51.必先岁气，毋伐天和- 贵州数字出版云村寨平台

格言是含有教育意义、可为准则的话。格言言简，如“满招损，谦受益”。《宋史·吴玠传》：“玠善读史，凡往事可师者，录置座右，积久，墙牖皆格言也。”《三国志·魏志·崔琰传》：“盖闻盘于游田，《书》之所戒；鲁隐观鱼，《春秋》讥之。此周孔之格言，二经之明义。”南朝梁之沈约在《奏弹王源》中说：“且非我族类，往哲格言，薰不莸杂，闻之前典。”

蒲辅周先生毕生从事中医临床工作，治疗时经验极其丰富，其证治格言之一就是“必先岁气，毋伐天和”。先生古为今用，独树一帜，以擅治温热病，包括各种急性传染病著称。

“岁气”者，指一年的气候。《后汉书·郎传》说：“靁当发声，发声则岁气和，王道兴也。”“天和”者，如《庄子·知北游》谓：“若正汝形，一汝视，天和将至。”《淮南子·俶真训》中说：“含哺而游，鼓腹而熙，交被天和，食于地德。”高诱在后注云：“和，气也。”其实，就是自然的和气。

辅周先生指出：“时病指的是春夏秋冬一般常见的急性发热性疾病……古人统名之为伤寒、热病，如《内经》云：‘今夫热病者，皆伤寒之类也’”；“一切外感病，称时病，也称六气为病”。可见，时病实际上包括了现代医学中多种流行性、季节性、感染性疾病，以及传染性疾病。他认为：“外感热病必须掌握季节性，一年十二个月，有六个气候上的变化，即风、火、暑、湿、燥、寒。学习祖国医学，治疗急性病，要掌握这个规律。”

就是说，要熟悉四时五运六气的变化规律。概而言之，从“大寒山下叶未生，小寒山中叶初卷”开始，大寒、立春、雨水、惊蛰，这四个节气六十天，为初之气，言厥阴风木，此时的外感病多为风温、春温，亦有气温反寒而病寒疫的。春分、清明、谷雨、立夏，为二之气，主少阴君火，其病多属温热病范围。小满、芒种、夏至、小暑，为三之气，主少阳相火，多暑病。大暑、立秋、处暑、白露，为四之气，主太阴湿土，其时多雨，外感病多属湿温。秋风、寒露、霜降、立冬，为五之气，主阳明燥金，时病秋燥。小雪、大雪、冬至、小寒，为络之气，主太阳寒水，伤寒病多，亦有气候反暖而病冬温的。

二十四节气的规律歌诀：“立春五日三时头，惊蛰倒退三时首。一时一刻清时节，立夏九时三刻收。芒种两日退一时，小暑三日五时求。五日退三立秋节，白露六日退一周。寒露六日加六时，立冬六日七时游。大雪六日四时到，小寒五日九时收。”

“必先岁气”，是四时五运六气为病的一般规律，为医者不可不知。只有知常才能达变，这是与《黄帝内经》中提出的“审察病机，无失气宜”的人与自然统一观一脉相承的。掌握这个规律，便于审证求因。对于疫疠邪气，虽吴又可有“温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感”的认识，但这是从病原体的高度来讲的，而中医治温疫亦必辨邪之性质，求属风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秽湿、火毒之不同，才能进行有针对性的正确治疗。六气为病在临床常常不是单一为患，更多的是相合为病，如风寒、风温、湿热等。正是病因之多样性、复杂性的实际体现，所以在掌握六气为病基本规律的基础上，临床上还必须进行细致具体的诊察和分析，才能做到辨证无误，治不违逆。

辅周先生指出，外感热病一般主要从六经、卫气营血辨证中，了解正邪相争盛衰情况，病位的深浅，病情之寒热，以指导临床治疗。“通过我数十年临床体会，急性病、外感六淫之病，重点是抓表里寒热。”这样，治疗上才能把握标本缓急，主次先后。伤寒学说开温病学说之先河，温病学说补伤寒学说之未备，应当互为补充，并行不悖。因此，在外感时病的临床实践中，将六经辨证与三焦辨证、卫气营血辨证的方法有机统一，经方时方并用，可谓是左右逢源。

治外感热病，要十分重视解表法的应用，以表与透为第一要义。因为伤寒、温病，皆属外因为病，邪自外入，自应驱之外出。辅周先生还指出：伤寒初起，寒邪侵犯太阳，其病在表，治法以辛温解表为主；温病初起，温邪首先犯卫，其病亦在表，治法以辛凉透邪为主。对于解表法在温热病中的应用，他还强调其为“治温热病的一大法。其大要不专在乎发汗，而在于宣通气血，开其郁闭。郁闭在表，辛凉芳淡以发之；郁闭在半表半里，苦辛和解以发之……必察其表无一毫阻滞，始为完善……温热病首贵透解其伏邪，而伏邪初发，必有着落，着落在皮肉肌肤时，非发表则邪无出路”。可见发表是祛除病邪从表而解，急性传染病初起必须用之。发表法不外辛温发表和辛凉发表两端，急性传染病多属温热病之类，辛凉发表自是最为相宜的方法，但如夹有寒邪郁闭，辛温发表之法，亦不应有所偏废。

温病来路，大致有二，即呼吸与皮毛。病之去路，大致有三，为汗、吐、利。温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热郁胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总以透表宣膈，疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点。这既是丰富临床经验的结晶，亦是高度概括的理论升华。基于此，辅周先生特别推荐灵活运用杨栗山《伤寒温疫条辨》中以升降散为主的十五个方剂，治疗杂气为病。

《伤寒温疫条辨》说：升降散“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。

升降散，一般都认为是杨栗山的方子，其实在明代张鹤腾所著的《伤暑全书》中就有此方。此书收集了历代医家的治暑良方，升降散就是其中之一。张鹤腾指出：“凡患温疫，未曾服他药，或一二日，或七八日，或至月余未愈者”，皆可用升降散治疗。《中医方剂大辞典》云：“升降散，方源《伤暑全书》卷下……炼蜜为丸，名太极丸。”杨栗山《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，分量变服，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣……可与河间双解散并驾齐驱，名曰升降，亦双解之别名也。”可见升降散并不是杨栗山所创制。杨栗山，名璿，字玉衡，今江苏溧阳人。杨氏学有渊源，上溯《黄帝内经》《伤寒论》，于诸家经验亦融会贯通。在温病病因学上，继承和发挥了吴又可《温疫论》之杂气学说，指出杂气的病理特性为毒火兼秽浊，使笼统的杂气概念更加明确具体了。在阐发温病病机时，杨氏并没有附会吴又可的“膜原说”，而是大胆地指出：“又可《温疫论》以温病本与杂气，彻底澄清，看得出与伤寒判若云泥……独惜泥在膜原半表半里，而创为表证九传之说，前后不答，自相矛盾，未免白圭之玷。”杨氏深受《伤寒论·平脉篇》中“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”和张璐《伤寒缵论》中“伤寒自气分而传入血分，温病由血分发出气分”的启发，提出“杂气由口鼻而入三焦，怫郁内炽”的病机说，认为“温病得天地之杂气由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，走而复合，受病于血分，故郁久而发。一发则邪气充斥奔迫，形成脏腑经络、上下内外一切毒火之证。”温病怫热在里，由内而达于外，内之郁热为重，外感为轻，治疗上“非泻即清，非清即泻”，若用辛温解表是抱薪投火，轻者必重，重者必死。因此，杨氏师法刘河间、王安道，以双解散、凉膈散、三黄石膏汤等为主方。同时他十分推崇吴又可“温病下不厌早”之说，并深得喻昌旨趣，指出：“温病治法，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。这些经验，是十分可贵的，应当切实重视。

医溪絮语：名中医治学心悟

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