴阳俱损，当以大补气陷汤，回阳救逆以治。其如大面积烫伤、津液大量流失，恐气随津脱，御邪无本，亦主要益气养阴，清热解毒。又如其治脱肛、内痔脱出，多从气虚论治；血虚肠燥型便秘、肛裂、痔疮、鱼鳞癣、斑脱、白癜风之肌肤干燥、粗糙、皲裂、瘙痒、脱屑、脱发等，多从血虚论治。

墨农先生以为，“就近及早出邪”法，与后世病医家奉为圭臬的陈实功“以消为贵，贵科早治”说不相违背。近世医家多以为消者，不破皮，量以内服外敷使疮形消散也。而墨农先生则以为消者，固然要消散其疮形，但更重要的是消除毒邪。此乃图本之治，毒邪去则外证形证俱消，且不得起也。试观乎脓肿既成之时，任从内服外敷，高热终究难退，退而复起，一旦决脓，脓毒既泄，当日热退，肿痛便减，且不复起。又如疔疮初起，内服外敷，固可望消退，或聚肿溃脓，但难免有溜缰野马发为走黄者。而墨农先生见疔先在疮顶划一“+”形刀口，插入香头吊分许，盖以千锤膏，未尝闻有走黄之变也。又如附骨疽、流注，初起多重内消，而消之不退、溃脓乃至附骨疽损骨，流注此伐彼起者多矣。墨农先生用一笔消薄撒布膏上，烘热和匀，使不见药，再撒丁桂散或十香散，贴肿处皮上，虚证用《药签启秘》桂麝散。又如其治肠痈喜宗《金匮要略》法，清热利湿解毒统以下法，使热毒从下而泄；治肺痈用千金苇茎汤，或以家传秘方芥菜汤与之频频饮服，清热化痰涤痰，使邪从痰而泄；治热淋、阴囊湿疹、急生湿疹，重在利小便，使邪热从小便而泄。墨农先生治痈疽伴有大便秘结的实热证，多用通下，使热随便泄，伴表证者，多参用汗法，以使邪从表解。如乳痈初起伴发热恶寒之用苏叶梗、牛蒡，暑湿流注之用淡豆豉、豆卷，皆使邪早从近泄意耳。

温病的主要病理变化，是阴液的耗伤。临床温病最为多见的症状是发热、口干渴、有汗、脉数、谵语、恶寒、头痛、烦躁、发斑和神识不清，其中以发热、口干渴和有汗三大症状出现频率最高，如叶天士所说：“热邪不燥胃津，必耗肾液”；二是失治误治，如吴鞠通所说：“温病误表，津液被劫……热邪久羁，吸烁真阴；或因误表，或因妄攻”；三是素体阴虚，如叶天士所说“初病即舌干”，须采用“实其阴以补其不足”（语出《灵枢·热病》）的养阴生津法来补充阴液的不足。按此理论，养阴生津法应贯穿于整个温热性疾病的治疗过程中。养阴可以制火，津液属阴，温邪属阳。无论是在温病的初期、中期还是末期，都存在着阴阳之间的相互制约、相互斗争。热邪的亢盛最易灼烁阴液，造成阴液的亏虚，阴虚阳更旺，更助热势，而使邪毒更盛，形成恶性循环，甚至导致“亡阴”，这是“阳盛则阴病”的病理变化，过亢之阳必然导致阴液的亏虚。

另外，养阴还能祛瘀，温病热瘀证是多因素、多环节病理共同作用的结果，而阴伤在温病热瘀形成过程中起着重要的作用。血热炽盛，一方面煎熬脉内阴血，脉外之津液渗注于脉中，以补偿脉内血液不足，与此同时，由于脉外之津液大量渗注于脉内，而使脉外津液亏乏；另一方面，邪热的炽盛可直接地损耗脉外之津液，使得津液耗伤加重，血中津液亏乏，血液遂变黏稠，流速减缓，进而造成瘀血内停。当此之时，如深入血分之热邪与新形成之瘀血相互搏结，即可在一定的部位出现相应的瘀热互结见症。阴伤与温病热瘀证的形成密切相关，邪热伤阴是导致温病热瘀的主要因素，阴伤导致脉道涸涩则是温病热瘀证的重要病理。“津血同源”，生理上津与血相互滋生，相互为用，病理上又相互影响，所以治疗上有“养血可生津，保津即保血”。当然，养阴更可以敛阳。阴阳互根，阴阳两方各以对方为自己存在的前提条件，任何一方均不能脱离对立着的另一方而单独存在。正所谓：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”；“孤阴不生，独阳不长”（语出《素问·阴阳应象大论》）。

邪盛正虚，或因汗、下太过，引起阴液骤损，以致亡阳气脱。阴液的骤损是最初的病理变化，随着此病理变化，而产生元气的耗损，导致“气随液脱”。津气的暴脱，使得阳无以依存，形成了亡阳气脱证。针对阴液耗竭，吴鞠通说：“耗之尽则阳无以恋，必气绝而死矣。”有论述认为，脱证的病理基础，主要是津气急剧耗伤，影响心主血脉的功能，气血运行严重障碍，脏腑组织缺乏气血津液的温煦濡养，功能活动极端低下，气化作用异常紊乱，以致阴阳不能相互维系，阴失其守，阳不能固。

墨农先生在临床以顾护阴液，为治疡贯穿始终。其学术受温病学说影响较大，在其临床中不但较多地引用了高秉钧的“上焦多风热，中焦多气火，下焦多湿热”的学说，很多学术观点更是直接导源于温病学说。如其治风疹、乳痈初起、流注初起用汗法，疔疮走黄，疽毒内陷用透热转气、凉血散血法（渊源于叶天士《外热论》的“大凡看法：卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。）特别是阳证疮疡发展过程中有与温病伤阴耗气相似的病机，推论外证多由火邪而起。火邪非但可腐肉烂筋，每易灼伤阴津，而津血同源，血以载气，为气之母，气血为疮疡化毒之本，脓毒之泄必然耗伤气血；脾胃为气血生化之源。外证肿痛，日夜无间，饮食自半，气血生化乏源，亦是形成气血不足之机。又如汤火暴伤，创面大、渗出量大；痔疮出血；外伤大量出血；湿疹大量渗出津液，皆可见气血、津液虚顿之证。附骨疽、流痰死骨不出、脓水涟涟经年累月，虚热不清；颈部瘰疬溃破，脓出清冷稀薄经久不收；急慢性红斑、紫癜皆见伤阴耗气之证。于治疗中处处顾护气阴，既见伤气，便用参、芪补气；既见伤阴，便用北沙参、麦冬、川石斛、天花粉、生地、知母等滋养阴液。而于外证火邪炽盛，尚未伤阴之际，急用大剂清热解毒之品，却热以护阴；热实入腑，大便秘结者，急下存阴；热入营血者，凉血护阴；急性外伤出血、痔疮出血者，皆用止血养血护阴；急性湿疹大量渗出，大面积烫伤大量溶出，可用利湿、收涩养阴。

医溪絮语：名中医治学心悟

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