46.凡病多郁，治郁当以调气为要- 贵州数字出版云村寨平台

陈苏生先生是上海中医药大学专家委员会委员，中国中医研究院研究员。先生16岁时，经介绍至上海名幼科沈仲芳之门从师3年，后又拜钟符卿先生为师。1943年拜识了祝味菊先生，经几度长谈，心悦诚服地列于祝氏门下，遂成祝氏高徒。

中医辨证特别注意疾病共性与个性的结合。个性的表现可以因人、因时、因地而异；共性正好相反，往往是某一个病种，或某一类疾病，甚至大多数疾病都具有的共同表现。抓住共性，对认识疾病本质和确定治疗原则具有极大的意义。共性包括的范围越广，其临床意义也就越大。近年来，对血瘀证和活血化瘀的研究，就属此类。

人体的脏腑气血津液，无一不在升降出入运动之中，故内在环境当以气血和谐为根本，若气血和畅则百病不生，如有怫郁，则诸病蜂起。如元朝王安道在《医经溯洄集·五郁论》中就说：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中亦曾说：“人身诸病，多生于郁。”气血津液是使人体脏腑经络保持相互联系的物质基础，流通于人体脏腑经络之中，如环无端。如果发生郁滞，即可出现气滞、湿阻、痰凝、血瘀等病理现象。

“六腑以通为用”，前贤早有定论，惟有对五脏之“藏而不泻”，常易误解，认为既然是要藏，就不存在“通”。实质上这个“藏”是相对“泻”而言的。“泻”是治疗不当引起的损伤，与“通”是两个概念。《黄帝内经·五脏别论》言五脏“藏精气而不泻”，是指五脏藏精气宜充盈，有宜损伤。因此，不能把“泻”与“通”等同起来。况且，《素问·调经论》还说：“五脏之道，皆出于经隧，以行于血气。血气不和，百病乃变化而生。”《素问·热论》也说：“荥卫不行、五脏不通则死矣。”这里的“死”字表示了疾病的严重性，说明五脏之要，也在于通，五脏的精气不仅需要充盈，还要通畅无滞。《金匮要略·脏腑经络先后病》篇亦说“五脏元真通畅，人即安和”，更为明确地指出了五脏精气通畅的重要性。

景岳曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。第自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣。兹予辨其三证，庶可无误，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。如怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食，此以木邪克土，损在脾矣，是可不知培养而仍在消伐，则所伐者其谁乎？此怒郁之有先后，亦有虚实，所当辨治者如此。”人体五脏六腑气血津液的和畅，是怎样表现的呢？主要体现在气机升降出入的正常运行上。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”万物的生、长、壮、老、死，都是升降出入运动的结果。居于气交中的人，也毫无例外地与天地相应，机体生命的一切活动，亦均以升降出入的运动形式出现。

因此，人体的脏腑气血津液，就是以这种运动形式反映各自生理功能的。如肺的宣发和肃降、脾胃的升清与降浊、心肾的阴阳既济、肝胆的疏泄与升降等，影响着全身气机的活动。精气由下焦向上，通过肝脾的升运，由心肺宣发全身，体现了向上、向外的特征；肺气的肃降、胆胃的和降、心气的下交、肾气的摄纳，又反映了向下、向内的趋向。如朱丹溪提出“气血冲和，万病不生”，相反亦有“一有怫郁，诸病生焉”；“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣。余戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常，六郁之病见矣。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是。”（语出《丹溪心法·六郁》）

郁，在外感病可表现为出入受阻，内伤病可表现为升降失常等。戴原礼在《金匮钩玄》中说：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，故传化失常而郁病作矣。”因此，气机障碍可以说是所有疾病的基本病理过程之一，而障碍的主要表现就是郁滞。

气血郁滞常见于各种疾病之中，故《素问·至真要大论》强调治病要“疏其血气，令其条达，而至和平”，并根据五脏功能的特点，提出“达、发、夺、泄、折”五郁之治。《素问·六元正纪大论》所说“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，意思是说：肝胆气血郁结者，应疏泄条达；心经有热者，该透发于外；脾胃壅滞者，宜消导下夺；肺气闭郁者，当开泄肺气；肾水停蓄者，须利水渗湿。故明代刘纯在《医经小学·卷五·治法》中说：“木郁达之谓吐越，火郁发之乃汗泄，夺土下利令无壅，金泄渗利解表同，水郁折之充逆尔，治之大体须明此。”

虽然郁有因病致郁（五气之郁）和因郁致病（情志之郁）之不同，然无论其为因为果，最终必然落实到具体的患者，亦即“人”的身上，盖疾病不能离开人体而独立。因此，调气治郁归根到底是辨“人”而论治。无论是因病致郁还是因郁致病，都往往影响到患者的食欲、睡眠和大小便，而这三大生活常规，正是人体健康的基本保证。调整这三大常规，也正是先生在临床实践中辨“人”论治、调气解郁的一大特色。

盖食欲不但反映营养摄入的水平，同时也是病人对药物治疗能否接受的标志。因为脾胃是消化的主要枢纽，不论饮食或药物都必须经过脾胃的吸收、转输，才能发挥作用，机体才有生化之源。故而食欲的旺盛与呆滞，反映了体内气机之通阻情况。二便是人体湿浊糟粕之排泄出路，直接反映了脏腑运行的情况。二便通调则糟粕得以及时排泄，不利则可测知人体新陈代谢障碍。寐安则神佳，寐不安则神疲，中枢不能自我调节，元气尚且不能恢复，病何能愈？因此，郁虽有气、血、痰、火、湿、食、情志之不同，治郁独倡“宣畅气血”法。在用药上，气分药多，血分药少；在方法上，升降通利者多，而补益者少。陈苏生先生自拟之宣畅气血的经验方“舒肝和络饮”，即意在通过斡旋人体大气，来保障人体的食、寐、便这三大基本生理功能。人体的基本生理功能不失常度，自然气血和畅，运行无碍。气血运行无碍，则诚如《医方论·越鞠丸》中所说：“气得流通，郁于何有？”

舒肝和络饮由柴胡、牡蛎、香附、乌药、郁金、菖蒲、苍术、厚朴、夜交藤、合欢皮十味药组成。此方贯穿了陈苏生先生“病多参郁，调气为要”的指导思想，临床适应面广，用于治疗消化系统、神经系统、心血管系统及妇科月经不调等病证，均有较好疗效。

柴胡与牡蛎为本方主药。柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则肝能散精，而饮食积聚自下。牡蛎味咸性降，《汤液本草》认为“以柴胡引之，能去胁下之硬”。故二者合用，一升一降，能宣阳气之不达，阴气之不行，不但能宣畅气机，还有软坚散结、推陈致新之功。

香附行血中之气，《本草纲目》赞其为“气病之总司，女科之主帅”。此因气顺则血亦从之而和畅，因此妇科崩漏、月经不调均用之。乌药气中和血，《本草求真》认为“香附辛苦，入肝、胆二经，开郁散结，每于郁则妙；此则逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳”。二者合用，行气解郁的功效更为完善。

苍术开提中焦之气以升之，具斡旋大气之功。厚朴温中燥湿以下气。二药同用，健脾燥湿，使中焦大气升降之枢得旋，痰湿之郁得解。郁金行气解郁，化痰散瘀，《本草汇言》谓“其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”。石菖蒲开窍豁痰，理气活血，散风祛湿，《本经》谓能“开心孔，补五脏，通九窍”，可舒心气而益心智。夜交藤、合欢皮均有宁心、安神功效，但夜交藤有通络祛风之功，合欢皮有解郁和血之效，同用则有通络解郁之功。

全方以气药为主，重在解郁除烦，调畅气机，使体内气血津液流通正常，纳欲改善，睡眠稳，二便通调，为疾病治愈创造良好的内环境，故斯方有重要的临床价值。笔者先师顾兆农公在世时，多次相教启玄子之谓：“木郁达之，谓吐之，令其条达；火郁发之，谓汗之，令其疏散；土郁夺之，谓下之，令无壅碍；金郁泄之，谓渗泄解表利小便也；水郁折之，谓抑之，制其冲逆也。”治重取柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里；香附、苏梗气血双调，理气解郁；白豆蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，俱可一用。但在应用疏肝理气解郁之时，还宜慎防伤阴。

医溪絮语：名中医治学心悟

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