32.心梗之根，多在阴阳两虚，痰瘀互阻- 贵州数字出版云村寨平台

斯病不仅属于“真心痛”的范畴，也应属“胸痹”的范畴。大致可作如下划分：左胸疼痛剧烈，或者手足青至节，并在24小时之内死亡的，为真心痛；痛虽剧烈，但不迅速死亡的，为胸痹。《金匮要略》曰“阳微阴弦”，指阳虚，阴寒痰饮之邪乘于阳位，发为胸痹。

就本虚标实而言，确为心肌梗塞的特点所在。然就病机而言，本虚者非徒阳虚，尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚，甚或阳微阴竭，心阳外越者；标实者，不仅痰饮为患，尚有气滞、血瘀致害，又有兼寒兼热不同；同时标、本之间恒多相互影响，未可执一而言。

尽管心肌梗塞的病机复杂多变，但在辨证上，伯臾先生认为只要抓住“阴”（阴虚）“阳”（阳虚）“痰”（分寒、热）“瘀”（因气或因邪）四字及“心脏虚弱”“胸阳失展”“心瘀痹阻”等基本病机，结合病情进行分析即可。

根据本病发生、发展的规律，伯臾先生提出三大原则：一是因本病特点为本虚标实，治疗必须处理好“补”和“通”的关系，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则：二是防脱防厥，经细致地观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及温度、舌苔、脉象等方面的细微变化，随时警惕厥脱的发生，同时也要防脱防厥，用药宜于厥脱之先；三是关于通便问题，心肌梗塞患者常见便秘，因大便不畅而引起心跳突然停止致死亡者并不少见，故及时而正确地通便，为治疗心肌梗塞的重要方法，立法用药时，应分清阳结、阴结，采取“先通便去实，然后扶正补虚”或“补虚为主，辅以通便”等法，以助正气的恢复。

斯病之机，多求阳微阴弦，如《金匮要略》就把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之病，并记载了栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸诸方，这些方基本上均是遵循通胸阳，泄浊阴的法则组方。

再有责其瘀血阻络，强调用活血化痰为主治疗心痛。明代秦昌明《症因脉治·胸痛论》谓：“内伤胸痛之治，血积上焦者，红花当归汤加桃仁、牡丹皮。”至清代，陈修园之丹参饮、王清任之血府逐瘀汤皆为治疗胸痹心痛有效之方。还有痰湿痹阻，《症因脉治·胸痛论》谓：“内伤胸痛之治，痰气不清，栝楼仁汤，加青黛、海石。”近代亦多有主痰者，冉雪峰论治本病，每重痰热内阻，主张先通后补，用小陷胸汤加味。尚有气机郁滞，何梦瑶《医碥》认为，心痛气滞病者多，“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞”。及寒邪犯心，林佩琴《类证治裁·心痛论治》云：“由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄、桂、附、干姜之属，温散其寒，亦死中求活也”；“凡暴痛非热，久痛非寒，宜审”。

一般认为，本病确为本虚标实之病，亦有认为属标实本虚者。其标为寒凝气滞，痰瘀痹阻；其本为心气亏虚，阴阳不足。从虚、实两方面论述，即不通则痛和不荣则痛。“不通则痛”，是指某种或某些致病因素侵袭人体，使其经络、脏腑气机痹阻，血脉瘀滞不通而引起的疼痛。即其痛的发作不一定是有形之邪的阻滞，也可以仅因气机郁滞而痛。《素问·举痛论》谓：“寒气客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”李杲在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》明确提出“通则不痛，痛则不通”。元朝罗天益《卫生宝鉴》说：“清阳之气愈亏损，不能上荣……所以头苦痛……升阳而补气，头痛自愈。”此言头痛，心痛亦然。

医溪絮语：名中医治学心悟

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