40.成方固可贵，临证宜活不宜拘- 贵州数字出版云村寨平台

秦伯未先生说过，成方是前人经实践有效后而遗留下来的经验方，其中又可分成通治方和主治方，专治一病者为主治方，兼治数病者为通治方。他认为即使运用通治方，也应分析主治、主药，并在认清所治病证的主因、主脏、主证之后，再根据具体病情加减之，即“将原因疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方”；“只有掌握这些常规，才能出入变化，得其环中，超乎象外”。

至于选用专治方，伯未先生认为，关键不在于主证相同，而在于病因和病位相符，只有这样，才具有加减变化之基础。正是基于此，他成功地运用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，用桂枝加黄芪、当归治疗体弱感冒及其所致痛痹，并用阳和汤取代小青龙汤治疗风寒引起的顽固性痰饮咳喘，效果甚好。“充分说明了所谓成方的灵活运用，不仅在于加减方面，主要是在理论指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛。”

前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合、融汇集积而成，直到今天，依法使用，仍有良效。但是，古今生活不同，社会环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同，所以，临床上运用前人的方剂时，既要学习掌握前人的法度，又要注意按照辨证论治的方法，结合具体情况，加减化裁灵活而用，才能使方证合宜。

“方”“药”既然是辨证论治的重要组成部分，在临证时，要密切结合辨证，在中医药理论指导下灵活运用方剂，要根据“法”去选“方”，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。

我们研究伯未先生以及诸多的名医名家经验可以发现，他们在运用成方时以“法”统“方”，“方”中有“法”的特点甚是明确。

《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法，指出气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，有正治、反治，有“反佐以取之”，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。例如“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎（软）之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”。《伤寒杂病论》中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，具体体现了《黄帝内经》治病大法，开用“方药”治病的先河。

临床确定主证完成“辨证”以后，就要进行“论治”。论治首先是“立法”（确定用何种治法），把治“法”确定以后，就要根据“法”去选方、用药。前人把这种方法称作“以法统方”，是说要根据治“法”的要求去选用方剂及加减药物。

成方要随证加减，灵活变化。在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法。在选用前人方剂时，决不可生搬硬套，原方照抄。当然，病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂，但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以，绝对地、一字不变地搬用原方的情况，是很少的，绝大多数情况下要灵活加减，随证变化。

前人在方剂加减变化方面积有丰富经验，可供学习应用。

加：即在原方中加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。减：即在原方中减去一二味药物，或是减轻原方中一二味药物的用量。加、减二法中，有药味的加减，有药量的加减。有时药味虽没有加减，但药量有了轻重的不同，则方意、功用均完全不同，需要注意。裁：如裁衣，即在原方上裁去目前不需要的部分药物。采：亦称“摘”，即是在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。穿：就是把所需要的两三个或四五个药方的主要部分，有主次轻重地穿插起来成为一方。例如麻杏二三汤就是把麻黄汤中的麻黄、杏仁二味采过来，再和二陈汤、三子养亲汤穿起来（一般常减去白芥子、甘草，老年人仍用白芥子）而成的治疗咳嗽常用方。合：就是根据治则要求，把两个或三个、四个药方合并成一方，有轻重主次地结合起来应用。例如治顽固难愈的胃脘痛而拟的三合汤、四合汤。化：“化”既是方法，也是要求。

上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合应用。这就需要灵活运用，切忌死板。对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到“化”。也就是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等，使药方比原方更符合治疗的要求。在运用上述几种方剂时，要避免偏执。有的人，喜用补方则凡病皆补，喜用攻方则动辄即攻，喜用凉药则动即寒凉，喜用热药则动即温热，爱用经方则讥讽用时方者为叛道离经，喜用时方则贬斥用经方者为因循守旧。这些偏执的做法和思想，都不利于发展。明代《医学入门》中引李东垣之语说“善用方者不执方，而未尝不本于方也”，确如斯言。

医溪絮语：名中医治学心悟

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