26.抓主证，用经方；重六病，尚简精- 贵州数字出版云村寨平台

先生说：《伤寒论》如文，“因字而生句，积句而成章，积章而成篇”（梁·刘勰语）。《伤寒论》398条是一个有机的整体，在条文之间，或隐或现，或前或后，彼此间都有联系。作者在写法上，充分发挥了虚实反正，含蓄吐纳，对比互明，言简义丰的文法与布局，从而把辨证论治方法表达无遗。

研究《伤寒论》，首先要领会条文的组织排列意义，要在每一内容中看出作者的布局和写作目的，要与作者的思想共鸣，能学到条文以外的东西，才能体会出书中的精神实质。例如《辨太阳病脉证并治·上篇》30条：从第1条到第11条的内容是全书的纲领，具有指导全书、统领辨证的意义；从第12条到第28条，以穿插交叙的方法阐述了桂枝汤方的临床适应证、禁忌证以及加减变化诸证，并引出麻黄桂枝合方的3个小汗法，作为其后论述麻黄汤证之先序；第29条与第30条，以误治救逆的形式具体地为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”作了示范。可见《伤寒论》之398条有经有纬，发生着纵横的联系，以尽其辨证论治之能事。

临床上，主证是决定全局而占主导地位的证候，直接反映了疾病的基本性质及规律，所以是最可靠的临床依据。抓住主证，不但是辨证的关键，而且也是取得疗效的关键，具有带动全局的作用。刘渡舟先生曾治一崔姓产妇，因其产后腹泻，被误认为是脾虚，多次服用补益剂无效；又因其舌绛，苔薄黄，脉沉滑，下利而口渴，按厥阴热利证，投白头翁汤亦无效。后详审其证，知有小便不利，下肢浮肿，寐差，咳嗽等水气表现，因而抓住小便不利及“渴呕心烦咳不眠”的主证，参以舌绛脉沉，知此属少阴阴虚，水热互结，用了猪苓汤，服后小便得利，腹泻诸证悉除。

临床抓住主证的必要依据，是治病求本。《皇汉医学》说“临证察机，使药要和”，“察机”实际上就是求本，“察机药和”就是治病求本。病机，病是疾病，机就是导致事物发生的关键要素。

《素问》谓：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎”；“盛者泻之，虚者补之”；“审察病机，勿失气宜，此之谓也”。

审察病机关键的是“勿失气宜”；“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”。就“有者”“无者”而说，历代注家大致有四种解释：一是症状的有无；二是气候有无寒热温凉燥的变化；三是“有者”为实，“无者”为虚；四是“有”指经文中已经有明确论述的，“无”指经文中未述及的。结合临床实践，第一种解释最为合理。

人体疾病的发生，就是正气不能战胜邪气的结果，凡邪气强盛的属于实证，正气虚弱的属于虚证。但不能把“邪气盛”和“精气夺”割裂开来理解，因为临床上虚、实常常同时存在。从发病学角度而言，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，邪之所以能入侵人体，则是因为有正、虚之隙可乘。而在疾病的恢复阶段，可能邪气表现得已不明显，滞气、瘀血、痰饮、积食等病理性产物亦不可忽视。因此，《黄帝内经》所说的虚实，是建立在对正邪力量对比的综合判断之上的，是对病象的主要方面的一种概括，临床上并没有单纯的实证与单纯的虚证，虚与实也是相对的，并不是固定不变的。

“审察病机，无失气宜。”“气宜”，指六气的循序主时。“无失气宜”，即要求我们审察、分析病机要从六气主时出发，而治疗时亦不要违背六气主时的规律，这是中医诊治因时观点的反映，也是重视“人与天地相参”整体观念的体现。这里的六气主时，从某种角度而言也可理解为季节变化，而《黄帝内经》认为季节气候变化对人体疾病的影响甚大。季节气候变化是自然界阴阳消长的结果，而阴阳消长直接影响着疾病的发生发展，正如《素问·阴阳应象大论》所云：阳盛病“能冬不能夏”，阴盛病“能夏不能冬”。各季节、各主气之时有自己的主气，若淫盛太过，则可见季节多发病，或伏而至下一季节发病；若主气不及，则可见他气或乘或侮而发病。人体五脏与各季节存在着通应关系，故季节的变化也对各脏腑病变产生着重大影响，如《灵枢·顺气一日分为四时》说：“以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。”

辨证当求主证。《伤寒论》里的每个条文，所描述的这些证，很多就是主证。如第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”又如第301条：“少阴病，始得之，反恶热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”就是说，《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证。仲景制方，不拘病名为何，但求脉证切当，病机合宜，有其证则用其方，故不论外感、内伤，因证而施，治则必效。

经方治病有两大优势：一是组方精简，配伍严密，药少量轻而功捷；二是方证结合紧密，观脉证而定病情，随证施治，勿拘一格。当今方剂数目已超过10万余首，面对如此之多的治病方剂，怎样合理学习与应用，怎样才能得心应手地选方用药，怎样才能用较少的时间而切中病变以选用最佳用方，只有从经方角度深入研究、探索与提炼，才能认识到治病立方、制方的基础，亦才可举一反三、触类旁通。

医溪絮语：名中医治学心悟

目录