34.湿温治在三阳三阴，变在从阳入阴- 贵州数字出版云村寨平台

甘仁先生课徒，惯授孙思邈之《大医精诚》：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷智愚，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避艰险、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医；反此则是含灵巨贼……其有患疮痘、下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。”凡是优秀的医生治病，一定要神志专一，心平气和，不可有其他杂念，要有慈悲同情之心。

甘仁先生治湿温，邪在卫分、气分，按三阳经治法。湿温病名最早见于《难经》，它的致病因素为湿热合邪。《类证活人书》谓：“其人常伤湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。”湿热入侵的途径多自口鼻，每由膜原直走中道，如夹风寒亦可伤表，但终归于脾胃，因为湿性黏滞，热性氤氲，热寓湿中，湿困热外，两邪相合，侵扰膜原，弥温中道，故常淹缠难解。且湿热之病邪，不无偏性，虚实之体质，总有素禀，如湿重于热，而患者“中气虚”“阳气衰”每转属太阴脾；热重于湿，而患者“中气实”“阳气旺”每转属阳明胃。湿温临床表现以身热不扬，午后转甚，四肢倦怠，胸脘痞闷，口渴不欲饮，舌白苔腻，脉濡缓为主证。

惟以湿为阴邪，自长夏以来，其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退。湿宜化，温宜清，湿与温合，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，治疗每多掣肘。必须权衡湿与热的孰轻孰重，宜采用宣气化湿，清温泄热，兼佐淡渗分利等法，因势利导，缓缓图治。但无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪夹热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出。从湿温的整个病程来说，这一阶段最长，或引起战汗，证情十分复杂。如湿热两伤，脉缓身痛，渴不多饮，胸闷腹胀，呕吐溺赤，舌淡黄而腻，宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减；如湿热郁蒸，宜米仁竹叶散加减；如湿热痰浊蒸熏，清窍受蒙，神识似明若昧，宜菖蒲郁金汤加减。气分湿热不解，化燥内传，则伤营血，营分的病变在手厥阴心包络，血分的病变在足厥阴肝经。如心包受邪，肝风内动，神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，宜清宫汤合牛黄丸或至宝丹，酌加羚羊角、生地、钩藤等；如热伤阴络，大便下血，色黯黑，宜犀角地黄汤加减；如下血过多，气虚欲脱，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细微，宜先进独参汤，并配合救逆汤、桃花汤或黄土汤加减；如湿浊凝聚，甚或损人中阳，湿胜阳微，足太阴之气失运，阳气阻遏，自汗胸痞，肢清不温，脉濡细，舌苔白，宜三仁汤合半苓汤加减。

湿胜阳微，按三阴经治法。如身热泄泻，渴喜热饮，舌灰淡黄，脉象濡数，用附子理中合小柴胡等方；如湿困太阴，健运无权，水湿泛滥，为肤肿腹满，舌淡苔白，脉象迟弱，用五苓、真武等方；如湿温月余不解，身热汗多，神识昏迷，舌苔干腻，脉象沉细，急用参附回阳、龙牡潜阳之法，得以转危为安。

邪热从阳入阴，按温病热传营血治法，这就是变法。如灼热有汗不解，烦躁少寐，舌红糙无津，脉象弦数，邪热入营，伤阴劫津，化源告竭，有风动痉厥之变，用大剂生津凉营熄风之剂（鲜生地、鲜石斛、花粉、羚羊角等）；甚则唇焦齿干，神昏谵语，用犀角地黄汤及牛黄清心丸等方。

从以上这些治例中，可以看到在辨证施治上，是太阳伤寒辨六经与温病辨卫气营血及其主治方药综合运用的。这是打破成规，独出心裁，在实际应用中取得了疗效的基础上有了发展。

盖湿温之治，不宜速求汗解，应力求轻清取巧。病之初起病势轻者，每易可效；病势重者，当以经方为本，合时方以化裁。遵仲景治风湿之方，取其微微汗出，断续下行，则汗利两解，湿温之邪，自分去路。到了一定阶段，就要注意清里，尤其是解毒祛热，在所必用。若延久误治，变证百出，则又当随其变证而治之，不能用初起之法。至于每药分量，体有强弱，病有轻重，宜以变通活套，不可刻舟求剑，以致偾事。

医溪絮语：名中医治学心悟

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