20.学如积薪，后来居上- 贵州数字出版云村寨平台

金寿山先生说：中医学是一门不断发展着的学问，我们当代人要比古人高明，决不能妄自菲薄。每个老中医都有一技之长、独特经验，不能以为这算不了什么，小看这些经验，应把自己的直接经验毫无保留地传给下一代，“集涓滴之细流，可以汇成江河”。对古人的经验要取其精华、弃其糟粕，要有真正的心得体会。古人的书切忌死读，要引导学生懂得把书本知识拿到实践中去检验，看看是否真有道理，以真正做到“古为今用”。

《史记·汲黯传》上说“陛下用群臣，如积薪耳，后来者居上”。说的是汉武帝时，朝中有三位有名的臣子，就是汲黯、公孙弘和张汤。三人虽然同时在汉武帝手下为臣，但情况却不一样。汲黯进京供职时，资历、官职已经很高了，公孙弘和张汤两人只不过是小官。可是由于他们为人处世恰到好处，加上政绩显著，公孙弘和张汤都一步一步地被提拔起来，直到公孙弘拜为相国，张汤也升到了御史大夫，两人官职都排在汲黯之上。汲黯这个人原本业绩就不及公孙弘、张汤，可他又偏偏心胸狭窄，眼看那两位过去远在自己之下的小官都已官居高位，心里很不服气，总想要找个机会跟皇帝评评这个理。有一天散朝后，文武大臣们陆续退去，汉武帝出宫正朝着御花园走去。汲黯赶紧趋步，对汉武帝说：“陛下，有句话想说给您听，不知是否感兴趣？”汉武帝回过身停下，说：“不妨说来听听。”汲黯说：“皇上您见过农人堆积柴草吗？他们总是把先搬来的柴草铺在底层，后搬来的反而放在上面，您不觉得那先搬来的柴草太委屈了吗？”汉武帝有些不解，看着汲黯说：“你说这些，是什么意思呢？”汲黯说：“你看，公孙弘、张汤那些小官，论资历论基础都在我之后，可现在他们却一个个后来居上，职位都比我高多了。皇上您提拔官吏不是正和那堆放柴草的农人一样吗？”这就是后来者居上的典由。

金寿山先生认为，中医只会辨证、不会辨病实在是一种误解。中医是讲辨病的，有许多疾病中医与西医的认识基本一致，病名也相同，如感冒、中暑、痢疾、疟疾等；有的病名不同而内容是一致的，如西医的神经官能症中医称“百合病”“脏躁”，西医的白塞氏综合征，仲景早已称之“狐惑病”；有些病名为中医所特有，如痰饮、伤寒、温病、血痹、虚劳等，都有其病因、发病机理、发展规律、治疗原则。“病脉证并治”就是说明要在识病的基础上来辨证施治。以为中医只讲辨证施治，只要辨气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀等证就可异病同治，是把中医看得太简单了。

辨证只能解释疾病过程中出现某些证候的病理，而不能认识到某一个病的全部病理。“有是证用是药”是指在见症确切的情况下应放胆使用而说，并不是说治病可以毫无原则地“随证变法”。在临床上，暂时不能判明属于何病，只能辨证施治，这是特殊情况，不能认为异病同治，更不能因此认为可以不要辨病。但强调辨病，并不是说不要辨证，不能认为辨病既确，治法就可千篇一律。如果不通过辨证，辨病是无从入手的。只是辨证要有全局观点，不能仅着眼于当前的见症，而宜通常达变。如宋代张伯端说：“安炉立鼎法乾坤，锻炼精华制魄魂。聚散氤氲为变化，敢将玄妙等闲论。”别拘泥，方为上。

我们知道，现代医学和中医认识疾病有各自不同的理论体系。中医的一个“证”往往包括西医的多个病，而西医的一个病也常散见于中医的多个“证”内。究其原因，通过比较分析的方法就可以找到它们的共性和个性，如此才能看清中医学、西医学各自的优势与特点。中医重视宏观，西医重视微观；中医重整体，西医重局部；中医重辨证，西医重辨病。中医是在古代朴素自然科学观念下形成的，是特定的历史阶段和认识层次下的自然科学，是处于宏观整体下的研究成果。研究方法为粗略的解剖，亲身的感受，眼观、寻摸、耳闻；研究思路的取类比象；研究内容以外在表现为主，内在为辅，以外推内。这些都是客观有效的，但不能与现代科技仪器的客观检测准确性、精密性和直观性相比，这就形成了中医学与西医学的不相适应性。而西医学则是近代历史上又一层次的自然科学，它是现代科学与技术在多学科、多领域不断发展而取得的成果。研究方法注重微观、准确、具体、客观；研究手段以仪器、设备为主；研究思路是从分子、细胞、致病原等基础上阐明机制；研究路线是由外到内，层层深入分析。这些都无疑是现代医学的长处。而中医辨证论治的体系，千变万化，是一门非常灵活、复杂的学问。要掌握数百上千种临床资料的辨证意义，要从复杂的排列组合中抓住疾病的本质，确实很不容易。辨证的基本原则规律是什么？恐非每个中医医生能轻而易举地作出回答，甚至会感到玄妙迷惑而难言。尽管每个医生辨证时的思维过程与方法不尽相同，但仍可总结出基本的规律，这就是中医辨证论治的相对性。

临床上有些病证，辨证论治时无效，而一些偏方、单方、验方却有奇效。另外则如不孕症，临床上无症状，脉舌变化也不大，造成临床上无证可辨的现象。由于中医学本身具有一定的模糊性，加上医生受学识和经验多少不同的影响，即使一些名老中医会诊同一病人，往往也有各种不同的，甚至是相反的结论。这是由于中医基础科学的特殊性和中医临床实践的经验性所造成的，它体现了中医同病异治、异病同治的特点。

辨证的所谓“辨”，其最基本的程序，应该是对各种临床资料的定性、定量分析，并对有关辨证项目进行综合定量判断，然后将确定的辨证基本内容有机地概括为完整的证名，并作出病机分析。就此一点，赵锡武先生说过，有病始有证，辨证方能识病，识病后方可施治，辨证与辨病是二者不可分割之统一体。对于“随证治之”一语，要有深刻的认识，“辨证”二字最为重要。

医溪絮语：名中医治学心悟

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