57.妇科之治，首重肝肾- 贵州数字出版云村寨平台

女科治疗，首重肝肾。《妇科经论》引方约之说：“……故古人治妇人病，多用香附、砂仁、木香、青皮、枳壳者，行气故也。凡妇人病，多是气血郁结，故治开郁行气为主，郁开气行，而月候自调，诸病自瘥矣。”晋朝葛洪也说：“凡治妇人诸病，兼治忧恚，令宽其思虑，则病无不愈。”说明疏肝理血在妇科治疗中的重要性。

盖肝肾同源，而冲任隶属于肝肾。故妇女疾患虽与五脏六腑皆有关，然与肝肾最为密切。肾为先天之本，主藏精而寓元阳，主生殖而系胞胎。女子的天癸来源于肾气，天癸是肾气充盛之后的产物，又是促进女子生长发育的重要物质。肾气肾水充足则精血充足，天癸按期而至，生长发育健旺。妇女经、带、胎、产、乳之生理变化，与肾主生殖的功能健全密切相关。其生殖、生理功能，从七岁肾气盛，二七天癸至，三七肾气平均，直至七七天癸竭，皆受肾气盛衰之主宰。肝则为藏血之脏，与冲任血海有关。其性喜条达，主疏泄，主情志。女子以血为用，其一生中，经、胎、产、乳，数耗阴血，故肝经血虚，血海不充，是常见之病理改变。妇女有“善怀多郁”之心理特点，易于怫郁，易致肝郁气滞，气滞则血亦滞，而罹患多病。肝经布胁肋，乳头为其所辖，乳部疾病亦常与肝有关。故历代许多医家，如叶天士等都有“女子以肝为先天”之说。

女子在生理上依赖肾气充盈，肝血旺盛，经、带、胎、产、乳均受肝肾所统。肝肾协调则经候如期，胎孕乃成，泌乳正常。在病理上，肾虚禀赋不足，则脏腑功能、生殖机能发育不全；肝经失调，则血海不充，藏血疏泄失司。故在临床上，肝肾两脏失调与妇科疾病密切相关。青春少女如肾气虚弱，癸水不足，则冲任失养，难以按月催动月汛，月经失调，该来不来，该去不去。成年妇女如肾阴亏损，血衰水亏；或肝血虚少，血海不充，则经来量少，经候衍期，甚至经行闭止。如肝木乏肾水濡养，肝阳肝火遂致偏亢，则经血妄行，经期提前。肝肾封藏失司，则经漏不止。肝郁不疏则经乱，前后不定，经前乳胀，临经头痛。肝郁气滞，气血阻滞则痛经；血滞日久，甚则癥瘕积聚。妇人胎孕，发端于天癸，凭借于冲任，植根于胞宫，皆赖肝肾精血充养，肝肾精血不充，则胎孕难成。妇女孕胎期，肾气不足系胞无力，或肝血不足无以养胎，则胎漏，胎坠，滑胎。

妇女产后多易损伤肾气，或流血过多而肝经血少，肝肾亏损，常有腰背酸痛，或阳越阴亏常自汗不止。更年妇女肾元虚衰，或肾水亏乏，肝火偏亢，冲任不摄，崩漏不止，或肾虚肝郁，阴阳失衡，潮热自汗，忧虑烦躁，诸证迭出。

滋补肝肾是治疗妇产科疾病的重要法则，在养血活血或疏肝理气调理月经时，补益肝肾是非常必要的，可加入川续断、杜仲、桑寄生、菟丝子等，同时必须认识到阴精、经血的生成与运行需赖阳气的气化与推动。如果阳气不足而衰虚，则温煦之力薄弱，运血之力不足，生化精血减少，造成阳不胜阴，气血寒凝之证。在临床既可见到血少肾亏虚证，又有因虚致实的血瘀、寒凝湿阻实证。故诊治时根据阳气与精血的生理病理关系，适量应用温阳行气之品以调整阴阳平衡，如仙灵脾、仙茅、巴戟天、葫芦巴、肉桂、鹿角等，以期推动气血生化运行，达到温润添精，益补肝肾之功，使肾气盛，天癸至，任通冲盛。

人之一身，无非气血，气之煦之，血之濡之，两者之间，犹如阴阳相随，相互依存。生理上，互生互长，以流畅充沛为贵；病理上，相互影响，互为因果，气病及血，血病伤气。故治疗时调血必理气，气血宜同治。肝属木、主风，体阴用阳，以血为体，以气为用，滋生于水，涵养于木，乃藏血之脏，性善条达，与情志密切，故气血之病与肝有直接关系；脾主运化水谷精微，才能化生气血，但需肝的正常疏泄，脾胃方能升清降浊；血之运行，需脾的固摄，肝的调畅，又需气的推动。如此可知，肝脾在气的生成运动中是十分重要的。如果肝气不舒，脾虚不运，则可致气虚血亏，气滞血瘀，气不摄血等。

治疗气血之病，宜从肝脾着手，以疏调、和养为主，用药宜轻平，行气滞注重疏肝，养气血不忘健脾，活血化瘀不离行气。病在血者，当以治血为主，并佐以补气、理气、行气之品；病在气者，当以治气为主，并佐以养血、活血、止血之药。治气滞肝郁，以局方逍遥散为主方，既宜肝体虚，气不舒，又适脾气弱之证，火旺者加丹栀，兼血虚者加熟地；气血两亏，八珍汤为主，益气健脾又养血，或圣愈汤、当归补血汤补气以生血；气滞血瘀者，以金铃子散或失笑散合桃仁四物汤等行气活血；出血不止虚亏者，归脾汤加止血之品，补气以固脱，补气以生血，以无形之气生有形之血。

五脏各有气血，均化生于水谷精微，脾胃居脘腹中焦，受纳水谷，运化精微，送达五脏六腑、四肢百骸，如若脾胃病变，气血生化乏源，不能灌溉五脏六腑，则更致脏腑阴阳失衡，加重疾病。故《黄帝内经》曰：“有胃气者生，无胃气者死。”凡病之发生转归莫不与脾胃有关，故察病者，必察脾胃强弱；治病者，必先顾脾胃盛衰。李东垣在《脾胃论》中着重提出“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，并指出治疗上善治脾胃者即可以调治五脏。

临证治疗，不管外感病或是内伤杂病，都应重视脾胃生化功能，处方用药处处要注意健脾和胃与慎用碍脾妨胃之品。健脾和胃能使后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。对脾胃虚弱的患者，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，重则欲速而不达，反致虚弱更甚，切勿不审察胃气而大补、妄攻，谨慎应用熟地、麦冬等滋腻之物。如欲应用，应加入白术、陈皮、木香、半夏等健脾行气，也可加入砂仁、蔻仁、川朴等醒脾之品，或者先以枳实、鸡内金、焦楂曲等荡涤中焦积滞，使脾之气散，胃之气和降，枢机运行自如。

王辉萍先生妇科学术观点的另一特点，即注意平衡阴阳，巧理母子。阴阳失调是疾病发生、发展的内在根据，而六淫、七情、饮食、劳倦等各种致病因素作用于人体，必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病，故“调节、平衡”阴阳是治疗疾病的总纲，而平衡阴阳，须分辨五脏阴阳盛衰。五脏各有阴阳，相互制约，不仅本脏阴阳互相制约，而且脏与脏、脏与腑之间也是相生相克，互根制约的。

《难经》指出，子能令母实，母能令子虚；虚则补其母，实则泻其子。在临床上还不仅如此，子也能令母虚，而母也能令子实。所以，治疗时要充分应用五行生克乘侮的生理病理关系，母子同治，补泻兼施。肝肾的阴液、精血之间相互滋生，其生理功能皆以精血为物质基础，而精血又同源于水谷精微，又同具相火，肝肾之间的关系称为肝肾同源、精血同源。脏腑配合天干，以甲乙属木、属肝，壬癸属水、属肾，故又“乙癸同源”。肝与肾之间的病理影响，体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司。临床上，肝或肾不足，或相火过旺，常常肝肾同治，或用滋水涵木，或补肝养肾，或泻肝肾之火的方法，就是以肝肾同源理论为依据的。肝肾同源又与肝肾之虚实补泻有关，故“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”（语出《医宗必读·乙癸同源论》）。

例如肝，其为多气多血之脏，在女子有先天之称，易气郁，血滞，易阳亢阴亏，可累及胆、脾胃和肺等，可引起头晕，胁痛，腹胀痛，月经不调和不能消谷，黄疸等，病证繁多，皆因失调所致。肝阳上亢的高血压病，表现为头晕，面红，烦躁，郁怒等，治疗时一养其肝阴以制肝阳，二滋其肾水以克木火，三补其心血以柔肝。肾为肝木之母，壮母以泻子；心为肝木之子，壮子以益母。处方可以天麻、钩藤、石决明、白蒺藜平肝阳（祛邪），以白芍、当归、生地、麦冬养心血，益肝阴而制其肝阳，以生地、山萸肉、旱莲草、潼蒺藜滋水涵木（扶正），有时又用龙骨、磁石以重镇潜阳，引火归源。

医溪絮语：名中医治学心悟

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