41.久泻不忌通下- 贵州数字出版云村寨平台

刘树农先生治疗久泻，着重于祛邪，正如张子和所说“陈莝去而肠胃洁”。徐灵胎在《临证指南·泄泻门》中的评语说道：“若滥加人参、五味，对正虽虚而尚有留邪者，则此证永无愈期。”刘树农先生主张在通法的基础上采用清利肠间湿热法，并结合现代医学检查，所见肠间有充血、水肿、溃疡等诸种情况，兼用活血化瘀法，多选用丹参、红花之类。对于腹胀痛，里急后重较甚者，则按“风能胜湿”法，选用防风、羌活、独活等药；或按“陷者举之”法，选用柴胡、葛根、桔梗之属。

盖通下之法，就是泻下邪热，攻逐结滞之法，凡热邪博结，燥屡停滞、瘀血积聚，痰滞水结之证，均可用之。吴又可提出“急证急攻”，亦实为临床经验之谈。临床急证中，应用攻下法，往往可建殊功。如中风闭证，多因肝阳暴亢，风痰上扰，血随风逆，血菀于上，临床上往往可见便闭不通，治以承气汤通下，兼以豁痰开窍，清热平肝，使腑通热泄，引血下行，气随血下，而可获救。热厥之证，亦即厥深者热亦深，厥微者热亦微。如唐容川，擅治热厥，强调速战速决，以防疾病发展，主张用“急下存阴法”。曾治肝胆热毒，腑气闭塞，热厥邪盛，治以复方大承气汤合黄连解毒汤，攻下与解毒并举，而热厥得除。暑温发病急骤，传变迅速，无卫分过程，而见高热昏迷，苔黄等证。治暑温邪陷，阳明腑气不通，邪热上熏心包，可以牛黄承气加芩、连、菖蒲、郁金、远志之品。温热之邪，深入血分，血热炽盛，必见舌绛神昏，高热烦躁，热毒内陷，邪势鸱张，内迫神明，以凉血之品与攻下之药合用，正是叶天士“凉血散血”的意思。阳黄热重，临床多见面目俱黄，胁痛腹满等证，以通下与祛痰解毒同用，均可得效。临床上在患肾病后期，由于脾肾衰败，湿浊凝聚，浊阴上逆，证见面色晦滞，不思饮食，恶心呕吐，头痛烦躁，甚则昏迷。阳虚血瘀，浊阴上逆，使用攻下法与扶正法同用，仿温脾汤之意，温阳降浊，活血利水，不仅可以解除临床症状，而且肾功能亦得到改善。

通下法，在内科急证领域中，的确有卓越之功，但也不是万能之法。应当注意，下之既要得其时，又要得其法。得其时谓不宜失下，得其法谓不得妄下。审证候之缓急，度邪正之虚实，察病机之原委，辨积滞之有无，遵循辨证论治之法则。其偏于寒下法的，适用于里热积滞实证，有下燥屎、泻实热等作用；偏于温下法的，适用于脏腑间寒冷积滞的里寒实证，有温里逐寒泻实的作用；偏于润下法的，适用于热盛伤津，或病后津亏，或年老津涸，或产后血虚的便秘等；偏于逐水法的，适用于水饮停蓄胸胁，以及水肿、臌胀等病证邪气过盛者。

通下法最适用于里实证，误用之易损伤正气。凡邪在表或邪在半表半里一般不可下；阳明病腑未实者不可下；高年津枯便秘，或素体虚弱，阳气衰弱而大便艰难者，不宜用峻下法；妇女妊娠或行经期间，皆应慎用通下法。以邪去为度，不宜过量，以防正气受伤。如大便已通，或痰、瘀、水、积已随泻解，则减量或停用下剂。

临床上治肠癌久泻，病多属“脏毒便血”“肠覃”“癥瘕”“锁肛痔”“便风”“下痢”“肠癖”等，多由于忧思郁怒，饮食不节，久痢久泻，脾失健运，气机不畅，毒邪侵入，湿热蕴结，下注大肠，滞留积聚凝结成积。《灵枢·水胀》：“肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系、癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”此病的病因病机有内、外两方面因素：忧思抑郁，脾胃失和而致湿热邪毒蕴结，乘虚下注，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒，瘀滞凝结而成肿瘤，是其内因；寒气客于肠外，或久坐湿地，或寒温失节，饮食不节，恣食肥腻，醇酒厚味，或误食不洁之品，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠蕴毒结于脏腑，火热注于肛门结而为肿，是其外因。

大肠为六腑之一，司传导之职；肠道恶性肿瘤生于腑中，有碍腑道的通畅，阻滞气血水湿的运行，而出现腹泻便下脓血或便秘、腹痛等症状。“六腑以通为用”“泻而不藏”之意，消除肠道肿块，通下腑中污浊、脏毒、瘀血等病理产物至为重要。通过各种通下法，以达到通腑祛邪的目的，邪去腑通，肠道的功能才有恢复的可能。

此外，刘树农先生认为在久病泄泻部分病人中，还需审慎辨别。脏寒的部位是脾抑肾，还是脾肾同病，脏邪是湿热、血瘀、食积等何者偏重。其处方可仿《金匮要略》黄土汤意，以附子、灶心土、炮姜合黄芩、黄连、蒲公英、红藤等以温脏寒，清腑热，温清并用。刘树农先生还曾用蜣螂虫、地鳖虫等虫类搜剔药磨粉吞服，治愈过一患慢性结肠炎，大便溏而不爽达20年的病家。

医溪絮语：名中医治学心悟

目录