17.慢性肾炎有内、外两因- 贵州数字出版云村寨平台

张镜人先生在深入研究慢性肾炎过程中提出：“慢性肾炎的内因为脾肾虚损，外因为湿热扰攘，徒益脾肾，则湿热之扰不已，专清湿热，则脾肾之虚难复，必须虚实并顾，标本同治。”此确属真知灼见，在中医治疗慢性肾炎的领域中，创立了新的思路。

在慢性肾炎的肾功能衰竭期，症见面色晦滞，泛恶呕吐，舌质淡胖，常被视作脾肾阳虚，浊阴上逆。先生独持异议，认为主要是湿浊困聚，耗伤气阴及营血，阴损虽可及阳，但阳虚仅处于从属地位。治疗不应本末倒置，宜清湿热以泄邪浊，益气阴而养营血。这些观点，已被大量临床实践所证实。

在祖国医学继承和发扬的问题上，张镜人先生总的思路是“继承与创新互济”，常道：“不继承就没有基础，不创新就缺乏活力，既要重视中医经典著作与各家学说的论述，又不能忽视运用现代科学方法对祖国医学继承和发扬、补充与创新的重要性。”唐代杜甫说“不薄今人爱古人，清词丽句必为邻”。张镜人先生就有这种精神。他利用胃镜观察胃黏膜色泽、形态的病理变化，实验室检查，尿常规所见的红、白细胞与蛋白、管型，以及肾功能的测定，扩大了“望诊”的范围，丰富了慢性肾炎的辨证内容，提供了有益的治疗的启示。

慢性肾炎在临床上可分列3个基本证候，以纲举目张。证见脾失健运，肾气不固，湿邪夹热，面无华色，目睑及下肢浮肿时减时甚，腰酸疲乏，胃纳呆钝，小便少利，色深，脉濡细带数，舌苔薄腻或薄黄腻，质偏红。实验检查，尿有蛋白，24小时尿蛋白定量＜3.0克，可见少量红细胞及管型。治宜健脾益肾，化湿清热。方药以防己黄芪汤合参苓白术散加减。

生黄芪12～15克，木防己9克，白术9克，茯苓皮15克，炒山药9克，枸杞子9克，制狗脊15克，炒川续断15克，厚杜仲9克，香扁豆9克，泽泻15克，米仁根30克，石苇15克，大蓟根30克。

急性肾炎，属“风水”；慢性肾炎，则属“肾劳”。外邪的反复感染，与肾劳的发病，常是积渐的结果。推究其病因病机不外乎两端，一是外邪侵袭，二是脏腑虚损。脾肾之气既虚，湿热之邪不去，于是水肿持续存在，并且每每兼见面白，食欲减退，腰酸乏力，溺少色深等脾运失健，肾气不固，湿热相搏的证候。这与《诸病源候论》“水病无不由于脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令全身肿满”的论述相符。临床治疗宜宗《金匮要略》防己黄芪汤，配合《和剂局方》参苓白术散加减，酌入化湿清热之品。

临床上慢性肾炎，日久病深，无形之邪热和有形之水湿结合，遏阻三焦，中侵伤脾，下注伤肾，湿愈困则脾愈弱，热愈甚则阴愈耗，脾肾气阴俱虚，导致“升降”“开阖”乖常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，于是大量尿蛋白丢失，血浆白蛋白降低。湿浊滞留，引起血胆固醇高；里热灼阴，络脉受损，虚阳上扰，引起高血压及血尿；肾府失养，故腰部酸楚。临床治疗，宜宗《脾胃论》黄芪人参汤合《小儿药证直诀》六味地黄丸加减。《证治汇补》引丹溪云：“大法，宜补中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”坚持调治，庶几缓缓图功。

慢性肾炎发展至后期，脾之转输与肾之固摄功能，日益衰退。水湿邪浊蕴聚，饮食精微无以升运吸收，下趋外泄。临床治疗，宜宗《病机气宜保命集》黑地黄丸合《景岳全书》五阴煎加减。《证治汇补》引云：“脾病则津液不化，不特肾精损削，且湿热下注，足跗浮肿者有之，必土强而后肾水收摄，以归隧道。”《临证指南医案》邹按：“如厥阴风木上触，兼内风而为头痛者，用首乌、柏仁、甘菊、生芍、杞子辈，熄肝风，滋肾液为主。”临床若能体会斯旨，疗效提高，则指日可期矣。

医溪絮语：名中医治学心悟

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