38.八纲论杂病，五段论伤寒- 贵州数字出版云村寨平台

祝味菊（1884～1951），别号傲霜轩主，浙江山阴（今属绍兴）人。祖上世代业医。后祝氏投考军医学校，学习两年，乃随教师石田东渡日本。次年返蜀，供职于成都官医院，1917年移居上海。曾执教于上海中国医学院，后受聘担任上海新国医学院研究院院长。祝氏治病首重阳气，认为阳衰一分则病进一分，正旺一分则邪却一分。临证好用温热剂，因擅用附子，人称“祝附子”。

味菊先生在《伤寒质难·发凡篇第一》中指出：“彼实质诸病，不外形体之变化；官能诸病，不外作用之失调；传染诸病，一言以蔽之，客邪之外侵也。实质官能病，中医谓之内伤，谓之杂病；传染诸病，中医谓之外感。”提出了“八纲辨杂病，五段论伤寒”的主张，即采用八纲辨证论治内科杂病，采用五段辨证论治外感伤寒。

“广义之伤寒，包括一切传染病而言也。”“八纲”辨证渊源于张景岳的阴阳“六变”说，嗣后清代程钟龄又提出“病有总要，寒热虚实表里阴阳八字而已”。然而，祝味菊先生在《伤寒质难》一书中创造性地提出“八纲”一词，“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也”。同时，他第一次给“八纲”中的四对辨证范畴下了定义，确定了相互之间的关系：“阴阳者，盖指病能而言也……病之分阴阳，所以别体用之盛衰，测气质之变化也，至于寒化为阴，火化为阳，入里为阴，出表为阳，虚者为阴，实者为阳，隐然又执八纲中之大纲矣”；“表里者，指疾病之部位而言也……病之分表里，所以明内外，定远近，别亲疏，知顺逆也”；“寒热者，指病能之盛衰而言也……病之分寒热，所以明气血之多寡，察抗力之盛衰也”；“虚实者，指正邪消长之形势而言也”。由此，祝氏完成了“八纲”内容与形式的统一，完成了理论从初级阶段向高级阶段的飞跃。

五段辨证是味菊先生在外感热病辨证上独创的方法。他认为张仲景是“正气为本”的学术中坚，辨伤寒宗六经而不泥，“仲景六经名词，系代表人体抗邪所发生之六大类证候，六经所固定之证候，初不能包含一切抗邪情形，是以后人于伤寒六经之外，又有温病三焦之说”。味菊先生看到了“六经的局限性，认为要发展伤寒学说，切合临床实际，应该跳出六经的圈子，寻找新的理论。六经证候，既不能包含一切抗邪情形，则六经名称可废也，利用六经名词，以代表各个抗邪程序，则六经名称存之亦可也”。一切外感，有机之邪，“其抵抗之趋势，不外五种阶段。所谓六经证候，亦不出五段范围，于意云何？吾之所谓六经者，乃代表五种抵抗程序耳。太阳为开始抵抗，少阳为抵抗不济，阳明为抵抗太过，太阴、少阴同为抵抗不足，厥阴为最后之抵抗。一切外感，足以激起正气之抵抗者，皆不出五种阶段。此吾研究之创获，敢谓前所未有也”。

味菊先生认为：疾病不能脱离人体而独立。病原繁多，随时代而变异；本体惟一，人体自然疗能虽百年而不易。故既病“则病变之逆顾，预后之吉凶，人体抗力亦实左右之”；是则“体质之论，实为中医精神所寄”。所谓伤寒六经病证，仅为利用以代表人体各个抗邪程序之代名词。但病变万端，六经所固定的证候并不能包含一切抗邪情形，遂不囿于前人之说，融纳新知，续予发挥，据其平生研究经验所获，创立“以五段代六经”，自成一家之说，“虽叛古逆今，勿顾也”。一切外感性热病，无论其为六淫之袭，菌毒之激，人体未有不起抵抗者，抵抗之趋势，即证候之表现。人体抗邪反应“不外体力之盛衰，抗力之消长”，而五段者，抗力消长之符号也。

太阳伤寒，为人体对于邪毒开始适度之抵抗。太阳为六经证候之首，表证之主症为畏寒发热，发热之原因系邪正相搏，体温调节中枢受激；或为六淫外激致放温障碍，或为菌毒内激致生温亢进。发热之动机，对六淫之邪，欲酿汗而解表；对菌毒之邪，欲令产生抗体，以消内在之菌毒。诊视之要：外观表机之开合，内察正气之盛衰。释曰“开之太过，名曰表亢；合之太甚，名曰表闭。气之太过曰亢，有余曰盛，不足曰怯，怯甚曰衰，不盛不怯曰和”。其治开表以辛，和表以甘，制亢以凉，扶怯以温。故放温障碍，发热无汗：表闭甚而里气不亢者，法主辛温，麻黄汤；气怯而甚者加附子，即麻附细辛汤；表闭而里气盛者，法主辛凉，银翘散；气亢而甚者加石膏，即大青龙汤；表闭而里气和者，辛平宣散，葱豉荆防之属是也。放温激进，发热自汗。表亢而里气怯者，法主甘温，桂枝汤；表亢而里亦亢者，法主甘寒，白虎汤；表亢而里气盛者，法主甘凉，芦豉之类是也；表亢而里气和者，法主甘平，桑菊之类是也。要之，太阳伤寒首重解表，解表者，解除人体因抗邪诱起之反应，调正其本身营卫之不和。

味菊先生评曰：“表何尝有邪，又何尝有风可祛，有寒可逐，有热可清乎！”现代研究认为所谓“病位在表”，只是一种抽象理论，本质是机体对病邪诱袭所产生的一种全身性反应。祝氏释解表主用汗法之机理，“汗法可以调节亢温，可诱导血行向表，协助自然疗能，一举而数善备矣”。但他也指出：“倘汗而不解，则为汗之不得其道也”，其或为“肠有宿垢，或菌毒内踞，或身体之一部遭遇炎性之刺激，或代酣之废物引起自身之中毒”。他主张“诱因但治其反应，主因必去其病原”，若无祛除病原之特效专药，则时时扶持其抗力，维护其自然疗能，亦可令正胜而邪却。

祝氏进一步提出“治疗外感疾病，不必待病至深入而后方行之”，而应“观察邪行之趋势，以施早期疗法”。当代名医姜春华所创“截断扭转”理论，或即循此思维。截断理论的核心，是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。治急性病贵在早期截断，强调截病于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。张子和在《汗下吐三法赅尽治病诠》中说：“夫病之一物。非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。揽而留之，何也。”用汗、吐、下三法，以快速祛除病邪。如刘松峰在《松峰说疫》中说：“所以瘟疫用药，按其脉证，真知其邪在某处，单刀直入批郤导窾。”这些都在治疗上强调单刀直入祛除病原，是果断的决策。

少阳伤寒，为人体对于邪毒抵抗持续不济，未能协调也，但正气有可胜之潜力。其成因：内有障碍，脏腑功能不能自由发挥。阳明伤寒，为人体对于邪毒之反应失之过激也。其成因：“体实气盛之人，抵抗太过一也；非寒而温，未虚而补，应汗失表，宜攻失下二也。历来医家都称阳明证有入经、入腑之别，主用清下二法。祝氏则曰：‘入经入腑，乃从药效反溯而名之，皆为想象之词；以高热而用清，以排滞而用下，亦似是而非之说。阳明证为伤寒至于极期，正邪双方各为其生存而作殊死之战，抗力岂皆有余哉！清而下之，抑低其抗力，愈虚其虚矣。故阳明虽有可清可下之证，而无必清必下之理。’”

太阴、少阴伤寒，同为人体对于邪毒抵抗不足。与少阳伤寒的区别在于：“大凡具有抗力而未能发挥者，谓之少阳；无力反应则谓太阴、少阴。故少阳不足在标，太阴、少阴不足在本。”其成因：先天不足，后天失调；或困于痼疾，或伤于新病，其素秉虚弱则一也。久服寒凉，滥于攻下，发汗过多，伤于药物，致阳气日困，心用日衰二也。故其治，不足在表，温以卫之；不足在里，温以和之；形不足者，温之以气；精不足者，温之以味。仲景之理中，吴萸、四逆、真武等，莫非温阳之方。

厥阴伤寒，最后之抵抗厥者极也。病危而人体抗力不能作最后之调正，则惟死而已：如阳亢不降，热厥不回，则燔灼而死；阴极不回，寒厥不止，则消沉而亡。热厥而身热渐退，为正胜邪衰，其厥自止；寒厥而手足转温，为正胜阳复，为疾病转归之佳兆。

“外感性热病，阳气为抗邪之先锋”；“阳衰一分，病进一分；正旺一分，则邪却一分”。因此，味菊先生主张未病重阴，既病重阳，喻为“承平之时，修文为主；荒乱之世，崇武为尚”。故称善理阳气，则“五段”疗法得其要矣。“太阳伤寒，重在和阳；少阳有碍，重在通阳；阳明太过，重在抑阳；太阴、少阴不足，重在扶阳；厥阴逆转，重在潜阳。”

味菊先生“五段”之说，其立论注重体质内因，强调因人而异，抑亢扶怯，使之符合机体自然疗能，提高其自身免疫能力，其治则首重阳气抗邪作用。

味菊先生将外感致病因素分为“有机之邪”与“无机之邪”——病原微生物属“有机之邪”，环境气候的理化因素改变属“无机之邪”。“无机之邪”为致病的诱因，“有机之邪”为主因。所谓的六淫之邪，均属“无机之邪”，因此并不能入里，受寒八分，即是八分，而并不繁殖。六淫常导致环境理化因素改变而使人体的生理发生变化以至于不能进行适度的调节，从而使“有机之邪”乘而入里繁殖，危害人体。寒热症状的变化乃机体的反应，非致病之源。“寒温之辨，聚讼数百年，其主要之区别，在证候不在原因。”同一疾病，往往甲曰伤寒、乙曰温病、丙曰风温、丁曰春温。“寒温皆非致病之原”；“所谓伤寒，所谓温热，都是一种想象之邪”；“邪病之用温药而愈者，遂名之曰寒邪；邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪”；“邪机之推测，乃从药效反溯而得之”。祝氏的认识不仅符合现代医学对于疾病的客观认识，还提升了中医学的原有理论，使数千年以来隔靴搔痒式的寒温之争悬疑顿解。由于各类病原体特性不一，其侵袭部位和分泌的毒素不同，加之个体反应状态的不同，最终使显现的症状各不相同。章次公赞其曰：“既不鄙弃旧的，也不盲从新的；不做古人的应声虫，也不做新医的留声机。”

寒性药可以调整抗力太过，温性药可以补充抗力不足。近年来的中药药理研究结果亦从一个方面支持了这种科学推测。人体感染或应激时，往往调动机体的整个应激系统，如产热增加、代谢增强、心率呼吸加快、中枢兴奋等，即所谓阳气起越的表现。中医所谓的热证患者，往往符合上述的临床改变；而阳虚（或寒证）患者则均有上述指标的下降。中药中的温热药具有提升上述指标的作用，而寒凉药则多有抑制的作用。在还没有实验研究的早年，祝味菊先生能作出上述论断，可见其对中医整体治疗的深刻洞察力，绝非一般矣。

医溪絮语：名中医治学心悟

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